微波消融术治疗下肢静脉曲张临床应用新进展

New Progress in the Clinical Application of Endovenous Microwave Ablation in the Treatment of Varicose Veins of Lower Extremity

摘要: 下肢静脉曲张(lower extremity varicose veins)指涉及下肢浅静脉伸长、迂曲而成曲张状态。不仅仅是一种美学问题，表现更严重的静脉功能障碍时会升级为症状性疾病，在持久站立工作、体力活动强度高、久坐、老年和肥胖人群多见。这对患者的生活质量造成了很大的影响。同时，给人们和整个医疗保健系统带来了巨大的经济负担。而微波消融术是相对比较新的一种热消融技术，具有疗效好、安全性高、恢复快等诸多优点。此篇综述主要总结目前微波消融术治疗下肢静脉曲张临床应用的进展。

Abstract: Lower extremity varicose veins refer to the condition where the superficial veins of the lower limbs become elongated and tortuous, leading to a varicose state. It is not merely an aesthetic issue; when it manifests as more severe venous dysfunction, it can escalate into a symptomatic disease. It is more commonly seen in individuals who stand for long periods, engage in high-intensity physical activities, sit for extended durations, the elderly, and those who are obese. This condition significantly impacts the quality of life of patients and poses a substantial economic burden on individuals and the entire healthcare system. Microwave ablation is a relatively new thermal ablation technique that offers numerous advantages such as good efficacy, high safety, and rapid recovery. This review primarily summarizes the current progress in the clinical application of microwave ablation for the treatment of lower extremity varicose veins.

1. 引言

下肢静脉曲张是一种广泛的临床疾病，其特征是皮下组织中的静脉迂曲、扩张。静脉瓣膜功能不全会导致静脉高压、扩张和血液回流[1]。传统上认为静脉曲张仅仅是一种美学问题，表现更严重的静脉功能障碍时会升级为症状性疾病[2]，即出现一系列症状，包括腿部疼痛、肿胀、瘙痒、疲劳，在更严重的情况下，出现皮肤和软组织的变化，如色素沉着、湿疹、皮肤硬化和溃疡[3]。

在普通人群中的患病率从14%到64%不等。下肢静脉曲张的晚期阶段影响估计3.3%至9.6%的个体[4]。根据一项研究表明，静脉曲张的患病率女性中较高，尤其是肥胖或多次怀孕的女性，约为2.6%，而男性的发病率约为1.9% [5]。此外，老年人口的患病率较高，虽然这种疾病短期不属于致命性疾病，但对患者的生活质量造成了很大的影响。同时，给人们和整个医疗保健系统带来了巨大的经济负担[6] [7]。

静脉曲张多见于从事重体力劳动或长时间站立工作的人群[8]，其发展与年龄、性别、妊娠、遗传、习惯和生活方式等多种诱发因素有关。尽管发病原因和发病机制并非十分明确，研究显示，遗传易患性基因多态性和环境因素在慢性静脉疾病的发生发展中很重要[9]，炎症细胞在慢性静脉疾病和下肢静脉溃疡的病理生理学中起着核心作用[10]。

下肢静脉曲张的治疗方式很多样，包括保守治疗及外科手术治疗[11]。随着下肢静脉疾病新诊治技术的开发与进步，以及患者对于美观和微创化治疗的需求，腔内消融、超声和膨胀麻醉技术应运而生。微创手术因其疗效好、安全性高、恢复快等诸多优点已成为临床医师的首选方法[12]。比如微波消融术(endovenous microwave ablation, EMA)，这也是肿瘤学中常用的手术[13]。2009年，Subwongcharoen等人[14]报道了静脉内微波消融术(EMA)首次在人类应用中用于治疗大隐静脉(GSV)功能不全，随后又发表了几篇关于EMA治疗下肢静脉曲张的报道[15] [16] EMA是一种新的腔内消融术。

2. 微波消融术(EMA)

EMA是一种腔内热消融技术，通过超声引导将微波导管插入病变静脉，利用高频电磁波加热静脉内部结构，破坏其内膜和中膜，导致纤维化闭塞[17]。在治疗下肢静脉曲张时，EMA导管常用于处理大隐静脉或小隐静脉的主干，也可用于处理合适的穿通支和曲张的小血管。

