1. 引言
中医学认为皮肤科疾病的病机变化多端，其中血热是皮肤病的病因病机中重要的一个关键部分。血热的形成与多种因素相关，可因七情内伤，或者是脾胃功能失调，导致气机不畅，郁久化热，也可由外邪客于皮肤从而致病。李元文教授 [1] 指出，大凡致病邪气均有酿毒、化毒、聚毒、产毒的特性，但由于现代环境的恶化和人体正气的不足，毒邪在皮肤病的发生中成为致病的一个主要的诱因，皮肤病从毒论治也成为当前临床上的一个重要治疗原则。
凉血地黄汤 [2] 出自《脾胃论》一书，为临床常用凉血之方。方中的犀牛角(水牛角代)具有咸寒的特性，可清热凉血，又能清心火、解热毒，为君药；生地黄可凉血滋阴，还可助犀角共奏清热、凉血之功，为臣药；赤芍、丹皮共为佐使药，清热凉血，活血散瘀，可以增强凉血的功效，又可散瘀，防止瘀斑新生。该方凉血与活血化瘀并用，清热宁血而无耗血动血之虑，凉血止血无留瘀之弊，是一个绝妙的凉血方剂 [3] 。
2. 现代药理研究
犀角 [4] (水牛角代)的主要功效包括解热、清热解毒和凉血定惊，现代药理研究主要集中于水牛角解热、镇静和促凝等药理作用上。近几年，水牛角的生物效应研究主要集中在以解热效应的评估上。-SH被认为是一种活泼基团，水平及正常机体血浆中-SH与-S-S-的比例与许多疾病有关。尤其当机体处于发热、炎症等状态下，-SH/-S-S-水平会发生不同程度的变化。有研究表明，GSH等含-SH化合物可降低LPS诱导的发热大鼠体温，并降低脑内视前区PGE2、cGMP等的释放，从而有效的缓解炎性发热。
生地黄 [5] 不仅具有抗炎、止血、降压等作用，对皮脂腺也有一定的免疫抑制作用，可在一定程度上提升机体免疫力，还可防止皮脂腺、汗腺萎缩，使皮肤处于润泽状态，从而消除瘙痒等自觉症状。
牡丹皮 [6] [7] 其化学成分主要包括苯乙酮类、萜类及其苷类和机酸类等类成分，具有抗炎解热、调节免疫功能和保护心血管等药理作用。
赤芍 [8] 其症靶为斑疹、衄血等，化学成分包括萜类及其苷、黄酮类、糖类、酚酸类、甾体类、鞣质类、挥发油等，具有减缓衰老、抗炎、抗过敏、抗辐射、抗抑郁 [9] 等作用。
地黄有延缓、减轻皮肤老化的作用，配伍牡丹皮、赤芍，可起到抗凝及降低毛细血管通透性的功效。在临床上，可针对不同的症候，以加减化裁使用。总览全方既能缓和机体对病原体的反应，又能增强机体免疫力。
笔者查阅了有关文献，对凉血地黄汤在皮肤科的应用范围及临床疗效进行整理讨论，希望对发掘临证新思路有所帮助。
一、银屑病
银屑病是一种可由遗传与环境共同作用诱发的，免疫介导的慢性炎症性疾病。它的典型症状为局限或广泛分布的鳞屑性红斑或斑块，常累及皮肤，甚至对关节造成一定损害 [10] 。由于其发病部位的广泛性和红斑、鳞屑、皮肤瘙痒等常见症状，对患者身心健康造成了不可忽视的影响 [11] 。其病因尚未明确，但有研究表明银屑病的发生与遗传、环境等因素密切相关 [12] 。在临床中用中医药治疗银屑病有一定优势。本病的病机核心，在于血热，在此基础上，若被邪气、情志、饮食等因素激发，可导致血热蕴积于肌肤，从而发病。陆子贤在《六因调辨》中说：“斑为阳明热毒、疹为太阴风热。”阳明热盛迫血外溢而成斑，邪重在血分；太阴气分邪热波及营分而发于血络而成疹，邪生于气分。因此，在治疗上应重视从“血分”角度论治，灵活应用清热、凉血等法。
