摘要: 白癜风的主要表现为皮肤局部色素脱失，阳虚型白癜风患者的主要病机为外有风寒湿邪侵袭肌表，内在中阳不足。“形寒寒饮则伤肺”理论起源于《黄帝内经》，外感寒邪以及饮食寒凉均会损伤肺阳。辛味药能行、能散，且温里药大多具有辛味，可凭其辛散的特性，既能解表，也可温里。基于“形寒寒饮则伤肺”理论，在治疗阳虚型白癜风患者时，既要解表散寒，同时也要注重温散里寒，应善于辨证使用辛味药物，凭借其能散能行的特点使白斑趋于消散。
Abstract:
The main manifestation of vitiligo is local depigmentation of the skin. In the case of yang deficiency type vitiligo, the main pathogenesis is the external invasion of wind, cold and damp pathogens on the muscle surface, and the internal deficiency of middle yang. The theory of “cold and dampness injure the lung when one feels cold and drinks cold liquids” originated in the Huangdi Neijing. Exposure to cold and cold food and drinks can damage lung yang. Pungent herbs can move and disperse, and most warm-interior drugs have a pungent taste, which can be used to both dispel exterior cold and warm the interior by virtue of their pungent and dispersive properties. Based on the theory of “cold and dampness injure the lung when one feels cold and drinks cold liquids”, when treating yang deficiency type vitiligo patients, treatment should be both dispersing exterior cold and warming interior cold. The use of pungent herbs should be skillfully differentiated, using their ability to disperse and move to make the white patches gradually disappear.
1. 引言
白癜风是一种原发性的、局限性或泛发性的皮肤粘膜色素脱失症[1]。其在儿童和成人中的全球发病率约为0.1%~2% [2]，特征性的临床表现为边界清楚的白斑。虽然白癜风患者大多无明显自觉症状，但皮损散发全身，且好发于肌肤裸露之处，严重影响患者的日常生活，给患者的生理及心理健康造成较大负担[3]。有关白癜风的病因及发病机制尚存在争议，现代医学认为其发病是在遗传因素的作用下，出现自身免疫系统、神经系统、代谢以及内分泌功能失常，最终在多方面因素的影响下，出现黑素细胞破坏、黑色素生成不足和黑化过程障碍，致使皮肤色素脱失，临床上按病情发展可分为稳定期和进展期[4]。白癜风在祖国医学中叫“白癜”、“白驳风”等。宋代《太平圣惠方》中认为，白癜风的病因为肺热伴有风邪外袭，邪毒留于腠理而生本病。《医宗金鉴》认为：“白癜风，肉色忽变白，并不痛痒，由风邪搏于皮肤，至令气血失和”。《准治准绳》指出：“肺风流注皮肤之间，久而不去所致”，认为白癜风的发病与肺脏密切相关。《灵枢·五色》云：“青黑为痛，黄赤为热，白为寒”。《素问·皮部论》曰：“多白则寒”，提出白色多主寒邪，虽然在《黄帝内经》中没有关于“白癜风”具体病因病机的论述，但却提出了其“白”的表现与“寒”密切相关[5]。故本文基于“形寒寒饮则伤肺”理论，针对阳虚型白癜风的病因病机，探讨在辛味药物治疗中的应用。
