1. 引言
慢性胃炎前期没有特异性症状，一些病人也没有任何的临床表现，有临床表现的病人主要表现为持续或反复发作的上腹痛、腹胀以及饱胀感等[1]。还有部分患者会出现食欲减退、泛酸等消化不良等情况[2]。慢性胃炎在中医属于“胃痛”“胃痞”等范畴。对207例慢性胃炎患者作初步统计，属中虚气滞的占55.1%，肝胃不和的占18.5%，胃阴不足的占16.9%，此外，气滞血瘀的占9.5% [3]。但在治疗过程中一般症状都是交错出现的，虚中有实，寒热夹杂[4]。由于慢性胃炎病涉及胃、肝、脾等脏腑，病理有虚实寒热和升降润燥过偏等不同，且标本虚实、脏腑相兼的患者甚多，故不能用简单分型机械硬套，而应根据随症辨证的症候表现灵活施治，才能提高疗效。
2. 邓老辨治慢性胃炎的病机及要点
2.1. 慢性胃炎的病机
慢性胃炎发病原因主要是胃气郁滞，不通则痛。该疾病早期由于外邪导致不畅[5]，表邪内陷、内伤饮食而饮食化积，酿生痰湿、情志失调而肝气郁滞，横逆犯胃所伤的，大多为实证，而后期多是脾胃虚弱而运化失司，腐熟无权，则属虚实夹杂。
2.2. 慢性胃炎的辨治要点
第一，辨虚实及定病位。如胀满不愿进食，餐后疼痛加剧，通常为实滞；隐痛或冷痛，不易消化，一般为中虚。补而不效多，愈疏愈剧多虚。痞胀得嗳则舒，是由于胀气所导致；进食后脘闷加剧，气胀作坠，多为气不足。呃逆嗳噫，气逆在胃；胀和胸肋少腹，气滞于肝。
第二，辨寒热。如胃脘阵痛，疼痛不能忍受，灼热口苦，胃有实火；冷痛得热痛减，为中虚胃寒；胃脘灼痛嘈杂，进食后疼痛有所缓解，口干苔少，阴不足，或阴虚胃热；心乱心烦，或胃部泛酸，多肝胃郁热；胃部泛酸口干，或是肝胆郁火，或为中虚脾胃不和。
第三，需辨气血。如患病开始出现疼痛而且痞，病在气分，脘痛经久，刺痛按疼痛加重，治疗后难有成效，已入血络。出现便血，或饮水量增多者兼瘀。便下紫黑血块，按压疼痛的，为络伤之血凝聚，瘀血在胃；中年患者，胃脘疼痛反复，便黑，形体消瘦，善郁，或呕黏液血丝，需要考虑是否出现恶性病变的情况。
3. 邓老辨治慢性胃炎的用药特色
3.1. 善用甘温调中，慎用开破
邓老认为，该病病程越久，中虚证就多见，全按照“痛无补法”的原则。“若属虚痛，必须补之”(程钟龄语)。甘温补中为主，少佐辛散，方能健运中宫，缓解疼通，也可以开发郁结，让气转痞消。甘温一般使用的药物包括党参、白术、当归、甘草，行气一般使用的药物包括木香、佛手、陈皮、苏梗等。邓老认为，针对这一疾病的虚痛虚痞，需要补中的同时通而不伐。若补而不通能够引起气壅、纳呆，药效不能达到治疗的目的；但过用开破，就会导致中气消散，化燥伤阴等，导致病情更加地严重。阴血不足和火郁的患者，在治疗过程中药物使用应该更加谨慎。
3.2. 散中有收，气药常兼血药
