1. 引言
卒中是全球致残和死亡的第二大原因，在低收入和中等收入国家中，它是疾病负担最高的疾病。2016年，全球新发中风事件1370万例，其中87%是缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS) [1]。出血转化(hemorrhagic transformation, HT)是急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke, AIS)的严重并发症之一，且多在溶栓后24小时内发生，可加重患者病情，导致3个月时的残疾率和病死率显著增加[2] [3]。多项随机对照试验已经证实，无论患者的年龄及卒中严重程度如何，在卒中发作后4.5小时内给药重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)后，尽管患者在治疗后的最初几天内发生致命性颅内出血的风险增加，但其获得良好预后的总体几率显著提高[4]。溶栓后早期神经功能改善(early neurological improvement, ENI)定义为美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分降低≥ 4分或24 h内完全恢复[5] [6]。Yeo，L. L. [7]等人发现，溶栓后ENI是AIS患者良好长期结局的有利预测指标。
中性粒细胞作为AIS后血液中最早产生反应的细胞之一[8]，在缺血性脑损伤、血栓形成和动脉粥样硬化中起关键作用[8]，而淋巴细胞可能通过抑制炎症而对缺血性脑损伤有保护作用[9]。除此之外，中性粒细胞释放的炎性细胞因子可能引发淋巴细胞的凋亡[10]。本研究选用中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to- lymphocyte ratio, NLR)，不仅反映了中性粒细胞和淋巴细胞计数，还反映了中性粒细胞的过度活化，从而导致两种白细胞类型之间的差距更大，比单研究两种白细胞类型具有更高的优越性。
Maestrini等人[11]的研究发现，较高的基线NLR与AIS患者的HT和死亡风险增加独立相关，造成3个月时的患者预后更差。也有研究发现，与对照组相比，出现ENI的AIS患者溶栓前NLR低，基线NLR为ENI的独立影响因素[5] [12]。在调整了卒中亚型、卒中严重程度和病史后，有研究表明，3个月时有不良预后的患者溶栓后24 h的白细胞计数和中性粒细胞计数更高[13]。在预测接受再灌注治疗的AIS患者的3个月时PFO、症状性脑出血(sICH)和3个月的死亡率方面，相比于入院NLR，治疗后NLR可以提供更好的预测价值[14]。Xie，J.等人[15]的研究表明，有HT和3个月的不良功能结局(PFO)的患者在接受溶栓治疗后的NLR (OR 1.084和1.091)更高，动态白细胞变化更大。
但溶栓前NLR减去溶栓24 h后NLR得到的NLR变化值(ΔNLR)与患者溶栓后早期神经系统结局的关系仍缺乏研究。本次研究的目的是探讨ΔNLR与溶栓后24 h的HT和ENI的关系，并进一步研究ΔNLR与TOAST分型的关系。
2. 参与者和方法
2.1. 研究人群
本研究入选2021年10月至2023年10月接受静脉溶栓治疗的中国AIS患者248例。所有患者均在青岛大学附属医院神经内科住院。AIS的定义遵循世界卫生组织的标准[16]。AIS的诊断是通过颅脑磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)来确定的。静脉溶栓的标准如下：(1) 18岁以上；(2) 发病后4.5 h内；(3) 治疗前颅脑CT扫描无出血；(4) 有经验的神经科医生诊断为AIS (5) 患方知情同意 (6) 无其他溶栓禁忌症。排除合并心衰、严重感染、慢性炎症、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、病因不明的脑卒中患者，排除长期或近期使用激素、免疫抑制剂等可能影响NLR水平的药物的患者。所有患者均行心电图、颅脑CT、颅脑MRI (包括T1、T2、Flair (液体衰减反转恢复)、DWI (弥散加权成像)、ADC (表观弥散系数))、MRA (磁共振血管造影)、胸部CT，必要时进行全脑CT血管造影(CTA)、数字减影血管造影及超声心动图检查，以确定病因分类。所有患者均接受0.9 mg/kg rt-PA (10%推注，剩余90% 1 h内泵入)溶栓。在推注前完成全血细胞计数分析的血液采集。在治疗前和治疗后24 h的时间点，分别由2名专业的神经科医生进行NIHSS评分。治疗前和治疗后24 h分别行颅脑CT扫描。在治疗后24 h再次进行全血细胞计数分析的血液采集。神经系统体格检查由两名有经验的神经科医生分别进行。排除不符合纳入排除标准的患者(n = 8)，排除24 h未复查颅脑CT或未复查血液指标或未进行NIHSS评分的患者(n = 6)，最终纳入234名AIS患者(图1)。将所有患者进行TOAST分型。根据24 h内有无HT将患者分为HT组和无HT组。无HT组根据有无ENI将患者分为ENI组和无ENI组。
2.2. 伦理批准