刘西凉 [3] 应用凉血地黄汤加减配合针灸治疗60例寻常型银屑病患者，总有效率98.3%。有一典型病例：患者，女性，32岁，诊断为血热型银屑病，方药组成如下：土茯苓30 g，生地黄25 g，生石膏20 g，黄芩、白蒺藜各15 g，水牛角屑、白鲜皮、赤芍、白花蛇舌草、山豆根、牡丹皮、连翘、生山楂各10 g，生甘草6 g。外涂10%硼酸软膏，并施以针灸。三诊后全身皮疹大部分消退，四诊痊愈。
井辉明 [13] 用穴位埋线配合凉血地黄汤治疗进行期寻常型银屑病56例，选取羊肠线进行穴位埋线，有助于增强免疫功能。在进行埋线操作之前的局部麻醉以及操作完成后的微量渗血渗液，都会提高对穴位的刺激度，从而进一步激发经气，帮助羊肠线发挥长期效应 [14] 。56例患者临床治愈25例(44.6%)，显效17例(33.4%)，有效11例(19.6%)，无效3例(5.4%)，总有效率94.6%。
邓建平 [15] 应用凉血地黄汤加减治疗56例银屑病，总有效率为94.64%。进一步证实了凉血地黄汤对银屑病治疗效果较好，可以在临床治疗中推广使用。
二、过敏性紫癜
过敏性紫癜是一种微血管变态反应性出血性疾病，皮肤瘀斑是其主要表现，可累及关节和肾脏等多个部位 [16] 。属祖国医学“血证”“肌衄”等病证范畴 [17] 。心为火脏，主血脉。肺者，五脏六腑之盖也。故火热之邪最易犯心肺二脏，心肺蕴热，脉络被热邪损伤之后，血不循经，外溢皮肤而发为本病。从此为出发点，制定了以清心肺之热，凉血活血、止血消斑为主的治则，吴萸 [18] 在临床多用清热凉血法治疗过敏性紫癜，多有良效。
魏录芳 [19] 曾有一患者，男，12岁，除一定西医治疗外，中医予自拟凉血地黄汤加减：水牛角、丹参、生地黄、赤芍、牡丹皮、石韦、紫草、墨旱莲、甘草各6 g，连翘、白茅根、金银花、牛漆各9 g。守上方加减共服20剂，病告痊愈，随访1年，未见复发。
杨莉 [20] 在治疗激素依赖过敏性紫癜过程中有一病例：患者，女，半年前无明显诱因出现双下肢紫癜，伴关节疼痛，给予强的松口服，减量即反复发作。查体：双下肢散在紫红色紫癜，伴瘙痒，舌红苔黄，脉滑数。予以凉血地黄汤加味治疗，同时配合血栓通注射液、丹参注射液静脉滴注,中医辨证治疗3周，病情控制，随访1年，病情稳定无复发。说明中医治疗过敏性紫癜确有疗效。
郭仪仙 [21] 凉血地黄汤加减治疗过敏性紫癜46例，痊愈37例，有效7例，无效1例，效果显著。
三、湿疹
湿疹是一种常见的，具有明显渗出倾向、伴有明显瘙痒的炎症性皮肤病 [22] ，不论性别、任何年龄、任何部位均可发生以红斑、丘疹、水疱等为主要表现的多形性皮损，同时伴有剧烈瘙痒 [23] 。又因其易反复发作，对患者的生活质量造成了严重影响 [24] 。该病在中医属于“浸淫疮”、“肾囊风”、“鹅掌风”等范畴，隋·巢元方所著《诸病源候论》载有“浸淫疮，是心家有风热，发于肌肤。”书中叙述了湿疹是由于心火炽盛，腠理稀疏，外邪侵袭所致。心主火、亦主血脉，情绪波动等易致火毒内生，再与风湿邪气相搏结于肌肤，即生湿疹。
因此马绍尧 [25] 教授在临床中经常使用健脾制湿治其本，祛风清热凉血治其标的方法，二者兼顾，疗效十分显著。
