髋关节镜治疗SIFFH继发FAI 1例

One Case of FAI Secondary to SIFFH Treated by Hip Arthroscopy

摘要: 本文报告1例被外院误诊为“股骨头坏死”的股骨头软骨下骨折。患者为21岁女性运动员，表现为左髋部疼痛伴活动受限，影像学提示左侧股骨头软骨下骨折并继发髋关节撞击综合征。入院后予以髋关节镜下手术治疗，恢复良好。对于伴有股骨头处影像学改变的髋痛，应结合病史和体征进行充分鉴别。

Abstract: One case of subchondral fracture of the femoral head misdiagnosed as osteonecrosis of the femoral head at other hospitals was reported in this paper. The patient is a 21-year-old female athlete with pain and limited activity in left hip, where subchondral fracture of the femoral head and femoroacetabular impingement syndrome were prompted by imaging examination. After being hospitalized in our hospital, the patient underwent surgical treatment under hip arthroscopy and recovered well. The diagnosis of hip pain accompanied with imaging changes at the femoral head should be carefully differentiated based on medical history and physical sign.

1. 临床资料

患者女性，21岁，BMI 18.3 kg/m²，长期练习蛙泳，左髋部疼痛伴活动受限1年，口服Nsaids类药物不缓解，日常下蹲受限，行走时需拄单拐，于当地医院诊断为“左侧股骨头坏死”，建议行“左股骨头髓心减压”，患者为求进一步诊治，前来我院就诊，门诊以“左髋关节疼痛待查”收入院。入院查体：拄单拐步入病房，跛行步态，脊柱无明显畸形，活动自如，各棘突无压痛。左髋关节无明显肿胀，皮色皮温正常，感觉功能无异常，左腹股沟处压痛(+)，大转子叩击痛(+)，4字试验(+)，Trendelenburg征(−)，左髋关节屈伸、旋转均受限，前屈110˚，后伸10˚，内收30˚，外展60˚，足背动脉搏动好，肌力、肌张力正常，肌肉可带动关节活动，Harris评分 [1] 50.5。骨盆及左髋关节X线片(图1)提示：左侧股骨头毛糙，表面硬化，部分塌陷。左髋关节CT (图2)提示：左侧股骨头部分塌陷，边缘硬化。左髋关节MRI (图3)提示：左侧股骨头压脂像见斑片状高信号影，骨髓水肿，关节面局部凹陷，边缘模糊，周围积液，前上盂唇信号欠均匀。α角 [2] (图4) 60.60˚。实验室检验未见异常，余无特殊。初步诊断：左侧股骨头软骨下骨折、左髋关节创伤性关节炎、左髋关节撞击、左髋关节盂唇撕裂。

Figure 1. Pelvic and left hip X-ray films

图1. 骨盆及左髋关节X线片

Figure 2. CT of the left hip joint

图2. 左髋关节CT

Figure 3. MRI of the left hip joint

图3. 左髋关节MRI

Figure 4. Preoperative α angle 60.60˚

图4. 术前α角60.60˚

2. 治疗及治疗结果

2.1. 治疗

排除手术禁忌后，行关节镜下左髋关节探查术。麻醉成功后，病人取平卧位，常规消毒术区皮肤，铺无菌巾单。头侧倾斜10˚，持续牵引，建立前外侧入路，根据解剖定位关节囊穿刺点，植入穿刺针，获得实破感后，植入导丝，空心导棒扩张关节囊，置入关节镜见：左髋关节囊内暗红色积血，关节滑膜充血、增生，前上盂唇撕裂、充血，髋臼前部软骨软化伴溃疡损伤。股骨头前上部关节面扁平，部分软骨损伤，并可见部分软骨下硬化骨(图5)。建立中间前方入路，沿盂唇方向自12点~2点30横行切开关节囊，建立远端外侧入路，予以2枚3.0 mm Arthrex盂唇锚钉缝合固定损伤的盂唇，探查稳定(图6)。放松牵引，屈曲髋关节，清理周围间室，磨头去除前方及上方头颈交界骨赘，并成形头颈交界呈弧形。2-0肌腱线缝合关闭关节囊，缝合牢固。缝合切口，无菌敷料覆盖。