我们的研究是根据赫尔辛基宣言设计的，并经青岛大学附属医院伦理委员会批准，我们在研究前收集了所有患者或其直系亲属的知情同意书。
2.3. 数据收集
所有受试者的基本临床资料由2名专业神经科医师和2名经过培训的护士获得，包括性别、年龄、发病到溶栓时间(onset to treatment time, OTT)、入院收缩压、舒张压、身体质量指数(Body Mass Index, BMI)、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、冠心病史、房颤史、吸烟史、饮酒史。入院患者均进行常规12导联心电图检查。所有受试者的空腹血样在早上6点到8点之间采集。患者空腹采血前禁食至少8 h。入院常规生化[包括谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素、血糖(Glu)、尿素、肌酐、C反应蛋白(CRP)]及全血细胞计数分析均来自青岛大学附属医院生物化学实验室。NLR计算为中性粒细胞计数与淋巴细胞计数的比值，两者均从同一血液样本中获得。ΔNLR采用溶栓前NLR减去溶栓24 h后NLR。
Figure 1. Patient selection flow chart
图1. 患者选择流程图
3. 结果
3.1. 基线特征
在234例患者中，39例发生HT。根据是否存在HT，患者的主要基线特征见表1及图2。可见，与无HT组相比，HT组的年龄更大，溶栓前NIHSS评分更高，OTT更短，血小板更少，基线NLR更高，有房颤史的患者占比更大(P < 0.05)。HT组的ΔNLR (−2.86 [−5.95, −0.19])小于无HT组(0.02 [−0.62, 0.79]) (P < 0.001)。在未发生HT的195例患者中，89例发生ENI。根据是否存在ENI，患者的主要基线特征见表2及图3。可见，与无 ENI组相比，ENI组的收缩压更低，基线中性粒细胞更大，基线NLR更大(P < 0.05)。ENI组的ΔNLR (0.40 [−0.05, 1.75])大于无ENI组(−0.58 [−1.16, 0.29]) (P < 0.001)。其他临床指标两组比较差异无统计学意义(P > 0.05)。
3.2. ΔNLR与HT的相关性研究
HT组与无HT组对比，年龄、ΔNLR、溶栓前NIHSS评分、OTT、血小板、基线NLR、房颤史的差异有统计学意义，对上述指标进行二元Logistic回归分析。我们发现，在校正了年龄、溶栓前NIHSS评分、OTT、血小板、基线NLR、房颤史后，ΔNLR为HT的独立预测因子(表3)。ΔNLR高1个单位的患者发生HT的风险是ΔNLR低1个单位的患者的0.580倍(OR 0.580，95% CI 0.467~0.720，P < 0.001，表3)。将ΔNLR纳入ROC曲线分析(图4)。ΔNLR区分HT的曲线下面积(area under the curve, AUC)为0.749 [95% CI (0.644~0.854), p < 0.001)]，提示ΔNLR具有较好的预测价值(AUC > 0.7)，临界值为−2.26，灵敏度61.5%，特异度92.8%。
Table 1. Comparison of baseline data between the HT group and the non-HT group
表1. HT组与无HT组的基线资料比较
|
总体(n = 234) |
无HT组(n = 195) |
HT组(n = 39) |
p值 |
男性，(%) |
152 (64.96) |
130 (66.67) |
22 (56.41) |
0.220 |
年龄，年 |
65 [57, 72] |
64 [56, 72] |
67 [61, 76] |
0.015 |
ΔNLR |
−0.07 [−0.88, 0.70] |
0.02 [−0.62, 0.79] |
−2.86 [−5.95, −0.19] |
<0.001 |
溶栓前NIHSS评分 |
5 [3, 8] |
4 [3, 7] |
11 [4, 16] |
<0.001 |
OTT，分钟 |
163 [110, 210] |
165 [115, 219] |
130 [95, 178] |
0.002 |
收缩压，mmHg |
150 [136, 165] |
150 [135, 165] |
151 [136, 167] |
0.729 |
舒张压，mmHg |
85 ± 16 |
85 ± 16 |
87 ± 13 |
0.507 |
BMI，kg/m2 |
25.15 [22.60, 27.34] |
25.26 [22.60, 27.14] |
24.82 [22.66, 27.68] |
0.919 |
基线白细胞，109/L |
7.39 [6.09, 8.98] |
7.34 [6.08, 8.86] |
7.88 [6.35, 9.59] |
0.467 |
基线中性粒细胞，109/L |
4.46 [3.46, 5.93] |
4.43 [3.43, 5.79] |
5.48 [3.80, 6.59] |
0.069 |
基线淋巴细胞，109/L |
1.98 [1.57, 2.64] |
