摘要: 子宫内膜异位症是妇科常见病，且复发率高。本文从中医学阴阳理论为根本出发点，基于《黄帝内经》“阳化气，阴成形”理论，认为“阳化气，阴成形”功能失调是子宫内膜异位症的主要病机，其发病以脾肾阳虚、阳化气不足为本，阴成形，瘀血阻滞为标。治疗时谨守阳虚病机，兼化瘀消癥，以“补肾阳，温脾阳，化瘀血”三法作为子宫内膜异位症治疗的核心。从中医治未病思想，使阳化气功能正常，让机体达到阴阳相对平衡的状态，从而治疗子宫内膜异位症。
Abstract: Endometriosis is a common gynecological disease with a high recurrence rate. Starting from the yin-yang theory of traditional Chinese medicine (TCM), and basing on the theory of “yang transforms into qi, while yin constitutes form” in “Huangdi Neijing” (The Yellow Emperor’s Inner Classic)，this paper considers that the dysfunction of “Yang transforming Qi and Yin forming” is the main pathogenesis of endometriosis, and suggests that the pathogenesis is based on the deficiency of spleen-kidney Yang and Yang transforming Qi at the root, Yin forming and blood stasis as the branch. The core of endometriosis treatment is “tonifying kidney Yang, warming spleen Yang, removing blood stasis” basing on the pathogenesis of Yang deficiency disease and dissipating stasis eliminating disease. This paper suggests that making the body to achieve a relative balance of Yin and Yang starting from the thought of preventive treatment of disease of TCM, so as to treat endometriosis.
1. 引言
子宫内膜异位症指具有活性的子宫内膜生长在子宫腔以外引起的疾病，主要临床表现为进行性痛经、盆腔痛、包块以及不孕等，是育龄期女性的常见疾病。随着社会经济的发展、生活方式的改变、女性情绪紧张压力大、起居饮食不规律等诱因，相伴而生的子宫内膜异位症的发病率呈逐年增加的趋势，严重影响患者的生活质量。笔者基于《黄帝内经》“阳化气，阴成形”理论来论述子宫内膜异位症的病因病机，从治未病角度来防治疾病及减少复发的概率。
2. 子宫内膜异位症的病因病机初探
中医学上，后世医家将子宫内膜异位症归属于“痛经”、“癥瘕”、“不孕”等范畴，各大医家对其所认识的病因病机各不相同，其中瘀血是贯穿子宫内膜异位症发展过程的中心环节。历代医家对其论述颇多，隋代巢元方《诸病源候论》中提出“血瘕病……小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹下挛……月水不时，乍来乍不来，此病令人无子。疗之，瘕当下，即愈”。文中提到的血瘕，其引起的腹痛与内异症导致的疼痛描述一致，其可能会出现的症状包括腹中包块、月经失调、不孕等也与内异症极为相似。中医上认为内异症病灶是由于异位内膜的生长、浸润、周期性出血，血不循经，产生“离经之血”，离经之血循于脉外，当行不行，当泄不泄，当畅不畅，瘀血不能排出，瘀血不去，新血难生，新血无以归经，日久而成癥积。
