1. 引言
支气管哮喘(简称哮喘)是一种以慢性气道炎症和气道重塑为主的肺系疾病，多以喘息、痰鸣、气促、咳嗽等为主要临床症状。中医学将哮喘归属“哮证”、“喘证”范畴，传统认为哮喘病位在肺，涉及脾肾，病机在于肺气闭阻，失于宣降，治疗亦以“治肺”为主，兼顾脾肾。然哮喘虽常以肺系症状为主要特征，但其发病根源在于肾，肾阳亏虚，“阳不主，阴不从”，致摄纳无权，气化无力，精血津液等精微物质(属阴)失于运化输布，聚敛而成痰、成瘀，遂成哮喘缠绵难愈、迁延反复的夙根。因此，基于“阳主阴从”理论，认为肾阳虚衰贯穿哮喘发病的始终，故治疗哮喘当重视温阳补肾之法。
2. “阳主阴从”是机体生命活动的基本规律
中医学认为人体正常的生命活动源于阴阳二气的构建和推动，如《素问·六节藏象论》曰：“生之本，本于阴阳”、《素问·宝命全形论》言：“人生有形，不离阴阳”。阴阳二气不断地运动变化，既互根互用，亦相互制约斗争，如《素问·六元正纪大论》所言：“动静相召，上下相临，阴阳相错，而变化由生也”，正是这种变化推动生命活动的进行，促进机体的不断发展。
《易经》有云：“大哉乾元，万物资始，乃统天。”又云：“至哉坤元，万物资生，乃顺承天。”乾者，天也，为阳；坤者，地也，为阴。乾坤交感，万物化生，但两者之间亦有主从之分，乾“统天”，为主导，坤“顺承天”，为从属[1]。“阳生阴长，阳杀阴藏”，机体正常的生命活动取决于阳气的推动和阴气的积累，然究其始动因素则归于阳气的推动，如《医理真传》所言：“阳行一寸，阴即行一寸，阳停一刻，阴即停一刻，可知阳者，阴之主也。”再如《素问·生气通天论》所言：“凡阴阳之要，阳密乃固。”是故“阴平阳秘”，以阳为主，阴为从，其至要在于“阳统乎阴，阳主阴从”也[2]。
3. 基于“阳主阴从”释哮喘病机
阳根于肾，肾阳乃一身阳气之大主，具有温煦、蒸腾、气化、推动等作用，如《伤寒集注》言：“肾中真阳，禀于先天，乃奉化生身之主。内则赖以腐化水谷，鼓运神机，外则用之温肤壮表……所以为人身之至宝也。”肾阳以气的形式流传全身脏腑经络及四肢百骸而发挥各种作用。肾阳充足，则正气强盛，外能御邪，内能运化周身，故不易致病；肾阳衰弱，则正气衰弱，易生疾患；倘若肾阳亡失，生命也就因此而停止，诚如张景岳所言：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”
3.1. 肾阳亏虚，气失所主
《医碥》云：“气，根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深。”《类证治裁》言：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出纳升降失常，斯喘作焉。”肾为气之根，主摄纳，肺所吸入之清气须下归于肾，由肾摄纳，肺肾相交，“呼吸乃和”。倘若肾阳亏虚，气不归元，失其所主，气浮于上，阴阳不相续接，则喘咳不止，恰如《医贯》中言：“真元耗损，喘出于肾气之上奔。其人平日若无病，但觉气喘，非气喘也，乃气不归元也”。此外，肾育元阳，乃人体诸阳之本，卫阳亦出于肾，即《伤寒溯源集》：“命门之真阳，为卫气之根本；皮毛之卫气，乃真阳之外发。”若肾阳亏虚，摄纳无力，使肺不主气，卫不得出，则不能“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”以卫外御邪，则更易遇感而致哮喘发作。
3.2. 肾阳亏虚，痰瘀伏留
肾阳为一身阳气之根本，主津液，肾阳充盈，气化有力，津液则能布化周身。若肾阳虚，必致一身气机失衡，津液不布，痰饮伏留。《症因脉治·哮病》云：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内”，可见痰饮伏留是哮喘反复发生的主要因素。《明医杂著》言：“痰之本，水也，原于肾”，肾阳亏虚是导致气化不利，酿生痰饮的关键因素。肾阳亏虚，气化无力，津液不布，凝结为痰。又“脾为生痰之源，肾为生痰之根”，“脾阳根于肾阳”，肾阳亏虚，不能温煦脾土，脾阳不足，津液失于运化，遂聚而成痰。最终，痰阻气道，气行不畅，痰气相搏，则喘咳不止，即“内有壅塞之气……膈有胶固之痰……闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。