赖登红 [26] 观察凉血地黄汤加减联合蓝科肤宁治疗顽固性湿疹患者41例，药用：水牛角、黄柏、生地黄各20 g，牡丹皮、土茯苓、玄参、赤芍、知母、黄芩、麦冬、黄连各15 g。每日1剂，水煎，早晚分服。并外用皮肤止痒脱敏膜(蓝科肤宁)原液湿敷。总有效率95.1%；对照组相应为62.5%。两组比较P < 0.05，治疗组疗效明显优于对照组。
面部斑丘疹也属于“湿疹”的范畴。唐容川认为“凉心即是凉血。”根据“心主血脉，其华在面”的中医理论，在临床上选用凉血地黄汤加味治疗，取其凉血、凉心的功效，取得很好的治疗效果。姜小红 [27] 观察凉血地黄汤加味治疗面部斑丘疹36例，药物组成：生地15 g，玄参12 g，当归、栀子各10 g，黄连6 g，黄芩10 g，蝉衣6 g，丹皮10 g，淡竹叶15 g，甘草6 g。有效率为100%。在临床上治疗顽固性头面部及全身皮肤病时，喜好用黄连加味，对于患病时间长、迁延不愈患者效果显著。
四、痒疹
痒疹主要表现为皮肤出疹成团、瘙痒明显。受肺主皮毛理论的启发，大部分医家治疗痒疹类疾病多从祛风止痒的角度出发，但也有观点认为疹与斑的出现是热毒引起的。《儒门事亲》卷七首次提及心对人主观感觉的调控，瘙痒亦是主观感觉。心的功能正常，则神明有所主，瘙痒较微 [28] 。心主火，当火热之邪内生，皮肤干燥，肌肤失于濡润则作痒。又因心主血脉，凉心即为凉血，遂施以清热凉血之法。
陈四清 [29] 在叶桂“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”理论影响下，运用清热凉血法治疗皮肤瘙痒类疾病，临床疗效十分显著。
梁迎群 [30] 运用凉血地黄汤加减治疗痒疹30例，药物组成：生地、天花粉、当归、赤芍、荆芥、地榆、升麻、枳壳、黄连、黄芩、生甘草。总有效率为96.7%。
五、激素依赖性皮炎
激素依赖性皮炎是一种常见的皮肤病变，好发于面部或患有皮炎的部位，可表现为皮肤干燥、脱屑、甚至萎缩，并伴有潮红、灼烧感等症状，严重影响患者的身心健康 [31] [32] 。在传统中医医籍中尚未发现有关激素依赖性皮炎的明确记载，根据“三因学说”，可把激素性依赖型皮炎归属于“不内外因，中药毒”的范畴 [33] 。中医认为激素类药物性风燥，易助阳生热，有生热耗津之弊。
张理梅 [34] 根据中医辨证论治理论，分析其病因病机与风邪密切相关。如果长时间使用激素类的药膏和化妆品，药毒长时间滞留于面部，风毒二邪合而为患，郁久化热，浸淫于血脉，故出现红斑、丘疹、潮热、瘙痒等症状。治宜疏风清热，凉血解毒。
吴妍静 [35] 用凉血地黄汤加减治疗风热血热型激素依赖性皮炎40例，结果表明治疗组疗效明显优于对照组，凉血地黄汤加减治疗风热血热型激素依赖性皮炎具有明显优势。
徐玉元等 [36] 在一定西医治疗基础上，促进皮肤的正常功能得以修复，再配合中药凉血地黄汤加减，凉血解毒、祛风止痒。中西医结合治疗，1月为1疗程，共坚持治疗1年。结果：治愈49例，显效11例，有效3例，无效1例，总有效率为98.4%，结论：中西医结合治疗激素依赖性皮炎疗效好，值得临床选用。
本文查阅凉血地黄汤加减治疗皮肤科疾病的相关文献，肯定了凉血地黄汤加减治疗血热型皮肤疾病的临床效果，证实凉血地黄汤对皮肤病患者的炎症反应有明显的抑制作用，有利于调节患者免疫功能，进而延缓疾病进展，极大地提高了患者生存质量。进一步证实该方作用，为中医中药治疗皮肤疾病提供了新的思路。
NOTES
*通讯作者。