中西医结合治疗下肢动脉硬化闭塞症的研究进展

Research Progress of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in the Treatment of Arteriosclerosis Obliterans of Lower Limbs

摘要: 下肢动脉硬化闭塞症是周围血管外科的常见疾病，在我国发病率逐年增加，严重影响人们的健康及生活质量，甚至危及生命。现总结分析了近几年国内外学者关于下肢动脉硬化闭塞症认识以及中西医治疗方法，为下肢动脉硬化闭塞症的治疗提供借鉴。

Abstract: Arteriosclerosis obliterans of lower limbs is a common disease in department of peripheral vascular diseases. The incidence rate is increasing year by year in China, which seriously affects people’s health and quality of life, and even endangers life. This paper summarizes and analyzes the understanding of arteriosclerosis obliterans of lower limbs and its treatment methods in traditional Chinese and Western medicine by scholars at home and abroad in recent years, providing a reference for the treatment of arteriosclerosis obliterans of lower limbs.

1. 引言

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans, ASO)是下肢动脉粥样硬化斑块形成引起的下肢动脉血管管腔狭窄、闭塞，导致肢体慢性缺血的外周动脉疾病(peripheral arterial disease, PAD)，疾病初期主要表现为间歇性跛行，下肢破溃、坏疽，后期甚至存在截肢、死亡的风险[1]。流行病学显示，全球下肢动脉硬化闭塞症患者多达2亿，在普通人群中的发病率为3%~10%，75岁以上人群发病率高达15%~20%。患者会伴随着心脑血管事件发生率的升高，国外资料显示，约1/4严重肢体缺血病人在1年内死于心血管事件，即使无缺血症状或症状稳定者在5年内20%将会发生心肌梗死或脑卒中，病死率为15%~30%。全世界每年每100万人中有120~500例因下肢动脉硬化闭塞症而面临截肢，严重影响了患者的生活质量。下面对下肢动脉硬化闭塞症的认识和治疗方法作以综述[2] [3]。

2. 中西医对下肢动脉硬化闭塞症的认识

2.1. 现代医学对本病的认识

下肢动脉硬化闭塞症是由于多种风险因素共同致病，多发于腹主动脉、髂动脉、股动脉、腘动脉等大、中型动脉，多因动脉粥样硬化而导致血管狭窄、闭塞，血液循环障碍，进而出现缺血及坏死的临床症状及体征，以双下肢多见。其发病的主要危险因素包括吸烟、高血压、糖尿病、脂代谢异常、凝血机制异常、不良情绪、基因遗传、感染、性别(男性多于女性)、高龄等。下肢动脉硬化闭塞症的发病机制尚未阐明，目前包括损伤及平滑肌细胞增殖学说、血栓形成学说、脂质浸润学说、血流动力学学说、动脉内膜损伤学说、慢性炎症学说、平滑肌细胞增殖学说以及病毒感染学说等假说[4]。

2.2. 中医学对本病的认识

根据下肢ASO的临床症状可将其归属于中医“脉痹”“脱疽”的范畴[5]。《黄帝内经》有云：“风寒湿三气杂至，合而为痹，……以夏遇此者为脉痹”[6]。中医古代认为本病发病与“虚邪瘀”三者密切相关[5]。中医认为，脱疽主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒湿，寒湿之邪入侵而发病。脾气不健，化生不足，气血亏虚，内不能壮养脏腑，外不能充养四肢；脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛，四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落；若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾(指)红肿溃脓；热邪伤阴，病久可致阴血亏虚，肢节失养，干枯萎缩[7]。

3. 西医对下肢动脉硬化闭塞症的治疗

3.1. 药物治疗

药物治疗下肢动脉硬化闭塞症的西医内科治疗主要是控制危险因素、抗血小板凝集、改善肢体缺血和溶栓治疗。血小板可促进血栓形成，加重炎症反应，形成动脉粥样硬化，抗血小板药物如西洛他唑，可抑制血小板的激活，同时可以扩张血管平滑肌，还具有抗炎的作用[8]。改善肢体缺血药物如前列腺素类，可扩张血管，改善患者微循环，缓解局部疼痛。溶栓药物尿激酶可疏通血管、增加血流灌注，有利于损伤的内皮细胞的修复和斑块的稳定[9]。

3.2. 手术治疗

对于严重的间歇性跛行、缺血性静息痛及组织缺血坏疽等可采取介入及手术疗法。选择何种术式应考虑病变形态、部位、性质、手术危险性、既往治疗、患者预计生存期和医疗条件等。周围动脉疾病闭塞血管的重建方法，主要可分为开放手术与腔内重建两大类，部分情况下可采用杂交手术方法[10]。