2.01 [1.57, 2.66] |
1.86 [1.44, 2.55] |
0.075 |
血小板，109/L |
210 [178, 251] |
215 [182, 255] |
190 [154, 230] |
0.001 |
基线NLR |
2.19 [1.49, 3.19] |
2.14 [1.45, 3.00] |
3.09 [1.55, 3.60] |
0.014 |
AST，U/L |
24.78 [21.06, 30.52] |
24.70 [21.08, 30.51] |
25.04 [20.00, 30.88] |
0.787 |
ALT，U/L |
24.30 [18.00, 31.20] |
24.60 [18.00, 31.50] |
22.09 [16.10, 31.06] |
0.713 |
总胆红素，umol/L |
11.07 [8.11, 14.70] |
11.00 [8.23, 14.64] |
11.60 [7.85, 15.19] |
0.625 |
Glu, mmol/L |
7.45 [6.04, 9.54] |
7.29 [6.02, 9.46] |
8.08 [6.48, 11.20] |
0.387 |
尿素，mmol/L |
6.15 [5.18, 7.40] |
6.08 [5.19, 7.31] |
6.79 [5.06, 7.90] |
0.191 |
肌酐，umol/L |
66.05 [55.28, 79.31] |
66.30 [54.80, 79.30] |
63.10 [56.00, 79.60] |
0.984 |
CRP, mg/l |
0.50 [0.50, 2.11] |
0.50 [0.50, 2.08] |
0.58 [0.50, 2.26] |
0.402 |
高血压，(%) |
151 (64.53) |
124 (63.59) |
27 (69.23) |
0.501 |
糖尿病，(%) |
74 (31.62) |
63 (32.31) |
12 (30.77) |
0.900 |
高脂血症，(%) |
25 (10.68) |
23 (11.79) |
2 (5.13) |
0.344 |
冠心病，(%) |
43 (18.38) |
35 (17.95) |
8 (20.51) |
0.706 |
房颤史，(%) |
38 (16.24) |
22 (11.28) |
16 (41.03) |
<0.001 |
吸烟史，(%) |
82 (35.04) |
72 (36.92) |
10 (25.64) |
0.178 |
饮酒史，(%) |
65 (27.78) |
56 (28.72) |
9 (23.08) |
0.473 |
缩写：HT：出血转化；NLR：中性粒细胞与淋巴细胞比值；ΔNLR：中性粒细胞与淋巴细胞比值的变化值；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；OTT：发病到溶栓时间；AST：谷草转氨酶；ALT：谷丙转氨酶；Glu：血糖；CRP：C反应蛋白。
缩写：HT：出血转化；ΔNLR：中性粒细胞与淋巴细胞比值的变化值。
Figure 2. Violin plot of ΔNLR for HT group, non-HT group and the total
图2. HT组与无HT组及总体的ΔNLR的小提琴图
Table 2. Comparison of baseline data between the ENI group and the non-ENI group
表2. ENI组与无ENI组的基线资料比较
|
总体(n = 195) |
无ENI组(n = 106) |
ENI组(n = 89) |
p值 |
男性，(%) |
130 (66.67) |
72 (67.92) |
58 (65.17) |
0.684 |
年龄，年 |
64 [56, 72] |
63 [56, 70] |
66 [57, 74] |
0.250 |
ΔNLR |
0.02 [−0.62, 0.79] |
−0.58 [−1.16, 0.29] |
0.40 [−0.05, 1.75] |
<0.001 |
溶栓前NIHSS评分 |
4 [3, 7] |
4 [3, 6] |
5 [3, 8] |
0.128 |
OTT，分钟 |
165 [115, 219] |
163 [109, 210] |
179 [120, 229] |
0.096 |
收缩压，mmHg |
150 [135, 165] |
156 [138, 172] |
146 [132, 161] |
0.020 |
舒张压，mmHg |
85 [74, 97] |
86 [76, 98] |
81 [72, 94] |
0.081 |
BMI，kg/m2 |
25.26 [22.60, 27.14] |
25.95 [22.57, 27.85] |
24.77 [22.41, 26.37] |
0.081 |
基线白细胞，109/L |
7.34 [6.08, 8.86] |
7.21 [6.04, 8.42] |
7.55 [6.12, 9.26] |