2. “形寒寒饮则伤肺”理论探讨
“形寒寒饮则伤肺”这一理论最早见于《灵枢·邪气脏腑病形》篇，言：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”，当机体受外寒侵袭或过食生冷，均会损伤人体阳气，其中尤以肺阳为主，其病机为两寒相感。同时，因肺阳受损，卫气卫外不足，机体更易受邪，且受邪后也更易发病。在发病机制上，其一，《素问·咳论》言：“皮毛者，肺之合也”。肺在体合皮，其华在毛，当人体外感寒邪时，寒邪可由皮肤向内合于肺脏，最终损伤肺阳，导致其宣肃失常。其二，在经脉理论中，肺经源于中焦，下络大肠，从而与中焦脾胃直接相通，故当寒饮入胃时，寒邪既可直接影响脾胃功能，损伤中焦阳气，同时寒邪也可沿经脉循行上传于肺，因肺为娇脏，其性清虚娇嫩，易感外邪，故寒邪可直接影响肺脏的正常功能。另外，因肺失宣降，饮邪留滞于胃中则化为痰涎，痰涎可随气机流行全身，进一步阻塞肺气的正常运行[6]。因此，一方面为外感寒邪，内传伤肺，另一方面则为过食寒凉，邪气沿经脉传于肺，两寒相感，共客于肺[7]。在生理功能上，肺主气司呼吸，朝百脉，主治节，且十二经脉流注起于肺经[8]。《素问·经脉别论》：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”从十二经络的循行分布出发，脉中精气流行于经络之中，而肺为华盖之官，居于高位，为十二经的起始，百脉经络气血都上归于肺，故云“肺朝百脉”[9]。肺居上焦，主宣发肃降，通过经脉输布水谷精微等物质，内达五脏六腑，外至肌肤皮毛，全身得以濡养。故当内外合邪于肺，于内则肺气失和，发为肺咳；于外因肺朝百脉功能失调，气血精微不能输布肌表，导致肌肤失于濡养而产生各种疾病[10]。
3. 基于“形寒寒饮则伤肺”分析阳虚型白癜风的病机
阳虚型白癜风的外因主要责之寒邪袭表。寒为阴邪，具有凝结、收引的特性，寒邪犯表，损伤卫阳，导致局部气血运行不畅，毛窍腠理闭塞，营卫失和；同时，寒饮食入胃伤及在内阳气，中阳不足，阴寒内生，温煦无力，阳气无力推动气血津液的正常运行，导致津液积聚，日久则成痰，气血阻滞，痰瘀互结，白斑现于肌肤，病程日久。
3.1. 寒邪犯表为外在病因
阳虚型白癜风的外因主要为寒邪外袭导致。寒为阴邪，其侵犯人体，最易伤人阳气，《素问·举痛论》言：“寒则气收”，其性收引、凝滞，伤于肌表，收敛气机，使腠理、经脉等收缩而挛急，卫阳郁遏不得宣泄，导致毛窍腠理闭塞，汗不得宣，肌表气血运行郁塞，肌肤失于气血之濡养，故发为白斑[11]。除寒邪外，往往还兼夹风、湿邪气。“风”为阳邪，易袭阳位，“伤于风者，上先受之”，而“五藏六腑者，肺为之盖”。肺为“华盖”，位于人体上最部，同时其外合皮毛，在窍为鼻，与外界直接相通，最易受外邪侵袭。风邪犯肺则肺失宣发，导致卫气不固，营卫失司，风邪善行而数变，故初发白癜风患者白斑可在短期内迅速发展扩大，均属风邪致病特点[12]。湿为阴邪，易伤阳气，阻滞气机。湿邪停滞于肌表，耗伤阳气，导致阳气无力推动气血行于周身，肌肤皮毛失于温养；同时湿邪困阻气机，阳气不能温煦肌表，机体抵御外邪能力下降，更易受邪气侵犯；同时，湿邪郁阻肌表，汗不得发，邪气无路可出，故发为白斑[13]。现代医学通过研究表明，在白癜风的发病机制中，黑素细胞的损伤占据中心环节，王远红[14]等通过实验测定发现，阳虚血瘀型白癜风患者表皮总细菌的检出率和金黄色葡萄球菌的检出率均高于正常人，外邪袭表，肺卫被伤，机体抵御外邪能力下降，给金黄色葡萄球菌在肌表的定植创造了条件。
3.2. 寒饮食伤胃，中阳不足为核心病机
《素问·太阴阳明论》曰：“脾者土也，治中央”，寒凉饮食入胃，寒邪内犯于脾，直接损伤脾胃之阳，《灵枢·师传》记载：“脾者，主为卫”，脾阳被伤，主卫外的功能失调，导致机体抵御外邪的能力减弱。同时中阳不足，无力鼓动气血运行，导致气血瘀滞脉络，瘀血停于脉中，新血无法化生，营气不充，卫气不固，加之风寒湿邪搏结于肌肤，则肌肤失养发为白斑[15]。《灵枢·天年》曰：“脾气虚，皮肤枯”。脾胃运化功能失常，无力运化水谷精微，气血精微不能化生，肌肤失于濡养。另一方面，寒饮食入胃，沿经脉上扰于肺，肺为娇脏，不耐寒热，《医宗金鉴》曰：“肺伤则卫气虚，卫虚则表不足”。肺气不足，机体卫外不固，则更易招致外邪所伤。且卫气卫外功能减弱，各经络之间都无所保护，邪气也更易在经络之间传变或随经络内侵入脏腑[16]。肺阳不足，肺气失宣，卫气被遏，无力推动脉中气血津液的正常运行，经脉不通，气血凝滞日久导致产生痰饮、瘀血等病理产物阻塞脉络，从而又导致了白癜风的加重。