对于子宫内膜异位症，《景岳全书·妇人规》中提到“妇人久病宿疾脾肾必亏。”同时又提出“病之肇端，则或由思虑，或由郁怒，或以积劳，或以六淫饮食……必归脾肾……而冲任肾气竭矣”。肾为先天之本，主生殖，人体血液运行赖于阳气的温煦和推动，若肾阳亏虚，血液运行不畅，瘀血蓄积，逆流于子宫之外，日久成癥。脾为后天之本，气血生化之源，主运化，主统血，脾统摄失职，经血不循常道，加之脾阳虚则运化无力，聚湿生痰，痰瘀互结而成积聚。肾为人体阴阳之根本，肾中阴阳充盛，脾阳根于肾阳，肾的温煦及脾的运化功能正常，寒湿之邪亦无可侵犯，痰湿瘀血等“有形之邪”不得内生，则本病自然不会发生[1]。子宫内膜异位症病程长，病久则脾肾必亏，愈发阳虚。总之，子宫内膜异位症的发病与脾肾阳虚、瘀血有着密切关系。
3. 从“阳化气，阴成形”认识子宫内膜异位症
3.1. “阳化气，阴成形”
“阳化气，阴成形”始见于《素问·阴阳应象大论》：“阴静阳躁。阳生阴长，阳杀阴藏”。张景岳《类经》对其注释：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”[2]。“阳化气”是指人体中属阳的部分化生为气，具有温煦、推动、兴奋、外趋、无形等特性，推动有形之物化为无形之气，维持人体正常的生理功能。“阴成形”是指人体属阴的部分凝集成形，具有宁静、滋养、抑制、内聚、有形等特性，使无形之气聚集，成为有形之物质，从而周流全身濡养脏腑、四肢百骸。《素问·生气通天论篇》云：“阴平阳秘，精神乃治。”生理条件下，人体一生之阴阳总是处于互根互用、相互制约的动态平衡中，使正常的生命活动得以顺利进行。一旦打破该平衡，出现阳化气不足，阴成形太过，疾病则随之而生[3] [4]。病理状态下，出现“阳化气”不及，阴精物质失去阳气的蒸腾气化、无法弥散运动于全身，导致“阴成形”太过，使“有形之物”聚集，形成痰浊、瘀血、水湿等病理状态，导致经络阻塞，痰浊瘀血等相互胶结，从而形成癥瘕积聚。
3.2. “阳化气，阴成形”与内异症的关系
《素问· 生气通天论》云：“生之本，本于阴阳”，女子以血为用，“阳化气，阴成形”贯穿女性一生之经、带、孕育。《灵枢·口问》曰：“邪之所在，皆为不足。”子宫内膜属阴，行经期，有形的子宫内膜脱落排出体外形成月经，此过程依赖于阳气的温煦、推动和气化作用，阳气温煦推动经血下行，反之阳虚则血无以化，导致“阴成形”太过，形成瘀血，瘀血蓄积成癥之处通常是机体阳气最薄弱之地。经后期以“阴成形”为主，子宫内膜开始生长。经间期重阴转阳，氤氲之时，肾中阴精充盛，阴精化生阳气，肾中之阳气推动，卵泡得以顺利排出。经前期阳长阴消，到达重阳状态，若未怀孕则月经来潮，新的月经周期开始。
3.2.1. 脾肾阳虚导致化气不足为发病之根
中医治疗讲究治病求本，本于阴阳。《傅青主女科》中提出：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾互相滋养而生化有源，肾中精气的充足依赖于脾运化水谷精微的充养，脾的运化正常依靠于肾阳的温煦。病理上互相影响，脾肾相互为病，久病则脾肾阳虚，阳虚气血运行不畅，阳气虚则寒从中生，血得温则行，得寒则凝，瘀血阻滞胞宫，“阴成形”太过而发病。加之现代女性喜食生冷寒凉之品、衣着寒凉、夏季长时间处于空调房之内、经期不避风寒等不良生活习惯，均会加重阳虚体质的产生。
3.2.2. 瘀血贯穿疾病的发生和发展的过程