2.2. 治疗结果

术后第二天即开始功能锻炼，以锻炼下肢肌力和髋关节活动度为主，并口服Nsaids类药物预防异位骨化。术后3个月随访，患者脱拐，正常步态，疼痛消失，Harris评分92.5。复查MRI提示：符合盂唇修复术后表现，骨髓水肿范围较前缩小(图7)。α角47.05˚ (图8)。

3. 讨论

股骨头软骨下骨折(Subchondral Insufficiency Fracture of the Femoral Head, SIFFH)是造成股骨头塌陷的原因之一，常继发髋关节的退行性变，好发于老年女性，发病原因尚不明确。Bangil等 [3] 在1996年首次报道该疾病。因在症状、体征和影像学特征上与股骨头坏死(Osteonecrosis of the Femeral Head, ONFH)

Figure 5. Anterior upper pelvis labial tear and cartilage damage of the acetabulum and femoral head

图5. 前上盂唇撕裂，髋臼、股骨头软骨损伤

Figure 6. Suture hip lip

图6. 缝合盂唇

Figure 7. MRI 3 months after surgery improved significantly compared with preoperative surgery

图7. 术后3个月MRI，较术前改善明显

Figure 8. Review 3 months after surgery, α angle 47.05˚

图8. 术后3个月复查，α角47.05˚

有许多相似之处，在临床中常被误诊成ONFH [4] 。Chen等人 [5] 研究表明，SIFFH可发生于任何年龄，部分患者可经过非外科治疗而愈合，一部分患者需行如髋关节镜、髋关节周围截骨术、全髋关节置换术(Total Hip Arthroplasty, THA)等治疗。对于中青年患者，保髋治疗至关重要。

3.1. SIFFH和FAI发生机制

对于老年女性患者，Davies等 [6] 认为是由于绝经后骨质疏松，造成骨量丢失，股骨头下骨小梁微骨折，支撑力下降，最终造成SIFFH。对于中青年患者的SIFFH，Song等 [7] 认为是一种特殊类型的疲劳骨折。Urakawa等 [8] 曾报道1例青年羽毛球运动员在无外伤史的情况下，因长期训练而造成的SIFFH的病例，并认为体育运动是中青年患者SIFFH的主要诱因。本患长期练习蛙泳，在日常练习中，髋关节需要在水中高阻力的状态下进行大量的前屈、外展动作，股骨头前外侧长期与髋臼撞击，最终造成SIFFH，其病变发生在股骨头前中上部，在生物力学上正是髋关节过度弯曲时处于峰值应力的位置 [9] 。SIFFH并发症包括骨折畸形愈合、骨坏死、股骨头塌陷、髋关节撞击等 [10] 。从术中可以观察到，由于发生SIFFH而继发了创伤性关节炎，进一步导致了头颈交界处的骨赘增生，从而继发了髋关节撞击(Femoroacetabular Impingement, FAI) [11] 。在X线平片和CT上可以观察到，头颈交界处有明显的骨赘增生(图9)。本患所继发的FAI为凸轮型撞击(Cam Impingement) [12] ，其造成髋臼及盂唇损伤的机制是股骨头非球形部分或突出的畸形部分在髋关节屈曲和内旋时挤压、碰撞并剪切髋臼软骨及盂唇，剪切力造成盂唇从表面向内部损伤并向上撕裂，髋臼软骨的损伤通常发生在髋臼的上部。

Figure 9. Cystic change of the femoral head

图9. 股骨头囊性变

3.2. SIFFH与ONFH的鉴别

SIFFH在临床中常被误诊成ONFH，本患初诊医师也将该患诊断为ONFH。无论在症状上还是体征上，SIFFH与ONFH有许多相似之处，比如腹股沟区的疼痛、跛行以及髋关节活动受限等，二者常常被混淆。影像学是二者重要的鉴别手段。

3.2.1. X线平片

早期的SIFFH在X线平片上常无特殊表现，随着骨折的愈合，常可在X线平片上观察的愈合的硬化带或骨赘，晚期甚至有关节间隙变窄、股骨头变形等表现 [13] 。本患在骨折愈合后，可从平片上观察到头颈交界处的骨赘形成，从而继发了FAI。X线的“新月征”表现常常被认为是ONFH的影像学特点之一，但Yamamoto等 [14] [15] 报道，部分SIFFH也可在X线平片上表现为“新月征”。总之，SIFFH与ONFH在X线平片上很难鉴别，在临床中通常要结合其它的检查进行鉴别。