4. 辛味药物在治疗阳虚型白癜风中的应用
辛味属五味之一，五行属金而归于肺，《类经》云：“辛入肺，辛化从金也”。《灵枢》指出：“谷味辛，先走肺”。辛味药其性多温热，能散能行，即具有发散，行气，行血的作用[17]。《素问·脏气法时论》曰：“辛散，酸收，甘缓，苦坚，咸软”是对辛味药物功效的最早总结。辛味药还具有“润”的功效，《素问·藏气法时论》曰：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。基于“形寒寒饮则伤肺”理论，可以发现阳虚型白癜风的外在病机主要为寒邪侵袭，腠理郁闭，内在病机则为中阳不足，运化失司。同时伴有痰饮，瘀血等既为病理产物，同时也是致病因素。辛味药在外能解表散寒，在内能散里寒温中阳，同时能行气行血，契合阳虚型白癜风的基本病机及治疗原则，故在治疗时应辨证施治，善用辛味药从而达到更好的疗效。
4.1. 辛能散
“辛能散”即辛味药具有在外解表散郁，在内疏散里寒的作用。《内经》所谓：“其在皮者，汗而发之”。阳虚型白癜风在外因风寒湿邪侵袭体表，导致局部肌腠郁闭，汗出不畅，气血凝滞，《灵枢·五味论》所言“辛入而与汗俱出”，《中药学》中解表药29味，其中药味属辛味的25味，占86%，属辛且入肺的有22味占76%，说明辛味药入肺而且有发散表邪的作用，辛味药物通过发汗的作用，使表邪经汗散出[18]，同时疏解表郁，使肌表气血运行恢复正常。在治疗时可用辛味解表药如炙麻黄配伍桂枝，麻黄可开腠理，透毛窍而发汗，其味辛发散，为发汗解表之要药；桂枝其味辛温而甘，既能助麻黄发表散寒，又可通达营卫，疏通营卫之郁。同时，“辛能散”的功效也可体现在其能散里寒的作用机制中，《本草求真》言：“寒气久滞于内，更当辛温以除，故温散之味，实为中虚寒滞所必用也”。温里类的药物主要具有辛味，辛味合温里药温热之性既可温煦脏腑组织经络，又可借其辛烈之性祛散寒邪外出，使里寒邪气得以消散[19]。《素问•至真要大论》曰：“辛甘发散为阳”，指出辛味属阳。寒者热之，而辛味之品，性多属温热，善走脏腑而能温里祛寒，《注解伤寒论》曰：“附子之辛以散寒”“干姜之辛以散里寒”[20]，对于阳虚型白癜风阳气不足，阴寒内生的病机，可用干姜、小茴香等辛味温里药入脾胃而温中散寒，健运脾阳；干姜味辛热，主入脾胃，长于温散里寒，其外还入肺经，可温运肺阳，助卫气以固表。
4.2. 辛能行气行血
《黄帝内经》载：“辛可行气，使肺气升降有常，脾气输布津液，心肾之气相交，一身之气运行不怠”。辛味药能行气行血是基于肺朝百脉，主治节的生理功能。《素问·五藏生成》言：“诸气者，皆属于肺”。辛味药可入肺疏通肺中气机，恢复肺脏正常的宣发肃降。如陈皮，其味苦辛，入肺经行气化痰通痹，使肺气得宣[21]。全身血液运行赖于肺气的宣散，辛味药入肺经，通过调畅气机来恢复血液的正常运行，《素问·平人气象论》言：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动”。川芎味辛而性善行窜，为血中气药，可行畅气机以散瘀结。辛味药还可疏解肝气，辛味药能行能散的特点与肝主疏泄的生理特性相吻合，阳虚型白癜风病程往往较长，患者常伴有肝郁的病机，故在治疗时应注重疏散肝郁，香附其性辛香行散，主入肝经，善理肝气郁结。
5. 小结
白癜风在临床中易于诊断，但治疗较为困难，常常需要多个疗程的治疗，目前西医对其发病机制尚不完全明确，虽治疗方法逐年增加，却难以取得患者的预期疗效，对患者的生活质量造成较大的影响。中医在治疗白癜风时，以其整体观念，辨证论治，根据患者不同的病症病机，提供不同的治疗方案，往往获得了不错的效果。目前，中医认为白癜风主要与肝、脾、肾三脏以及气滞、血瘀、阴虚、血虚等证候因素相关[22]。往往忽视肺脏以及外感寒邪、阳虚等因素在白癜风发病中的重要性。同时，基于阳虚型白癜风的病机，临床治疗时要善于利用辛味药物能散、能温、能行的作用，根据具体情况辨证配伍，为阳虚型白癜风的治疗提供新的思路。
NOTES
*通讯作者。