部分医家认为“伏痰”并非孤立存在的，瘀血的形成与哮喘反复发作，迁延难愈亦密切相关。《血证论》载：“盖人身气道，不可阻滞，内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘。”证明哮喘与瘀血息息相关。临床研究也发现，哮喘患者发作期多有口唇发绀、面色晦暗、舌质紫暗等血瘀表现[3]。肾阳虚衰，“阳化气”不及，气机失衡，血行无力；加之肾阳虚衰，失于温煦，则虚寒内生，“血得寒则凝”，遂致“血壅不流，凝血蕴里”。瘀血阻滞，脉络不通，津液失于布化，停聚而成痰浊。最终，在各种因素的共同作用下，瘀血与伏痰相互搏结而壅塞于气道，胶结难解，并形成恶性循环[4]。是故哮喘反复发作的夙根在于“肾阳虚–痰瘀互结”[5]。
现代医学研究认为，哮喘的发病机制与下丘脑–垂体–肾上腺(HPA)轴密切相关，且肾、肾上腺、垂体、下丘脑等功能的集合可类比于中医藏象学中的肾。研究发现，哮喘患者存在下丘脑–垂体–肾上腺皮质轴功能紊乱或减退，即沈自尹提出的“隐性肾阳虚”[6] [7]。此外，有药理研究表明，补阳药物如淫羊藿[8]、补骨脂[9]、蛇床子[10]等的有效成分通过调节某些靶点，如下调基因Bcl-2、上调Bax的表达，促使EOS (嗜酸粒细胞)凋亡，或抑制IL-4表达水平，改善血清中IFN-g的表达等，从而能够起到控制哮喘的作用。因此，可以从侧面说明哮喘发病与肾阳虚之间存在密切联系。
4. 温阳补肾是哮喘治疗的重要原则
哮喘之成非一日之功，在于“痰、瘀、虚”长时间积累，故治疗哮喘当重治其本。而哮喘发病之本恰在于肾阳亏虚，因此哮喘之治重在温助、固护肾阳，肾阳足则气化有力，气化才可促进脏腑功能的恢复。且甄新现[11]等研究发现，在支气管哮喘缓解期运用温阳补肾法进行治疗，可有效改善患者肺部通气功能，缓解临床症状。然温补肾阳亦有层次之分，所谓“气虚为阳虚之渐，气虚为阳虚之极”、“孤阴不生，独阳不长”，因此，补肾气亦为补肾阳，补肾精(阴)亦是补肾阳。
4.1. 补肾气——温肾助阳，纳气平喘
哮喘之作，在肾阳虚衰，气虚失摄，不能下归于肾，致使肺肾不交，气逆而作。故当治以温肾助阳，纳气平喘，使肾阳充盈，肾气强则肺气充，气有所主，摄纳有权，肺肾相济，阴阳和合，呼吸调畅。临床当以温阳纳气之品为主药，常用肉桂以温阳纳气，《本经》言其“主咳逆上气”；沉香暖肾纳气，引导浮越之气下入丹田，《本草通玄》言其：“达肾而导火归元，有降气之功”；补骨脂温肾纳气平喘，《本草新编》云其“能定诸逆气”；蛤蚧补肾益肺定喘，《本草备要》云其：“补肺润肾，益精诸阳，定喘止嗽”……诸药相合，能温肾助阳，纳气平喘。且周韶谷[12]等研究发现，补肾纳气平喘膏方(补骨脂、蛤蚧等)治疗支气管哮喘缓解期能有效提高哮喘控制率，减少发作次数。现代药理研究也发现，补阳药如肉桂[13]、补骨脂[14]、蛤蚧[15]等，可下调IL-4、IL-5的水平，进而使嗜酸粒细胞、淋巴细胞等减少，减缓气道慢性炎症形成，有效缓解哮喘发作。
4.2. 祛夙根——温肾通络，祛除痰瘀
肾阳亏损，气化无权，精血津液等阴分失其所主，遂凝聚成痰、成瘀，为哮喘反复发作之夙根。因此，治疗上当以祛除痰瘀为目的，然欲祛除凝结之痰瘀，当以恢复机体气化功能为先。然气化之本在“阳”，温阳才可化气，气化才可通行气血津液，而化物之阳则肾阳为要。故当温补肾阳以治其本，根本渐充，则痰瘀自去。附子、干姜、肉桂、桂枝、淫羊藿、巴戟天、蛇床子等药，能温阳化气，使肾之阳气布化周身，温煦脏腑、经脉，祛除痰瘀之伏邪。