0.165 |
基线中性粒细胞，109/L |
4.43 [3.43, 5.79] |
4.11 [3.12, 5.26] |
4.69 [3.57, 6.35] |
0.026 |
基线淋巴细胞，109/L |
2.01 [1.57, 2.66] |
2.22 [1.67, 2.68] |
1.88 [1.44, 2.63] |
0.057 |
血小板，109/L |
215 [182, 255] |
211 [178, 257] |
227 [187, 252] |
0.283 |
基线NLR |
2.14 [1.45, 3.00] |
2.05 [1.36, 2.72] |
2.41 [1.61, 3.45] |
0.011 |
AST, U/L |
24.70 [21.08, 30.51] |
23.99 [20.40, 30.86] |
24.86 [21.70, 29.72] |
0.555 |
ALT, U/L |
24.60 [18.00, 31.50] |
23.55 [17.93, 33, 13] |
24.70 [18.35, 29.55] |
0.916 |
总胆红素，umol/L |
11.00 [8.23, 14.64] |
10.64 [7.98, 14.78] |
11.16 [8.58, 14.59] |
0.421 |
Glu，mmol/L |
7.29 [6.02, 9.46] |
7.55 [6.08, 9.68] |
7.13 [5.98, 9.42] |
0.459 |
尿素，mmol/L |
6.08 [5.19, 7.31] |
6.16 [5.39, 7.40] |
5.93 [4.97, 7, 29] |
0.272 |
肌酐，umol/L |
66.30 [54.80, 79.30] |
66.20 [54.50, 75.33] |
66.60 [55.10, 80.35] |
0.517 |
续表
CRP, mg/l |
0.50 [0.50, 2.08] |
0.50 [0.50, 2.11] |
0.67 [0.50, 2.10] |
0.462 |
高血压，(%) |
124 (63.59) |
68 (64.15) |
56 (62.92) |
0.859 |
糖尿病，(%) |
63 (32.31) |
38 (35.85) |
25 (28.09) |
0.248 |
高脂血症，(%) |
23 (11.79) |
12 (11.32) |
11 (12.36) |
0.823 |
冠心病，(%) |
35 (17.95) |
18 (16.98) |
17 (19.10) |
0.701 |
房颤史，(%) |
22 (11.28) |
12 (11.32) |
10 (11.24) |
0.985 |
吸烟史，(%) |
72 (36.92) |
40 (37.74) |
32 (35.96) |
0.797 |
饮酒史，(%) |
56 (28.72) |
33 (31.13) |
23 (25.84) |
0.416 |
缩写：ENI：早期神经功能改善。
缩写：ENI：早期神经功能改善。
Figure 3. Violin plot of ΔNLR for ENI group, non-ENI group and the total
图3. ENI组与无ENI组及总体的ΔNLR的小提琴图
Table 3. Binary logistic regression analysis of HT group and non-HT group
表3. HT组与无HT组的二元logistic回归分析
|
OR |
95% CI |
p值 |
年龄，年 |
1.050 |
0.996~1.107 |
0.069 |
ΔNLR |
0.580 |
0.467~0.720 |
<0.001 |
溶栓前NIHSS评分 |
1.033 |
0.925~1.154 |
0.565 |
OTT，分钟 |
0.988 |
0.978~0.997 |
0.012 |
血小板，109/L |
0.987 |
0.977~0.998 |
0.018 |
基线NLR |
2.097 |
1.483~2.965 |
<0.001 |
房颤史，(%) |
1.895 |
0.517~6.940 |
0.335 |
Figure 4. ROC curve for ΔNLR prediction of HT
图4. ΔNLR预测HT的ROC曲线图
3.3. ΔNLR与ENI的相关性研究
ENI组与无ENI组对比，ΔNLR、收缩压、基线中性粒细胞、基线NLR的差异有统计学意义，对上述指标进行二元Logistic回归分析。我们发现，ΔNLR、收缩压为ENI的独立预测因子(表4)。ΔNLR高1个单位的患者发生ENI的可能是ΔNLR低1个单位的患者的2.369倍(OR 2.369，95% CI 1.629~3.444，P < 0.001，表4)。将ΔNLR纳入ROC曲线分析(图5)。ΔNLR区分ENI的AUC为0.768 [95% CI (0.702~0.835), P < 0.001)]，提示ΔNLR具有较好的预测价值(AUC > 0.7)，临界值为−0.49，灵敏度93.3%，特异度60.4%。