瘀血既是病理产物，又是导致病情进展、恶性循环的致病因素。国医大师夏桂成也曾经指出子宫内膜异位症的重要病机为阳虚瘀结，病之本为肾阳不足、病之标为瘀浊胶结[5]。《血证论》有云：“离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血”[6]。子宫内膜未能及时脱落而郁滞于局部或者排除不畅，导致“离经之血”的产生。气为血之帅，血为气之母，瘀血不去则新血难生。同时瘀血的产生又阻碍阳气的运行，进一步耗伤阳气，加重“阳化气”不及的程度，从而导致恶性循环的发生。
4. “治未病”–“阳化气，阴成形”–子宫内膜异位症
4.1. “治未病”思想
《黄帝内经》中最早提到“治未病”思想：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”“治未病”思想主要由“未病先防”“既病防变”和“愈后防复”三部分组成。
4.1.1. 未病先防，扶正固本
未病先防，指通过预防的手段综合调摄，在疾病发生之前防止其发生，从而达到未雨绸缪。正所谓“正气存内，邪不可干”。针对子宫内膜异位症来说，主要要做到两点：一是固护阳气，二是减少离经之血的产生。女子阴盛而阳微，更容易出现阳虚体质，女性在日常生活中应注意穿衣有度，避免暴露腰脐，改变贪凉饮冷、过用空调等不良生活习惯，防止阴寒伤及脾肾阳气；减少不必要的宫腔操作，经期应避免房事，减少剧烈运动，避免经血逆流。同时应适劳逸，畅情志，防瘀血。房劳过度，则易耗伤精血；“劳则气耗，逸则气滞”，气滞则血运不畅导致瘀血的产生。女性本心思细腻，易忧思过多，导致气机郁滞，气血运行不畅而成瘀，瘀血阻胞宫胞脉。唐代孙思邈提出“怒气、愧气、喜气、忧气、愁气，此之为病，皆生积聚”[7]。指出长期不良的情绪，如过度悲伤喜乐、忧思过多、心情抑郁、容易过怒等，都可能会导致积聚的产生[8]。
4.1.2. 既病防变
子宫内膜异位症是一种慢性疾病，发病愈发年轻化，一旦确诊，需及时用手段进行干预治疗。随着病情的进展，子宫内膜异位症可导致盆腔组织的粘连、慢性炎症反应、卵巢功能下降、子宫内膜容受性降低等病理变化，后续可能出现慢性盆腔疼痛、不孕等病变[9]。中医治疗以温阳化瘀为原则，结合月经周期的气血阴阳变化，分期施治。行经期以活血化瘀为主，辅以温补阳气，此期胞宫以通泻为顺，是排出浊阴瘀滞的最佳时机。使用活血药物促进经血的排出，加入温阳药物，血得温则行，避免瘀血等有形之邪的形成。经后期以温补脾肾为主，辅以活血。经间期以补肾活血为主，促排助孕。经前期以温补脾肾，益气养血为主，气血同调则瘀血方去。在运用破瘀药物的同时，注意不要一味地消癥，需注意固护人体的正气。对于缓解子宫内膜异位症引起的盆腔疼痛，可通过中药保留灌肠、中药塌渍等多种治疗途径给药，使阳气通达于阴络，以温通经络，起到“通则不痛”之效。
4.1.3. 瘥后防复
瘥后指人体疾病刚刚恢复至完全恢复身心健康状态的这一时期。这个时期不同于健康的未病状态，也不同于已病阶段[10]。对于选择手术治疗的患者，术后有一定的复发率。手术并不是一劳永逸的，手术祛除肉眼可见病灶的同时，术后同样需要及早地进行中医药治疗，这个治疗期间其实也是调理体质的过程，围绕“扶正气、祛邪气”，以调整人体脏腑阴阳气血，缓解症状、辅助妊娠，预防或减少子宫内膜异位症的复发。
5. 小结
“阳化气，阴成形”理论是中医对于子宫内膜异位症病机本质的概括，阳化气功能低下，机体功能活动失调，从而阴成形太过，导致瘀血、痰饮等阴性物质过多，气血阻滞，闭阻胞宫，导致子宫内膜异位症的发生。“阳化气，阴成形”功能失调在子宫内膜异位症发病过程中起着重要的作用，瘀血贯穿了疾病发生发展的全过程。子宫内膜异位症患者需要长期管理，治未病思想应用于疾病的预防、发生发展、治疗的各个阶段，本文为中医药防治此类疾病提供新的思路。
基金项目
广西壮族自治区中医药民族医药事业传承与发展专项资金项目–罗志娟广西名中医传承工作室建设项目([2023]1)；广西壮族自治区中医药局2020年自筹经费科研课题(GZZC2020104)。
NOTES
*通讯作者。