1. 引言
急性主动脉夹层(Acute Aortic Dissection, AAD)是一种由于血液通过血管内膜破口进而撕裂内膜形成真假腔并延伸剥离的急性致死性疾病，院前和院内死亡率分别为20%和30%，且每延长1小时，死亡率约增加2% [1] ，必须迅速确诊，封堵破口。但由于部分患者临床表现不典型，诊断极难，有研究显示30%患者生前未被确诊，38%被误诊 [2] 。此外，不典型AAD心电图可有心肌缺血及心肌梗死表现，易误行冠脉造影，给予抗凝、抗血小板治疗，加剧内膜撕裂，使ADD手术干预延迟，极大增加死亡风险。为提高不典型AAD的诊断，改善预后，本文通过个案回顾文献，对不典型AAD的临床特点、诊断技术及研究方向进行论述。
2. 病例资料
患者，女，73岁，以“胸痛1小时”于2022年6月30日由救护车送入西安医学院第一附属医院急诊科。1小时前睡眠中突发胸痛，位于胸骨中下段，性质呈锐痛，向后背部放射，伴大汗、乏力，伴心慌、气短，持续不缓解，无头晕、头痛，无意识障碍及晕厥，无言语障碍、饮水呛咳、偏侧肢体障碍，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰、咯血等不适。既往高血压病史5年，最高血压150/100 mmHg，未规律用药；冠心病史4年；肺间质纤维化病史20余年，间断口服抗纤维化药物，具体不详。无家族史。无吸烟饮酒史。否认外伤手术史。体格检查：体温36℃，脉搏61次/分，呼吸22次/分，左侧血压153/91 mmHg，右侧144/82 mmHg，双侧桡动脉搏动一致，心率61次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。实验室检查：超敏C反应蛋白3.18 mg/L参考范围：0~2 mg/L)，D-二聚体(D-Dimer, D) 0.67 mg/L参考范围：0~0.55 mg/L)，余血常规、床旁快速检测(Point-of-Care Testing, CT)心肌损伤标志物正常，见表1。心电图：广泛导联ST段压低、T波改变，考虑非ST段抬高型心梗(Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, TEMI)可能性大，故予阿司匹林300 mg联合氯吡格雷300 mg双联抗血小板后，行冠脉造影示：冠脉分布为右冠优势型，左主干管腔通畅；左前降支7段40%狭窄，9段开口50%狭窄；右冠1段30%狭窄。冠脉造影未见严重狭窄，术后患者仍诉胸痛，部位、性质、程度同前，血压、心率未见明显变化，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，复查心电图、心肌损伤标记物未见明显变化，D-D降至正常范围，胸痛原因不明，不排除AAD可能，急行主动脉CT血管成像(Computed Tomography Angiography, CTA)，影像诊断为：1) 主动脉夹层(Debakey IIIa型)，破口位于主动脉弓；2) 主动脉弓、降主动脉胸段壁内血肿(约T3~T9椎体水平)，见图1、图2。给予硝普钠和艾司洛尔控制血压、心率，同时急行主动脉腔内修复术，植入胸主动脉覆膜血管内支架系统，复查造影内膜破口完全封闭，无内漏形成，术后给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板、低分子肝素抗凝、地塞米松抗炎、阿托伐他汀降脂稳斑、头孢他啶抗感染、美托洛尔控制心率、坎地沙坦降压、泮托拉唑抑酸护胃等治疗后，患者胸痛完全缓解，床旁拍片及胸部CT检查均未见明显异常，见图3，治愈出院。
注：-表示无。
Figure 2. Preoperative aortic CTA 3D reconstruction
图2. 术前主动脉CTA三维重建
3. AAD的诊断
3.1. 临床特点
AAD是危及生命的急症，发病率为6/10万，男性高于女性，并随年龄增长而增加 [3] 。典型AAD患者发病时有高血压，此外，马凡综合征、结缔组织病、主动脉病史等与AAD密切相关 [4] 。近来，一项前瞻性队列研究发现阻塞性睡眠呼吸暂停也可诱发AAD，因为间歇性缺氧及其诱发的氧化应激和觉醒可激活交感神经，使收缩压激增10~80 mmHg，从而增加血管壁剪切力，促使胸主动脉快速扩张，诱发AAD的发生 [5] ；氟喹诺酮类药物与AAD发病率增加有关，因为该类药物可能会促进金属蛋白酶合成，导致主动脉壁胶原蛋白分解 [6] 。
典型AAD表现为胸背部急性撕裂样或刀割样疼痛、双上肢血压不等、脉搏减弱；不典型AAD表现为胸背部严重“锐痛、刺痛”或腹部不适，偶有仅以晕厥、充血性心衰或卒中为表现的无痛性AAD。不典型AAD亦可表现为内脏血管灌注不良综合征：如主动脉瓣受累时出现反流，甚至充血性心衰和心包压塞；冠脉开口受累时心肌缺血和心肌梗死表现；肋间动脉受累时高位截瘫；腹部及下肢血管受累时内脏及、下肢缺血表现 [7] ，其中心脏并发症最为常见。
3.2. 危险评分