开放手术对于主髂动脉闭塞，因血管口径粗，人工血管转流是目前主流的开放血管重建方法[10]。在血管外科相关情况中，从几个方面来看开放手术有着一定优势。在长期通畅率方面，对于合适病例，像短段的动脉闭塞，开放手术重建血管后的长期通畅率较高，比如股–腘动脉短段闭塞患者，采用自体大隐静脉作为移植物进行旁路移植手术，5年通畅率能达到70%~80%左右，这得益于自体静脉移植物良好的生物相容性，不易因免疫反应导致移植物失功[11]。在技术成熟度上，开放手术在血管外科领域应用历史悠久，医生对其操作技术较为熟悉，例如动脉内膜剥脱术，医生可直接将病变的内膜及斑块组织从血管壁上剥离，恢复血管腔通畅，这种手术方式对于某些局限性的动脉粥样硬化斑块引起的血管闭塞是经典有效的治疗方法，技术流程相对固定，容易掌握和开展[12]。而在即时效果方面，开放手术在术中能直接观察血管情况，对血管进行重建后，可立即恢复病变血管的血流，比如在急性肢体动脉栓塞时，通过切开动脉取栓手术，一旦成功取出栓子，肢体血运马上就能得到改善，患者肢体的疼痛、麻木和发凉等缺血症状能在术后即刻得到减轻[13]。

腔内重建以药物涂层球囊和减容技术为主[10]。药物涂层球囊(Drug-Coated Balloon, DCB)作为血管介入治疗器械，具有多方面的特性。其优点显著：一是能有效降低再狭窄率，表面的抗增殖药物如紫杉醇，在球囊扩张血管病变处时迅速、均匀释放至血管壁，抑制血管平滑肌细胞过度增殖，像在冠状动脉及外周动脉狭窄治疗中，相比传统普通球囊血管成形术，特定外周动脉病变经其治疗后再狭窄率可降至10%~20%，普通球囊则高达30%~40% [14]；二是可保留血管生理功能，避免植入永久性支架，减少异物引发的炎症、血栓等并发症，利于维持血管弹性与正常舒缩功能，尤其适用于小血管或对生理功能要求高的部位[15]；三是操作简单灵活，与普通球囊血管成形术类似，确定血管狭窄部位后输送球囊扩张即可，在分叉、开口等特殊病变处理上优势明显，如冠状动脉分叉病变治疗时能单独处理分支血管；四是能缩短双联抗血小板治疗时间，因无永久性支架植入，患者通常只需3~6个月双联抗血小板治疗，降低出血风险[16]。然而，它也存在缺点：一方面，药物释放受球囊扩张压力、时间、病变性质及药物涂层配方工艺等影响，存在不确定性，若药物分布不均，会影响疗效，增加再狭窄风险[17]；另一方面，存在血管弹性回缩风险，扩张后无支架支撑，老年或严重动脉硬化患者血管弹性差，易出现回缩致再次狭窄；再者，病变适用性有限，对长段、弥漫性血管病变及严重钙化病变治疗效果欠佳，长段狭窄需更长药物作用与稳定支撑，弥漫性病变药物覆盖不全，钙化病变球囊扩张难[18]；此外，其制作工艺复杂，价格相对高昂，加重患者医疗负担，也限制了在部分医疗资源有限地区的应用。

减容技术在血管疾病治疗领域应用广泛，具有诸多优点与一些缺点。其优点突出表现为：首先，能有力改善血管通畅性，像旋磨术、血栓抽吸术等，可直接去除血管内粥样硬化斑块、血栓等阻塞物[11]。旋磨术利用高速旋转磨头粉碎坚硬斑块，扩大血管腔径，恢复血流，如同清理堵塞管道，降低急性缺血风险；血栓抽吸术则能抽出大量血栓，防止脱落栓塞远端血管，为后续治疗奠基[19]。其次，相较于单纯血管扩张技术，它可减少血管弹性回缩，去除斑块后，血管壁扩张后更易维持形态，利于长期通畅[20]。再者，能精准治疗复杂病变，借助导管与影像引导，在分叉、串联等复杂场景下，精准处理特定病变部位，如冠状动脉分叉病变中，可分别处理主支与分支血管，减少损伤，提升疗效与安全性[21]。最后，部分减容技术还可降低异物植入量，以斑块旋切术为例，切除并移出斑块，避免支架植入带来的炎症、血栓等并发症，使血管内环境更接近生理状态[22]。然而，减容技术也存在不少缺点：其一，技术操作难度颇高，如旋磨术需依血管直径、病变长度硬度精准控制磨头参数，否则易致血管穿孔、夹层等严重后果，血栓抽吸术操作不当也会损伤内膜[23]。其二，存在远端栓塞风险，去除斑块、血栓时，破碎物质可能脱落流向远端，引发心肌梗死、肢体缺血等，虽有预防措施，如栓塞保护装置，但无法根除风险[24]。其三，设备和耗材成本高昂，旋磨设备购置及一次性耗材、血栓抽吸导管等价格不菲，加重患者经济负担，限制在经济欠发达地区应用[25]。其四，血管损伤风险不容忽视，操作中切刀可能损伤内膜，引发血管夹层、炎症反应，增加再狭窄风险，在血管弯曲度大或壁薄处操作，破裂风险也会升高[26]。