3.2.2. CT

Iwasaki等 [16] 报道，在SIFFH患者CT图像上可见股骨头上缘一条透射线或硬化带，与MRI图像上的低信号带相对应，组织学上对应骨折骨痂和肉芽组织。与X线片表现相似，不同时期的CT表现也不同，但CT可以比X线片更早地发现骨折的愈合。而对于ONFH的CT表现中，早期股骨头内可以看到多处片状低密度影，在片状低密度影中，可观察到骨小梁数量减少，关节间隙常无改变。在ONFH中期的CT表现中，股骨头内出现大小不等的囊状透亮区，透亮区边缘模糊，可见高密度硬化骨、股骨头变形以及关节间隙变窄等。在ONFH晚期的CT表现中，可见股骨头内出现大面积囊状透亮区，透亮区边缘模糊不清，股骨头内有大面积的高密度硬化死骨，软骨面变形或消失，股骨头塌陷或消失，髋臼外缘增生，髋关节间隙变窄或消失 [17] 。

3.2.3. MRI

MRI对于SIFFH和ONFH的诊断上都有极高的灵敏度和特异性。SIFFH在T1WI像上通常表现为股骨头负重区软骨下不规则不连续锯齿状(图10)。在T2WII压脂像上常表现为股骨头负重区高信号并伴有骨髓水肿(图11) [18] ，而ONFH的MRI表现中，I期以骨髓水肿、骨细胞坏死、骨陷窝空虚为主要改变。II期股骨头则出现呈典型的双线征，位置基本与CT的条状骨硬化一致。III期出现股骨头变形，软骨下骨折、塌陷、新月体形成，髋关节软骨未见碎裂。新月形坏死骨发生应力性软骨下骨折、塌陷并与关节软骨分离。I期和III期ONFH也是最常与SIFFH混淆的诊断。IV期的ONFH则表现为关节软骨被完全破坏，关节间隙变窄，股骨头塌陷，髋关节软骨碎裂，髋臼出现硬化、囊性变及边缘骨赘等非特异性继发性骨关节炎 [19] 。

Figure 10. Irregular and discontinuous serrated line in the weight-bearing area of the femoral head

图10. 股骨头负重区软骨下不规则不连续锯齿线

Figure 11. Odema in the bearing area of femoral head

图11. 股骨头负重区水肿

3.3. 髋关节镜在SIFFH诊治中的作用

本患病程较长，保守治疗效果不佳，且运动需求高，体征及影像学表现上已出现骨关节炎和髋关节撞击症状，手术指征明确。在术式选择上应以保髋手术为主，包括经转子前旋转截骨术(Transtrochanteric Anterior Rotational Osteotomy, TARO)和髋关节镜手术，TARO通过改变髋关节的骨性结构，将负重区的病灶移至非负重区，为骨折愈合提供一个良好的生物力学环境 [20] 。但本患除SIFFH外，还继发了FAI和盂唇撕裂，经转子前旋转截骨术并无优势，并且本患已经出现了部分愈合，所以术式选择了髋关节镜探查，最终在关节镜下完成了探查 + 盂唇修补 + 头颈成形 + 软骨清理 + 关节囊缝合。Uchida等 [21] 认为，对于SIFFH，髋关节镜在对软组织的处理上更有优势。术中常规缝合关节囊会达到更好的近期效果，中远期效果有待验证 [22] [23] 。

髋关节镜在髋关节疾病的诊断和治疗中有着重要的价值，对于软骨、滑膜、盂唇等软组织的病变有极大的优势，但髋关节镜操作空间小，学习曲线长，对术者要求较高 [24] 。尽管有文献报道髋关节镜治疗SIFFH取得了短期满意的效果，但缺少长期随访和大样本的病例，长期效果有待验证 [25] 。

4. 总结

SIFFH在临床中较为少见，并且易误诊为ONFH，在诊断过程中，患者的职业和生活习惯常常被忽视。除绝经后妇女外，对于某些特殊人群，如有激素服用史患者、自身免疫性疾病患者、活动量大的青壮年人群和运动员等，都应重点关注。在影像学诊断中，X线、CT和MRI相互之间不可替代，应充分发挥各自作用。手术治疗应以保髋为主，术式选择应遵循个体化的原则，术中尽量少破坏软组织和血运。尽管各术式都较为成熟，但长期效果还有待验证。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。