胃以通为补，但辛散过度能够耗正，故邓老在药物配伍原则上，特别关注了散中有收，或补中微兼疏通[5] [6]。一般痰湿重的病人除外，如配伍芍药甘草汤，不仅能够和里缓急，也可以达到柔肝安脾的治疗效果。如果病人为中虚气滞，一般使用白芍、当归等药对，寓归芍六君汤、当归建中汤意。肝胃、肝脾不和的病人，一般使用白芍、甘草等药对，寓四逆散、逍遥丸意。胃阴不足，肝气不敛的病人，一般使用白芍、乌梅、甘草等角药。临床表现为胃脘冷痛或兼少腹胀痛的病人，通常使用白芍与肉桂等对药。如肝胃不和，胃气不降，用白芍配沉香。脘胁痛由肝气所致，肝血暗耗，头晕目眩，则白芍配川芎、制首乌、五味子、白蒺藜、升敛、收散并用。胃脘冷痛，故用白芍和附子等对药配伍使用。邓老提出，气血彼此互为作用，在机理上是具有互为因果的关系，主要原则是“气主煦之，血主濡之。”气药偏燥，能够使用血药来进行协调；血药兼润，可以配伍使用气药对其进行调和。益气助以养血，可气血相生。特别是对那种胃脘久痛，用气药没有治疗效果的病人，可以在药物中使用归、芍、芎或桃、红、五灵脂等入血之品，或使用郁金、川芎、降香、香附等对其气血调节，使血气畅通，方能够提升临床医治疗效。
3.3. 根据脾胃特性，权衡升降润燥
胃为阳土，喜润恶燥，性宜通降；脾为阴土，喜燥恶湿，性宜升发。邓老依照脾胃特性，在诊疗过程中注重调节脾胃气机升降、润燥之偏，同时兼顾其他脏腑的升降特性，如肾居下，其性宜升，肺居上，其性宜降，若逆其生理特性则为病。又因脾肺五行属于相生关系，如《脾胃论》：“脾胃一虚，肺气先绝”。又因先天之本肾气的蒸腾气化，促进后天之本脾胃运化功能，从而进一步促进脾胃升降。若胃气上逆，以降为主，可用二陈汤作为主方，若出现胃虚有寒的病人，则在方中加旋覆花、代赭石、吴萸、干姜、沉香、党参等药物；兼有郁热者加川连、黄芩、竹茹等。肠失其润降者加火麻仁、生首乌、全瓜蒌、枳实等。若脾气不升，清阳下陷，则改用补中益气汤，并在方中加荷叶、葛根等药。湿邪太盛，则需辨为寒湿、湿热，分类进行抑制。前者症状多使用平胃散、二陈汤、三仁汤，后者后者症状一般使用二妙散或温胆汤等。
3.4. 开痹散结，当先疏启其中
对于痹塞痞结，主张区别寒热虚实、标邪性质，当先疏启其中。如对寒凝、痰湿所致痞闷、脘痛，以二陈汤加桂枝、吴萸、木香、苍术、厚朴等辛温泄浊。舌苔灰腻，胸脘痹窒，则以瓜蒌薤白半夏汤或瓜蒌薤白桂枝汤通阳开结。中焦阳衰，阴寒内盛，取苓桂术甘汤加味，温中化滞。生冷油腻伤脾，痞闷纳呆苔腻的，必以枳、术并配茯苓、陈皮、香附、砂仁、山楂、神曲。脾虚失运，食少虚痞的，则用香砂六君汤健运疏导。寒热湿邪兼夹者，则以半夏泻心汤或川连、厚朴以苦辛通降。
4. 邓老辨治慢性胃炎的治疗原则
按照“脾以守为补，胃以通为补，肝以散为补”的方式，在临床中虚证最常见。治疗主要以补虚为主，少佐辛散。实则需要按照“通则不痛”的原则，将其性质进行明确划分对症进行治疗。夹痰湿宜燥宜运，夹瘀当和营通络，夹滞多消补兼施，气滞则辛香疏导相伍，郁热者清之或润养佐之，寒者温之补之，清阳宜升，浊阴宜降。胃阴不足，甘凉，甘平润养；胃阳亏虚，辛热通阳。痛久络伤出血，则益气摄血；夹瘀需益气活血同用。