Figure 5. ROC curve for ΔNLR prediction of ENI
图5. ΔNLR预测ENI的ROC曲线图
Table 4. Binary logistic regression analysis of ENI group and non-ENI group
表4. ENI组与无ENI组的二元logistic回归分析
|
OR |
95% CI |
p值 |
ΔNLR |
2.369 |
1.629~3.444 |
<0.001 |
收缩压，mmHg |
0.983 |
0.969~0.997 |
0.016 |
基线中性粒细胞，109/L |
1.018 |
0.781~1.327 |
0.896 |
基线NLR |
0.774 |
0.527~1.138 |
0.193 |
3.4. ΔNLR与不同TOAST分型的患者溶栓后早期结局的关系
3.4.1. ΔNLR与动脉粥样硬化型和心源性栓塞型患者溶栓后早期结局的关系
在234例患者中，动脉粥样硬化(AS)型198例，心源性栓塞(CE)型36例。患者的主要基线特征见表5及图6。其中，CE组的HT发生率(41.67%)大于AS组的HT发生率(12.12%) (P < 0.05)。两组的ENI发生率未见显著统计学差异(P > 0.05)。与AS组相比，CE组的年龄更大，溶栓前NIHSS评分更高，收缩压更低，血小板更少，尿素更高，CRP更高，有房颤史的患者占比更大(P < 0.05)。CE组的ΔNLR (−0.31 [−2.94, 0.50])小于AS组(−0.04 [−0.75, 0.75]) (P < 0.05)。对上述指标进行二元Logistic回归分析。我们发现，在校正了其他因素后，ΔNLR不是AS组与CE组的独立影响因素(OR 0.987，95% CI 0.822~1.185，P = 0.886，表6)。
Table 5. Comparison of baseline data between the AS group and the CE group
表5. AS组与CE组的基线资料比较
|
总体(n = 234) |
AS组(n = 198) |
CE组(n = 36) |
p值 |
男性，(%) |
152 (64.96) |
133 (67.17) |
19 (52.78) |
0.096 |
年龄，年 |
65 [57, 72] |
63 [56, 70] |
73 [64, 80] |
<0.001 |
ΔNLR |
−0.07 [−0.88, 0.70] |
−0.04 [−0.75, 0.75] |
−0.31 [−2.94, 0.50] |
0.039 |
溶栓前NIHSS评分 |
5 [3, 8] |
4 [3, 7] |
11 [5, 14] |
<0.001 |
OTT，分钟 |
163 [110, 210] |
163 [110, 215] |
160 [110.202] |
0.653 |
收缩压，mmHg |
150 [136, 165] |
151 [138, 166] |
142 [124, 163] |
0.024 |
舒张压，mmHg |
85 ± 16 |
86 ± 15 |
82 ± 20 |
0.057 |
BMI，kg/m2 |
25.15 [22.60, 27.34] |
25.31 [22.91, 27.50] |
23.60 [21.02, 26.82] |
0.070 |
基线白细胞，109/L |
7.39 [6.09, 8.98] |
7.43 [6.06, 9.04] |
7.22 [6.43, 8.80] |
0.706 |
基线中性粒细胞，109/L |
4.46 [3.46, 5.93] |
4.51 [3.43, 5.90] |
4.34 [3.75, 5.93] |
0.417 |
基线淋巴细胞，109/L |
1.98 [1.57, 2.64] |
2.00 [1.57, 2.65] |
1.89 [1.57, 2.45] |
0.328 |
血小板，109/L |
210 [178, 251] |
214 [181, 251] |
188 [176, 237] |
0.049 |
基线NLR |
2.19 [1.49, 3.19] |
2.19 [1.41, 3.16] |
2.24 [1.78, 3.44] |
0.273 |
AST，U/L |
24.78 [21.06, 30.52] |
25.00 [21.02, 30.94] |
23.11 [21.00, 27.27] |
0.310 |
ALT，U/L |
24.30 [18.00, 31.20] |
24.62 [18.05, 31.05] |
22.55 [17.15, 32.85] |
0.755 |
总胆红素，umol/L |
11.07 [8.11, 14.70] |
10.76 [8.14, 14.40] |
12.37 [8.07, 18.50] |
0.158 |
Glu, mmol/L |
7.45 [6.04, 9.54] |
7.46 [6.02, 9.59] |
7.45 [5.25, 9.34] |