现代医学认为哮喘迁延难愈在于不可逆性的气道重塑，而气道重塑的表现在气道平滑肌细胞增生、肥大，基底膜增厚等，其不可逆性与“肾阳虚–痰瘀互结”的胶结难解存在相似性[5]。王丽新[16]等实验发现，发现止喘胶囊(淫羊藿、巴戟天、蛇床子)可充分抑制TIMP-1表达，减少气道壁的胶原沉积，抑制平滑肌过度的增殖，从而阻抑气道重塑的发生、发展。从侧面证明了通过温补肾阳，恢复气化，能有效祛除痰瘀，抑制气道重塑，从而达到缓解甚至治愈哮喘的目的。
4.3. 补肾益精，阴中求阳
哮喘日久频发，肾阳不足，精血亦虚，临证以山萸肉、熟地黄、枸杞子、淫羊藿、巴戟天、附子等作为基础方，滋补阴精、补助肾阳，诸药合用阴阳双补，以求阴阳平衡，诚如张景岳所言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”阴阳互根互用，欲补肾阳，当兼以益阴，使阴阳互生互化，临床以金匮肾气丸，右归丸，右归饮等为常用方剂。以金匮肾气丸为例，方中补阳药与滋阴药相互配伍，温阳之中参以滋阴填精，阴中求阳，则阳得助，使阳有所化，而生化无穷。现代研究表明，金匮肾气丸具有促使肾上腺皮质分泌糖皮质激素、调节免疫的作用，通过调节血中17-羟促肾上腺皮质激素水平，阻断IgE合成，从而降低气道的炎症反应，改善机体免疫功能，减少哮喘发作次数，减轻哮喘发作程度，控制哮喘的发生[17] [18]。此外，刘浩龙等[19]研究发现右归丸改善下丘脑–垂体–肾上腺(HPA)轴的作用优于单纯的补阳。因此对于哮喘久发者，温肾之中，辅以益阴填精，往往可以取得更佳的疗效。
5. 验案举隅
患儿，6岁，2023年11月13日初诊，主诉：反复咳嗽、喘息1 + 年，加重1周。患儿1 + 年前确诊为“支气管哮喘”，期间咳嗽、喘息反复发作，有痰难以咯出，吸入“辅舒酮”后可缓解，但易反复发作。1周前，患者因受凉导致病情加重，咳嗽、喘息明显，活动后及夜间尤甚，喉间痰鸣，且痰多难咯，伴有鼻塞，流清涕，小便偏清，大便质稀，舌质淡黯，苔薄白，脉细弱。诊断：哮喘，辨证：外感寒邪，肾阳亏虚，痰瘀互结，治以解表祛寒，兼以温补肾阳，祛除痰瘀。处方：蜜麻黄5 g，炮附片5 g (先煎)，细辛2 g，桂枝9 g，白芍10 g，蜜紫菀10 g，蜜款冬花10 g，三棱6 g，莪术6 g，炒葶苈子10 g，炒紫苏子10 g，陈皮9 g，炙甘草6 g，4剂，每日1剂，一日三次。
2诊(2023年11月18日)：患儿精神状态可，咳嗽、喘息较前好转，咯黏痰，食纳欠佳，舌质淡黯，苔薄白，脉细弱。上方加建曲10g、焦山楂10g，以消食健胃。4剂每日1剂，一日三次。
3诊(2023年11月24日)：患儿咳嗽、喘息明显缓解，少痰，纳眠可，二便正常，舌质淡，苔白，脉稍弱。处方：炮附片3 g (先煎)，肉桂3 g，山茱萸10 g，熟地黄10 g，山药10 g，蜜紫菀10 g，蜜款冬花10 g，三棱6 g，莪术6 g，黄芪10 g，防风10 g，陈皮9 g，炙甘草6 g，4剂，每日1剂，一日三次。
按语：患儿反复咳喘，活动后及夜间为甚，且痰多难咯，致使气机瘀滞，气滞则津停、血瘀，久则痰瘀伏留，形成哮喘反复发作的夙根。再者患儿长期使用激素治疗，易损肾阳，结合舌质淡黯，苔薄白，脉细弱，故考虑“肾阳亏虚”是为发病的始动因素。本次因受凉导致哮喘发作，故考虑肾阳亏虚，痰瘀互结为本，外感寒邪为标，内外合邪导致哮喘发作。故初诊以祛除寒邪为主，温补肾阳次之，故用麻黄附细辛汤加减以散寒温阳，祛痰化瘀。
二诊时表证渐解，咳喘缓解，但余邪未尽，故治疗上仍以驱邪为主，仍予前方，患儿食纳欠佳，故加予建曲、焦山楂消食健胃。
三诊时余邪已尽，喘息已平，但正气尚未恢复，夙根尚在，故应调护阴阳，以补为主，同时兼以祛瘀破痰，故予肾气丸加减，如此则哮喘可愈。此治疗过程温阳补肾贯穿始终。
6. 结语
“肾阳虚衰”贯穿哮喘全程，在此基础上可生“肾不主气”、“痰瘀互结”的病机变化，导致哮喘反复发作，迁延难愈。本文基于“阳主阴从”理论探讨了“肾阳亏虚”是哮喘反复发作的关键，故治疗上以温阳补肾法为主要治疗方式，通过温阳补肾调控哮喘的始动环节，减少哮喘发作，抑制、甚至逆转气道重塑，消除“夙根”，进一步丰富中医对于哮喘的理论及治法。