2.1. EMA作用机制

EMA通过微波使血管内的水分子或离子高频振动，相较于其他方法，其频率更高且穿透力更强，能够在短时间内使受作用组织内部产生大量热量，使管壁和血液迅速热凝固[18]。EMA的热效应作用广泛，人体内大量的水、蛋白质及带电离子均可作为微波产生热效应的物质基础，使其在作用过程中受血管状态影响小，且不受阻抗影响[19]。

2.2. 临床应用

2.2.1. EMA的适应证及禁忌证[20]-[22]

适应证：1) 大隐静脉及小隐静脉的主干扩张；2) 大隐静脉分支扩张、大隐静脉及小隐静脉交通支功能不全；3) 其他下肢浅静脉的穿通支功能不全。

禁忌证又分为绝对禁忌证及相对禁忌证。绝对禁忌证：1) 同时合并有下肢深静脉血栓形成；2) 下肢浅静脉内急性血栓形成；3) 凝血功能障碍；4) 严重肝功能异常；5) 妊娠期及哺乳期；6) 全身情况不能耐受手术。相对禁忌证：1) 静脉直径 < 2 mm或者 >15 mm；2) 曾有血栓性浅静脉炎病史进而导致浅静脉部分梗阻；3) 大隐静脉异常扭曲；4) 浅静脉位置表浅或者隐股静脉交界处形成瘤样扩张。

2.2.2. EMA相关并发症

术中操作不当或者术后压迫不规范，可能会导致如下并发症[13] [23]：

1) 皮下血肿、淤血；2) 周围组织热损伤或皮肤烧伤；3) 神经损伤；4) 感觉异常；5) 色素沉着；6) 疼痛；7) 静脉炎；8) 下肢深静脉血栓；9) 伤口感染；10) 血管再通；11) 复发。

3. 临床研究进展

随着时间的推移，静脉曲张的治疗已经发生了显著的变化，从传统的手术方法到目前的微创手术。这篇综述强调了微波消融术治疗下肢静脉曲张的近期的研究进展，以及它对患者结局的影响。

3.1. 关于EMA治疗下肢静脉曲张的疗效及安全性

大隐静脉高位结扎及剥脱术是治疗下肢静脉曲张的传统方法(HSL)，这种方法能有效地减少静脉回流并缓解症状，但其发病率很高，包括疼痛、疤痕和更长的恢复期。初步研究表明，与传统手术方法相比，EMA的疗效相当。用于静脉曲张的UMA是传统手术的一种很有前途的替代方案，主要是由于其微创方法可显着降低术后伤口感染、皮下淤血、静脉炎、深静脉血栓的风险。此外，EMA具有手术时间更短、住院时间更短等优点，可以提高患者的恢复和舒适度[24]。

有研究通过对140名被诊断为原发性静脉曲张的患者进行前瞻性研究[23]，结果表明，与传统手术 (5.7%) 相比，EMA术后伤口感染显着减少(17.1%)。此外，EMA患者的平均手术时间和住院时间均有所缩短，但这些差异均未发现具有统计学意义(p < 0.05)。并通过回归分析确定，静脉曲张的严重程度与术后结果之间存在显着的负相关(p < 0.05)。对于术后复发及患者的满意度也是患者与医师非常关注的一点，目前有项研究随访了364名患者[25]，在1年随访后，EMA组和HLS组之间静脉曲张的临床复发率没有显着差异(p = 0.05)。EMA组患者的手术持续时间和住院时间短于HLS组(p < 0.01)。接受EMA手术的患者的阿伯丁静脉曲张问卷(AVVQ)、静脉临床严重程度评分(VCSS)评分和瘀斑较低(p < 0.01)。这些研究结果证实，EMA改善了下肢静脉曲张患者的生活质量，亦显示出更高的患者满意度。使用EMA治疗静脉曲张有望替代传统手术。

3.2. 与其他治疗方法的比较研究

近年来，静脉内手术作为治疗慢性静脉功能不全的高位结扎和剥离术的微创替代方案，已经获得了极大的普及，现在被认为是护理标准。两种治疗形式主要是静脉内热消融术和非热消融术(泡沫、机械闭塞化学辅助消融和氰基丙烯酸酯消融) [26] [27]。近年来，腔内热消融术，包括静脉内激光消融(EVLA)和射频消融(RFA)技术，已成为全球下肢静脉曲张的首选初始干预措施，泡沫硬化疗法是二线治疗[28] [29]。已经确定，与传统手术治疗相比，静脉内手术与更快的恢复和提高生活质量相关，并减少不良反应。