0.966 |
尿素，mmol/L |
6.15 [5.18, 7.40] |
6.05 [5.07, 7.09] |
7.41 [5.79, 9.06] |
0.006 |
肌酐，umol/L |
66.05 [55.28, 79.31] |
65.90 [54.53, 75.69] |
70.60 [56.05, 81.44] |
0.197 |
续表
CRP, mg/l |
0.50 [0.50, 2.11] |
0.50 [0.50, 1.97] |
1.17 [0.50, 2.64] |
0.038 |
高血压，(%) |
151 (64.53) |
128 (64.65) |
23 (63.89) |
0.930 |
糖尿病，(%) |
74 (31.62) |
62 (31.31) |
12 (33.33) |
0.811 |
高脂血症，(%) |
25 (10.68) |
19 (9.60) |
6 (16.67) |
0.206 |
冠心病，(%) |
43 (18.38) |
34 (17.17) |
9 (25.00) |
0.265 |
房颤史，(%) |
38 (16.24) |
11 (5.56) |
27 (75.00) |
<0.001 |
吸烟史，(%) |
82 (35.04) |
74 (37.37) |
8 (22.22) |
0.080 |
饮酒史，(%) |
65 (27.78) |
59 (29.80) |
6 (16.67) |
0.106 |
HT，(%) |
39 (16.67) |
24 (12.12) |
15 (41.67) |
<0.001 |
ENI，(%) |
84 (35.90) |
75 (37.88) |
9 (25.00) |
0.138 |
缩写：AS：动脉粥样硬化；CE：心源性栓塞。
缩写：AS：动脉粥样硬化；CE：心源性栓塞。
Figure 6. Violin plot of ΔNLR for AS group, CE group and the total
图6. AS组与CE组及总体的ΔNLR的小提琴图
Table 6. Binary logistic regression analysis of AS group and CE group
表6. AS组与CE组的二元logistic回归分析
|
OR |
95% CI |
p值 |
年龄，年 |
1.031 |
0.978~1.086 |
0.255 |
ΔNLR |
0.987 |
0.822~1.185 |
0.886 |
溶栓前NIHSS评分 |
1.072 |
0.966~1.189 |
0.191 |
收缩压，mmHg |
0.982 |
0.959~1.005 |
0.129 |
血小板，109/L |
0.998 |
0.989~1.006 |
0.586 |
尿素，3.69.5，mmol/L |
1.221 |
0.917~1.626 |
0.172 |
CRP，05，mg/l |
1.005 |
0.928~1.088 |
0.907 |
房颤史，(%) |
31.200 |
10.189~95.538 |
<0.001 |
3.4.2. ΔNLR与大动脉粥样硬化型和小动脉闭塞型患者溶栓后早期结局的关系
在234例患者中，大动脉粥样硬化(LAA)型的轻型卒中(NIHSS评分 ≤ 5分) [17]患者30例，小动脉闭塞(SAO)型118例。患者的主要基线特征见表7及图7。其中，轻型LAA组的HT发生率(20.00%)大于SAO组的HT发生率(5.08%)，SAO组的ENI发生率(39.83%)大于轻型LAA组的ENI发生率(20.00%) (P < 0.05)。两组的溶栓前NIHSS评分未见显著统计学差异(P > 0.05)。与轻型LAA组相比，SAO组的年龄更小，ALT更大(P < 0.05)。SAO组的ΔNLR (0.25 [−0.30, 1.09])大于轻型LAA组(−0.55 [−1.20, 0.11]) (<0.001)。对相关指标进行二元Logistic回归分析。我们发现，在校正了其他因素后，ΔNLR是轻型LAA组与SAO组的独立影响因素(OR 1.542，95% CI 1.158~2.052，P = 0.003，表8)。将ΔNLR纳入ROC曲线分析(图8)。ΔNLR区分轻型LAA组与SAO组的AUC为0.716 [95% CI (0.613~0.819), P< 0.001)]，临界值为−0.20，灵敏度71.2%，特异度66.7%。
Table 7. Comparison of baseline data between the minor stroke of LAA group and the SAO group
表7. 轻型LAA组与SAO组的基线资料比较
|
总体(n = 148) |
轻型LAA组(n = 30) |
SAA组(n = 118) |
p值 |
男性，(%) |
95 (64.19) |
18 (60.00) |
77 (65.25) |
0.592 |
年龄，年 |
62 ± 11 |
66 ± 9 |
61 ± 11 |
0.028 |
ΔNLR |
0.09 [−0.52, 0.89] |