邓老常用不同的方法治疗慢性胃炎，例如中虚气滞证者用健中理气法，肝胃不和证者用疏肝和胃法，胃阴不足证者用滋养胃阴法，气滞血瘀证者用理气化瘀法。(1) 健中理气法：适用于中虚气滞证，症见胃脘部隐痛，同时兼见脘痞食少，神疲便溏；舌多淡红，边多齿印，苔白，脉细。方使用香砂六君子汤、黄芪建中汤加减。(2) 疏肝和胃法：主要用于肝胃不和证的患者，临床表现为胃脘胀痛，两侧胁间伴有疼痛感，病发和情志具有一定的相关性，或伴吞酸呕苦，频频嗳气；苔多薄黄，脉小弦。方用柴胡疏肝饮加减。(3) 滋养胃阴法：适用于胃阴不足证，症见胃脘隐痛，或灼痛，嘈杂似饥，纳少，口干，大便干结；舌红少津，苔少或花剥，脉细数。方用沙参麦冬汤加减。(4) 理气化瘀法：一般用于气滞血瘀证的患者，临床表现为胃脘疼痛，疼痛不止，如针刺，进食后疼痛加剧，按压疼痛加剧，入夜后疼痛加剧，或有黑便；舌质暗红，或有瘀斑瘀点，脉细涩。方剂使用桃红四物汤、失笑散加减。徐老临证时常根据病情灵活选用，夹瘀加五灵脂、九香虫；如果肝热犯胃，见胃脘灼痛，泛酸嘈杂，心烦容易发怒的病人，主要使用左金丸、金铃子散清泄，少佐川芎、香附、柴胡达到缓解淤堵的目的；如肝经郁火伤阴，或胃阴不足，肝气横逆的，宜清肝、制肝用桑叶、丹皮、瓦楞子，养阴用沙参、麦冬，佐以酸甘；肝火既清，见肝胃阴虚，常以乌梅、白芍、甘草、生地等酸甘化阴，柔肝养胃。邪在胆，逆在胃，见呕苦的，配用旋复代赭汤，温胆汤治疗。
5. 典型案例
5.1. 案例1
陈某，女，68岁，因“中上腹胃脘部间歇性疼痛1年余，加重1周”就诊。初诊(2024年5月3日)：中上腹胃脘部间歇性疼痛牵及右胁，自服“疏肝和胃丸”可缓解，但每于情绪波动而复作，伴发呃逆，或食后嗳气，无泛酸与呕吐，纳差食少，面色青黄少泽，二便尚调，舌淡红有齿痕，苔薄黄腻，脉细无力。四诊合参辨为胃脘痛(土虚木乘证)。治以补土抑木，健脾调肝。方用四君子汤、四逆散合方加味。药用：南沙参15 g，炒白术12 g，茯苓9 g，甘草3 g，麸炒柴胡9 g，白芍15 g，枳壳9 g，苏梗6 g，白及9 g，木瓜9 g，佛手9 g，5剂。
二诊(2024年5月3日)：服初诊方后，上腹胃脘部疼痛缓解，仍牵及右胁，进食嗳气止，有饱腹感，余症及舌、脉同初诊。守初诊方加鸡内金6 g、生麦芽9 g以复脾升胃降之职，5剂。
三诊(2024年5月18日)：服二诊方后，上腹胃脘痛减轻，偶有发作，不牵及右胁，进食饱腹感消除，已无呃逆，情绪稳定，面色转淡黄，舌淡有齿痕，苔薄黄，脉细。守二诊方加乌梅以酸甘化阴养胃缓急。方药用：南沙参15 g，炒白术12 g，茯苓9 g，甘草3 g，麸炒柴胡9 g，白芍15 g，枳壳9 g，苏梗6 g，白及9 g，木瓜9 g，佛手9 g，鸡内金6 g，生麦芽9 g，乌梅9 g，5剂。
四诊(2024年5月25日)：服三诊方后，反觉胃中不畅，考虑与乌梅、木瓜味酸稍多有关，唯舌、脉有变化，即舌偏红，苔薄白，脉弦。余症稳定。守三诊方去乌梅、木瓜。药用：麸炒柴胡9 g，黄芩12 g，南沙参15 g，茯苓12 g，法夏9 g，白芍15 g，枳壳9 g，苍术9 g，甘草3 g，佛手9 g，百合12 g，5剂。