杂交技术在医疗领域意义重大，融合多种技术手段，优缺点并存。其优点突出。一是综合治疗优势明显，能整合外科手术与介入治疗之长。在心血管病治疗中，面对复杂冠状动脉病变，近端用外科搭桥确保稳固血管重建，远端以介入放置支架实现微创且快速恢复，协同发力保障心肌供血；血管外科处理主动脉弓部复杂病变时，先开放手术重建弓部，再腔内修复技术处理降主动脉，攻克复杂血管难题[27]。二是精准治疗，依靠血管造影、CT血管成像等影像技术精细评估病变，脑血管疾病治疗颅内复杂动脉瘤便是例证，先血管内栓塞部分瘤体削弱血流冲击，再显微外科手术精准夹闭，有效防破裂、提高治愈率[28]。三是降低手术风险，对比单一高难度手术，部分采用介入可减少体外循环时间，像先天性心脏病治疗，先介入封堵缺损，后小范围外科手术优化，降低器官损伤风险[29]。四是提供个体化方案，依患者病变、身体状况灵活搭配，老年患者血管病治疗就以微创介入为主、结合小外科手术，贴合个体耐受性[30]。但杂交技术也有不足。技术层面，要求医疗团队精通多种技术，外科与介入医生需紧密协作、熟悉彼此流程，还要有处理复杂并发症能力，考验知识与技能[31]。设备场地方面，需配备外科、介入双重设备，专用杂交手术室建设维护成本高。经济上，因技术多元、设备复杂、团队专业，治疗费用不菲，加重患者负担。术后管理也繁杂，患者可能出现多种并发症，如心血管杂交术后既有伤口感染、出血，又有血管再狭窄、血栓形成等，医护需全方位监测管理，增加护理难度与工作量[32]。

4. 中医对下肢动脉硬化闭塞症的治疗

4.1. 中药内治法

ASO的中医内治法方药较多，不同学者根据疾病的特点给予不同的治疗思路。但目前对分型、分期尚无统一标准。郭伟光教授根据临床经验将ASO分为急性进展期与慢性稳定期进行分期辨证，急性进展期以祛邪为先、清通为主，清热解毒，软坚化痰，慢性稳定期以扶正补虚、祛瘀通脉为主，止痛清通为辅。并在经验方维尔迈中成药的基础上加减治疗，效果显著[33]。

4.2. 中药外治法

ASO后期肢体多易发生溃疡，因此中药外治法在临床中也有广泛的应用，尤其对于创面合并感染者，首先采用清创和负压封闭引流技术对坏死物质及组织进行清理，再进行中药熏洗[34]、溻渍等治疗，可使药物的有效成分通过皮肤快速进入体内，有效改善局部气血运行，缓解肢体疼痛症状，促进创面愈合，作用直接，可弥补内服药物吸收慢、见效时间长的不足。

4.3. 针灸疗法

针灸疗法是结合了脏腑学说和经络学说，通过刺激特定的穴位而达到治疗疾病的目的，具有操作方便、价格低廉等优点。针灸疗法[35]通过补泻手法以及灸法的温暖作用起到纹样散寒、活血化瘀的作用。王景等探究孙申田教授的孙氏腹针联合大黄蛰虫丸治疗下肢动脉硬化闭塞症的临床疗效，发现针刺治疗配合口服药物能控制患者的血糖，降血脂，稳定血管结构。

4.4. 其他疗法

根据患者的体质和实际情况灵活地采取多种的治疗方法，相比于单一疗法，综合疗法能够互补短处、疗效叠加，短期、长期疗效显著，能更好地增强患者治疗的信心。穴位注射[36]、按摩、耳穴贴压作为中医特色疗法，在ASO的治疗中也有广泛应用，并取得了很好的疗效。

5. 小结与展望

近年来我国下肢ASO的发病人数不断增加，且有年轻化趋势，临床认知率较低，早期病变未能引起患者的重视，很容易被误诊、漏诊，本病的早期预防及早期治疗显得尤为重要。西医以药物和手术治疗为主，具有一定的局限性。术后亦存在血管再次高概率狭窄风险，中医疗治疗动脉硬化闭塞症具有明确的疗效，但是如何将两者有效联合发挥其最大疗效，现已成为下肢动脉硬化闭塞症治疗的研究热点。加强中医疗法与腔内介入、手术等西医疗法的有机结合，充分发挥各自优势，为下肢动脉硬化闭塞症患者提供更多更有效的治疗途径。