−0.55 [−1.20, 0.11] |
0.25 [−0.30, 1.09] |
<0.001 |
溶栓前NIHSS评分 |
3 [2, 5] |
3 [2, 3] |
3 [1, 5] |
0.409 |
OTT，分钟 |
170 [120, 220] |
180 [130, 233] |
166 [120, 219] |
0.305 |
收缩压，mmHg |
152 [140, 168] |
159 [143, 175] |
150 [138, 167] |
0.123 |
舒张压，mmHg |
87 ± 15 |
85 ± 12 |
87 ± 16 |
0.391 |
BMI，kg/m2 |
25.65 [23.33, 28.28] |
25.21 [23.47.27.83] |
25.71 [23.28, 28.35] |
0.862 |
基线白细胞，109/L |
7.32 [6.08, 8.61] |
7.17 [6.09, 9.28] |
7.42 [6.00, 8.59] |
0.708 |
基线中性粒细胞，109/L |
4.43 [3.43, 5.75] |
4.12 [3.46, 5.26] |
4.53 [3.43, 5.79] |
0.497 |
基线淋巴细胞，109/L |
1.97 [1.56, 2.66] |
2.21 [1.67, 2.72] |
1.93 [1.52, 2.66] |
0.269 |
血小板，109/L |
212 [180, 250] |
217 [163, 256] |
212 [183, 250] |
0.554 |
基线NLR |
2.21 [1.41, 3.16] |
2.16 [1.22, 2.87] |
2.22 [1.53, 3.22] |
0.248 |
AST，U/L |
24.95 [20.71, 30.46] |
23.98 [18.41, 31.90] |
24.99 [21.40, 30.22] |
0.545 |
ALT，U/L |
24.30 [18.24, 30.20] |
20.27 [16.08, 27.04] |
25.14 [19.60, 32.24] |
0.011 |
总胆红素，umol/L |
11.07 [8.11, 14.58] |
11.56 [7.40, 14.31] |
10.91 [8.31, 14.82] |
0.642 |
Glu, mmol/L |
7.52 [6.19, 9.64] |
7.67 [6.14, 9.74] |
7.49 [6.19, 9.63] |
0.968 |
尿素，mmol/L |
6.05 [5.10, 7.09] |
5.99 [4.76, 7.07] |
6.05 [5.20, 7.10] |
0.642 |
肌酐，umol/L |
64.15 [53.43, 75.07] |
64.20 [50.70, 74.75] |
64.15 [54.15, 75.98] |
0.680 |
CRP, mg/l |
0.50 [0.50, 1.61] |
0.50 [0.50, 1.07] |
0.50 [0.50, 1.71] |
0.111 |
高血压，(%) |
96 (64.86) |
22 (73.33) |
74 (62.71) |
0.277 |
糖尿病，(%) |
50 (33.78) |
11 (36.67) |
39 (33.05) |
0.708 |
高脂血症，(%) |
16 (10.81) |
2 (6.67) |
14 (11.86) |
0.625 |
冠心病，(%) |
25 (16.89) |
7 (23.33) |
18 (15.25) |
0.292 |
房颤史，(%) |
4 (2.70) |
2 (6.67) |
2 (1.69) |
0.385 |
吸烟史，(%) |
54 (36.49) |
12 (40.00) |
42 (35.59) |
0.654 |
饮酒史，(%) |
48 (32.43) |
14 (46.67) |
34 (28.81) |
0.062 |
HT，(%) |
12 (8.11) |
6 (20.00) |
6 (5.08) |
0.008 |
ENI，(%) |
53 (35.81) |
6 (20.00) |
47 (39.83) |
0.043 |
缩写：LAA：大动脉粥样硬化；SAO：小动脉闭塞。
缩写：LAA：大动脉粥样硬化；SAO：小动脉闭塞。
Figure 7. Violin plot of ΔNLR for the minor stroke of LAA group, SAO group and the total
图7. 轻型LAA组与SAO组及总体的ΔNLR的小提琴图
Figure 8. ROC curve of ΔNLR distinguishing minor stroke of LAA group and SAO group
图8. ΔNLR区分轻型LAA型和SAO型的ROC曲线图
Table 8. Binary logistic regression analysis of the minor stroke of LAA group and SAO group