与其他国家更常见的射频消融术及激光消融不同，静脉内微波消融术是我国一种独特的新兴下肢静脉曲张治疗方法。EMA与RFA的不同之处在于它的尖端没有热电偶来控制静脉壁的温度。此外，EMA和RFA及EVLA产生热能的方式不同，RFA使用射频发生器和特殊的电极导管在静脉中产生热量，导致热损伤、与电极接触的血管壁变性和静脉内纤维化闭塞[30]；EVLA利用激光能量对组织进行加热，使局部组织温度迅速升高，导致细胞凝固性坏死；相反，EMA的发热模式是内生的[18]。然而，临床研究比较EMA和RFA [30]-[32]，均表明两种消融技术都是安全有效的且没有差异，有效改善了下肢静脉曲张患者的生活质量，术后并发症和复发率低；此外，EMA相对于RFA治疗费用较低、住院时间较长。Mao J等人的一项回顾性研究[33]报道了EMA和EVLA的短期(6个月)闭塞率，其中EMA略高于EVLA。Yang等人进行了一项队列研究[15]，比较了EMA与EVLA的效率，发现与EVLA相比，EMA显示出相似的闭塞率和较低的并发症。最新研究[34]亦显示二者是治疗下肢静脉曲张的同样有效的方法，并发症、相关评分无显著差异。总之，与RFA及EVLA相比，虽作用原理有所不同，但临床疗效相当，比并发症等其他方面不同研究出现结果不同的情况，不排除潜在的偏倚所致，这将需要多中心、随机对照试验进一步研究。

机械闭塞化学辅助消融和氰基丙烯酸酯消融需要额外的研究来证明它们的安全性、有效性和耐用性，尽管它们具有不可否认的前景[35]。目前，腔内热消融术联合泡沫硬化疗法已取代传统手术，成为治疗下肢静脉曲张的主流方法[29] [35]。EMA联合泡沫硬化法亦表现出了同样的优势，杜学晴等人[36]研究发现相对于大隐静脉剥脱术治疗，超声引导下微波消融术联合浅静脉泡沫硬化治疗下肢静脉曲张可降低并发症的发生率，促进缓解患者的疼痛，也可提高对患者的总体治疗效果。

3.3. 术后复发

下肢静脉曲张的治疗选择范围很大，尽管手术治疗可以缓解症状并改善生活质量，但术后复发率明显很高，估计表明五年内复发率为25%至50% [37]。海胡等人通过全面分析出7个关键预测因素，这些预测因素是年龄、体重指数、高血压、糖尿病、临床病因解剖病理生理分级、髂静脉压迫综合征和术后压力袜持续时间[38]。这有助于指导个性化的患者管理和治疗决策。减少术后复发可以提高患者的生活质量并减轻医疗保健系统的负担。

4. 讨论

静脉曲张的治疗趋势正在转向微创手术，重点是患者的舒适度和更快的恢复期。静脉腔内热消融术(微波、激光、射频)已取代传统的手术剥离作为青睐的方法。非热、非肿胀技术，如机械化学消融和氰基丙烯酸酯胶栓塞，由于其有效性和低副作用而越来越受欢迎。此外，超声引导硬化疗法的进步提高了识别麻烦静脉的精度。这些发展是更大趋势的一部分，这种趋势是量身定制的，侵入性更小的治疗方法，可以提高结果和患者满意度。

使用EMA治疗静脉曲张有望替代传统手术，特别是在最大限度地减少术后伤口感染的发生率方面。正如目前研究结果所表明的那样，需要关于向微创技术治疗静脉曲张的潜在过渡进行额外的研究和临床考虑。此外，目前研究多为回顾性、单中心研究，存在潜在偏倚较多，需要多中心、随机对照实验进一步研究。

总之，包括EMA在内的静脉腔内热消融，代表了静脉曲张治疗领域的重大进步。其微创性、门诊化和在超声引导下实现精确闭塞的能力使其成为寻求缓解对保守措施无反应的慢性静脉疾病的患者的有价值的选择。

NOTES

^*通讯作者。