五诊(2024年5月31日)：患者来医院告之，服方20剂，上腹胃脘痛不适于初诊时疼痛消除。再予四诊方5剂对其疗程进行巩固，并叮嘱患者需要调节饮食，注意情绪舒缓，避免病情复发。
5.2. 按语
本例胃脘痛，邓老以脉测病机，缘由中土已虚，故脉细无力，肝经夹胃而行，势必导致经脉之气失畅，郁而气机闭滞，经脉连属脏腑，五行辨证为土虚木乘证。治以四君子汤扶助中土，用四逆散加苏梗、佛手以疏肝顺气达木，辅用白芍、木瓜、白及等酸甘化阴，既可养胃土之阴，又能缓肝止痛。整个治疗过程未用止痛药却收痛止病愈之效。
5.3. 案例2
刘某，男，28岁，因“脘腹隐隐冷痛1周+”前来就诊。初诊(2023年8月4日)：脘腹隐隐冷痛，胀满不舒并牵及两胁，遇寒加重，揉按或热敷可缓解。神疲乏力，面色萎黄，少气懒言，口淡乏味，手足欠温。并会出现腹痛，便水，在排便后疼痛有所缓解。近2个月出现失眠心悸等症状，舌尖见红星点，苔白厚，舌淡胖齿痕明显，脉寸弱关弦细。四诊合参辨为胃脘痛(土虚木乘及心证)。方用理中汤、四逆散合方加味。药用：太子参12 g，炮姜9 g，茯苓12 g，炒白术12 g，枳实9 g，木香9 g，甘草3 g，黄连3 g，延胡索12 g，银柴胡9 g，佛手9 g，夜交藤9 g，5剂。
二诊(2023年12月9日)：服初诊方后，脘腹冷痛、胀满引两胁大减，余症及舌、脉同初诊。守初诊方减黄连为3 g，加炙远志9 g，以宁心调神，5剂。
三诊(2023年12月14日)：服二诊方后，脘腹冷痛、胀满已解除并不再引两胁，面色淡黄，已欲进食，手足渐温，精神好转，大便日行1次，已无腹痛，舌淡红，苔白，脉细缓。守二诊方去枳实、木香、延胡索，加入茯神代茯苓，以加强安神定志作用。方药用：太子参12 g，炮姜9 g，朱茯神9 g，炒白术12 g，甘草3 g，黄连3 g，银柴胡9 g，佛手9 g，夜交藤9 g，6剂。
四诊(2023年12月20日)：患者亲自来医院门诊告之病已好，为巩固其疗效，故用芍药甘草汤、香砂养胃丸继服7天，患者痊愈。
5.4. 按语
本例实为脘腹痛，包括胃脘痛与腹痛，但脾主大腹，脾胃以膜相连，故可纳入胃脘痛中辨证。其中神疲乏力，面色萎黄，脘腹冷痛为中土脾胃虚寒所致；腹痛欲泻，泻后痛减，脉弦为肝木乘脾土所致。同时，脾土虚不能化生气血以奉养心神，故见寸脉弱、舌淡、心悸、失眠等症，五行辨证为土虚木乘及心证。邓老认为理中汤扶土以调肝脾，扶土健脾以化生气血，养奉心血，五行治法称“子能令母实”倒相生法。将四逆散中柴胡替换为银柴胡，其目的是为了柔肝缓急，从而减少土虚木乘，在其中加入少量的黄连，目的是为了健胃，使用朱茯神、炙远志、夜交藤等药为了达到安心神的治疗功效。前后三诊处方用药的思路全在恢复肝脾相制五行关系和脾心相生五行关系，服药16剂而愈。
NOTES
*通讯作者。