表8. 轻型LAA组与SAO组的二元logistic回归分析
|
OR |
95% CI |
p值 |
年龄，年 |
0.953 |
0.909~0.999 |
0.044 |
ΔNLR |
1.542 |
1.158~2.052 |
0.003 |
ALT, U/L |
1.027 |
0.989~1.066 |
0.171 |
4. 讨论
本研究首次证实了AIS患者溶栓前后全血ΔNLR与溶栓24 h后HT和ENI的相关性。ΔNLR采用溶栓前NLR减去溶栓24 h后NLR。因此，若ΔNLR为正值，说明溶栓后NLR较基线时降低，若变化值为负值，说明溶栓后NLR较基线时升高。本研究发现，发生HT的患者溶栓后NLR升高更明显，出现ENI的患者溶栓后NLR降低更明显。在校正了其他因素后，ΔNLR是溶栓后HT和ENI的独立影响因素，轻型LAA组与SAO组之间的ΔNLR存在显著差异，但AS组与CE组之间的ΔNLR无显著差异。
中性粒细胞对AIS患者HT和预后的影响可能与其在缺血性损伤和血脑屏障(BBB)破坏中的作用有关。作为AIS后血液中最早产生反应的细胞之一[8]，中性粒细胞可以通过基质金属蛋白酶-9 (MMP-9)，作用于紧密连接蛋白，从而打开BBB，或可被吸收到内皮细胞中并作用于基底膜[2]，增加AIS患者rt-PA溶栓后的HT发生率[18]。Li，L.等人[19]在大动脉粥样硬化(LAA)型脑卒中的研究中提出，血浆中性粒细胞弹性蛋白酶(NE)也可能是高水平中性粒细胞参与HT的重要介质。除此之外，AIS后中性粒细胞释放的其他因子，包括活性氧(ROS) (超氧化物、次氯酸)、IL-6等细胞因子和趋化因子(CCL2, CCL3, CCL5)，不仅可对BBB及脑实质产生影响[20]，还可以通过刺激纤溶酶原激活物抑制剂1型(PAI-1)的产生，从而破坏纤溶系统[21]，影响患者预后。
淋巴细胞对于溶栓后AIS患者的预后的改善具有一定作用。淋巴细胞计数可作为观测急性生理应激影响的一般健康指标[22]，能够反映皮质醇诱导的应激反应和交感神经紧张水平[23]。它的相对增加可以减少促炎细胞因子的产生，进而减轻患者缺血性损伤[24]，从而获得更高的ENI发生率。研究表明，调节性T细胞(Treg)和B细胞(Breg)是一些中枢神经系统炎症性疾病的保护细胞[25]-[27]，这说明淋巴细胞可能通过抑制炎症而对缺血性脑损伤有保护作用，能够在一定程度上改善溶栓后AIS患者的预后[9]，但具体机制及各类淋巴细胞在溶栓后AIS患者HT及ENI中的作用仍需进一步研究。而本研究选用的NLR反映了中性粒细胞和淋巴细胞水平之间的平衡，可以综合反映机体的免疫和炎症状态，较单研究两种白细胞类型有更高的优越性。
TOAST分型是目前国际上常用的一种急性缺血性脑卒中分型，其中心源性栓塞患者的HT发生率要高于其他类型，会造成更严重的脑损伤，从而残疾率和死亡率更高，这与基因、分子、细胞水平的复杂机制引起的高炎症环境有关[28]。在本次研究中，可以观察到CE组比AS组表现出了更高的HT发生率，但未观察到ΔNLR是AS组与CE组的独立影响因素。与SAO型脑卒中相比，LAA型脑梗死患者入院时NIHSS评分更高，具有更严重的神经功能损害和更差的临床预后[29]，更易出现HT。本研究选取了轻型LAA型脑卒中患者，与SAO型卒中患者进行比较，平衡了各组溶栓前NIHSS评分后，仍可观察到轻型LAA组患者具有更高的HT发生率，更低的ENI发生率和更小的ΔNLR，说明与SAO组相比，轻型LAA组患者溶栓后的NLR较基线升高更明显，炎症反应更重，这种不同分型之间的差异与各组患者的基线NIHSS评分无关。
本次研究的主要优势在于，所有患者的血液样本在溶栓前和溶栓后24 h分别收集一次，能够反映溶栓前后患者自身NLR的变化值，从而观测溶栓治疗的脑出血并发症和NIHSS评分的改善与白细胞动态变化值的关系，进而研究AIS患者溶栓后早期神经系统结局是否与ΔNLR相关，并对患者进行TOAST分型，进一步研究了不同分型的AIS患者溶栓前后的ΔNLR有无差异。且本研究具有严格的排除标准，既往研究发现，感染与AIS患者白细胞增加和早期神经系统不良结局相关[30]，故我们通过排除感染患者来限制这类潜在的混杂因素。尽管如此，我们目前的研究结果也有一些局限性。首先，这是一项单中心研究，入组人数相对不足。因此，需要更大样本量的多中心研究来证实我们的结果。其次，我们的研究重点关注了溶栓后24小时的HT和ENI，缺乏对患者长期预后的观察，因此，不同TOAST分型溶栓患者的远期预后与ΔNLR的关系仍需进一步研究。另外，本次研究没有针对中性粒细胞和淋巴细胞亚群及相关细胞因子进行分析，因此，不同TOAST分型患者NLR变化的具体机制有待进一步探索。
5. 结论
本次研究表明，ΔNLR与AIS患者溶栓后早期神经系统结局有关，是HT和ENI的独立影响因素，且SAO组患者的ΔNLR大于轻型LAA组。
致 谢
感谢导师马爱军教授给予的指导及青岛大学附属医院神经内科各位老师给予的帮助。
基金项目
本项研究获得国家自然科学基金面上项目：82371331、81971111的支持。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。