主动脉夹层危险评分(Aortic Dissection Detection Risk Score, ADD-RS)是一种根据危险因素、疼痛性质及体征三个类别开发出的AAD风险评估工具，不同类别项数不同，总共由12项内容组成，满足1个类别任意1项记1分，3个类别最高记3分(见表2)，敏感性高，可用作初步筛查。根据得分，有不同的危险分层方法，其中双重分类法最为常用：ADD-RS ≤ 1为低风险，ADD-RS ≥ 2为高风险，且被指南推荐 [4] 。ADD-RS ≥ 2者风险高，可行CTA和床旁超声明确诊断，ADD-RS ≥ 2者可先行CT平扫、心脏彩超以减少不必要的CTA，但有漏诊的风险；但ADD-RS ≤ 1者也可为不典型AAD，与NSTEMI常难以鉴别。
3.3. 诊断技术
CTA是诊断AAD的金标准，但并不能作为不典型AAD的首选检查，仍需结合多项检查。① CT平扫：胸部CT平扫被指南推荐为不典型AAD首选，其简便、易行、费用低，且可显示主动脉腔钙化斑内移、撕裂的内膜片、主动脉周围出血、血栓形成等异常信号，同时可测量主动脉内径、钙化斑内移程度，有助于鉴别诊断及AAD的排除，但用作诊断时敏感性较低，因为平扫CT对比度差仅在内膜片呈高密度或真假腔密度不均时方可清晰显示，国内某知名三甲医院影像科研究显示在被确诊为AAD患者中仅有50%在CT平扫时可显示清晰的内膜片。② 心脏超声：经胸超声可显示升主动脉及主动脉瓣受累的AAD，其直接征象为撕脱主动脉内膜呈带/线状漂浮摆动，间接征象包括升主动脉根部增宽(>40 mm)、心包积液、心脏压塞和主动脉瓣 ≥ 中度反流 [8] ，但由于回声、纵隔脂肪移位伪影、动脉瘤性升主动脉运动伪影、钙化粥样斑块以及术后病例中的主动脉周围血肿，可能会出现假阳性结果 [9] 。③ D-二聚体：是区分AAD 与AMI、缺血性心脏病的关键指标，在诊断、排除AAD中有重要作用。典型AAD常有D-D升高，D-D > 1684 ng/mL时阳性似然比为12.8，D-D阴性(<500 ng/mL)在排除AAD时，阴性似然比为0.07；但对于不典型AAD，由于撕裂长度短、血小板消耗少，D-D可呈阴性，最高可达13.64%，漏诊风险极大。④ 血常规：对于AAD诊断价值有限，但与病情严重程度相关。Shu Zhang [10] 等发现部分撕裂程度大的AAD患者可出现血小板计数降低，这可能与血小板活化诱发炎症反应及血小板大量消耗有关；Zhao-Ran Chen [11] 等发现AAD患者入院时白细胞升高将导致死亡风险增加。Nazerian [12] 等提出D-D < 500 ng/mL联合ADD-RS ≤ 1排除AAD可降低漏诊的风险；其之后的研究成果进一步指出使用“D-D < 500 ng/mL + ADD-RS ≤ 1 + 床旁心脏超声阴性”的策略排除AAD是可靠的，漏诊风险几乎为0；Takayuki Otan [13] 等研究表明使用“D-D < 500 ng/mL + ADD-RS ≤ 1 + CT平扫阴性”的策略排除AAD同样有效、可靠，但仍然有漏诊的风险。
4. 讨论及未来展望
不典型AAD诊断极难，易漏诊、误诊。不典型AAD症状不典型，且无明显高危因素及双上肢血压不等高危体征，D-D无明显变化，心脏超声常无异常，较低的发病率使其易被漏诊；不典型AAD偶可表现为组织器官灌注不良综合征，易被误诊为其他疾病。本病例患者突发胸痛1小时，既往冠心病史，心电图可见ST段压低、T波改变，疑似NSTEMI，但仍不能排除AAD。对于AAD和NSTEMI难以鉴别者，进一步行冠脉造影还是主动脉CTA，我们凭临床经验做出了决策，这无疑将我们引入歧途。事实上，国内指南建议若无2 h内紧急介入指征，优先选择胸痛三联CT血管成像，可同时明确主动脉、冠状动脉及肺动脉是否存在病变，但该检查价格高昂，且增加患者急性肾损伤及致癌风险，临床应用有一定局限性。
近年来，新兴检查技术层出不穷，为AAD的诊断提供重要信息，是未来潜在的研究方向。一篇发表在Circulation上的前瞻性研究 [14] 发现新型心血管损伤标志物可溶性生长刺激表达基因2蛋白(Soluble Growth Stimulating Express Gene 2, sST2)在AAD中升高最为明显，当sST2 ≤ 35 ng/ml可排除AAD，其敏感性和特异性均优于D-D，但其阳性预测价值尚不清楚，需进一步研究。Hongtu Cui [15] 等发现主动脉瘤和夹层患者血浆琥珀酸盐浓度明显升高，且受巨噬细胞中p38α-环磷酸腺苷响应元件结合蛋白1-氧戊二酸脱氢酶轴的调节，可作为AAD诊断的生物标志物，但该研究为动物实验，需临床进一步证实，此外质谱法检测速度较慢，限制了其在临床上的紧急应用，一种快速即时检测方法有待开发。四维相位对比磁共振成像技术(4-Dimensional Phase-Contrast Magnetic Resonance Imaging, 4D PC-MRI)是一种无辐射的AAD成像技术，适用于肾功能不全患者，4D PC-MRI成像质量与CTA相当，还可提供血流动力学信息，在评估主动脉腔内修复术后内漏及内脏血管灌注不良综合征等方面有一定优势，但较长的检查时间及高昂的成本仍是其临床应用的绊脚石。
5. 结论
本例不典型AAD为临床经验提供教训：对于AAD无法排除者，应结合病史、查体和辅助检查评估是否需行CTA；AAD的诊断暂无快速、敏感、特异性高的生物标志物，sST2、琥珀酸盐等可能是未来潜在的研究方向。
作者贡献
张秩、颉剑峰负责文章的构思与设计、论文撰写；高磊负责临床资料的收集与整理；史秀莉负责论文修订、文章的质量控制及审校、对文章整体负责，监督管理。
NOTES
*通讯作者。