摘要:
目的：比较采用不同剂量分割放疗IIIB期非小细胞肺癌后的疗效及毒性反应。方法：40例IIIB期非小细胞肺癌行三维适形放疗患者，大剂量分割组20例(PTR组)和常规剂量分割组20例(CRT组)，每次治疗前行CBCT扫描验证计划，所有患者均完成处方剂量。计算并比较两组患者放疗后近期疗效及放疗结束3个月内不良反应发生情况。结果：PTR组胸部病灶达CR或PR占40% (8/20)，SD患者占35% (7/20)，PD的患者占25% (5/20)。CRT组胸部病灶达CR或PR占30% (6/20)，SD患者占35% (7/20)，PD的患者占35% (7/20)。所有患者均未出现3~4级不良反应，差异无统计学意义(P > 0.05)。结论：在IIIB期非小细胞肺癌适形放疗中，宜采用大分割放疗，从而提高局控率，缩短疗程，节省时间和资源。
Abstract:
Objective: To compare different doses of radiotherapy in phase IIIB non-small cell lung cancer efficacy and toxicity. Methods: 40 cases of phase IIIB non-small cell lung cancer patients who were treated by three-dimensional conformal radiotherapy were randomly divided into high-dose fraction group (PTR) and conventional fraction group (CRT). All patients completed prescription dose with a CBCT scan validation program before each treatment. The short-term effects of radiotherapy and the incidence of adverse events within 3 months after radiotherapy were calculated and compared between the two groups. Results: PTR Group chest lesions of CR or PR accounted for 40% (8/20), SD patients accounted for 35% (7/20), and PD patients accounted for 25% (5/20). CRT Group chest lesions of CR or PR accounted for 30% (6/20), SD patients accounted for 35% (7/20), and PD patients accounted for 35% (7/20). No patient experienced grade 3 to 4 adverse events, with no significant difference (P > 0.05). Conclusion: High-dose fraction radiation therapy should be selected in the IIIB non-small cell lung cancer conformal radiotherapy, because it can improve the local control rate, shorten the course of treatment, and save time and resources.
1. 引言
2014年2月3日，世界卫生组织(WHO)下属的国际癌症研究机构发表的《2014年世界癌症报告》数据显示：2012年新增肺癌患者约180万，并有159万人因肺癌死亡，其中中国病例约占1/3以上 [1] 。非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)发病率为80%左右，1/3左右患者病期晚，失去手术最佳时机。研究表明，约64.3%的NSCLC患者需要接受放射治疗，45.9%的患者在首程治疗中需要接受放射治疗 [2] 。大多数NSCLC患者在最初诊断时已处于进展期，存在咯血、胸痛、身体状况较差、远处转移等情况 [3] ，不适宜采用根治性放疗。近年来，国内外多项研究证实，对于胸部原发病灶采用短疗程、大剂量分割放疗(palliative thoracic radiotherapy, PTR)可以取得更高的临床缓解率甚至更好的生活质量 [4] - [7] 。回顾性分析本院2011年7月至2015年6月期间，IIIB期NSCLC患者大剂量分割放疗20例和常规剂量分割放疗(conventional radiation therapy, CRT) 20例，其疗效及毒性比较结果如下。
2. 材料与方法
2.1. 一般资料
我科2011年7月至2015年6月收治的经组织学或病理学证实为ⅢB期NSCLC患者40例，其中1例为食管癌术后肺第二原发、肺功能较差；4例患者同侧肺内多发转移；4例合并内科基础疾病；31例年龄 > 60岁。
2.2. 治疗方法
利用Philips Pinnacle3 9.0计划系统进行靶区勾画。PTR组：大体靶体积(gross target volume, GTV)包括CT上所显示肺部病灶，计划靶体积(planning target volume, PTV)为GTV前后、左右、上下均匀外扩0.5 cm。不做淋巴引流区预防照射。95%等剂量曲线PTV给量50 Gy/10f，5 Gy/f。危及器官剂量限制：TD5/5脊髓Dmax < 45 Gy；食管Dmax < 45 Gy；肺V20 < 28%、V5 < 55%，Dmean < 18 Gy；心脏V30 < 30%。CRT组：GTV为胸部CT上可见病灶，然后在GTV的基础上勾画临床靶体积(clinical target volume, CTV)，病理为腺癌的外放8 mm，鳞癌外放6 mm，转移的淋巴结则外放5 mm，不做淋巴引流区预防照射。再根据摆位误差、呼吸活动度、内脏活动度等因素适当的在CTV基础上外放1.0~2.0 cm形成PTV(可在模拟机下观察器官的活动度)。95%等剂量曲线PTV给量60 Gy/30f，2 Gy/f。危及器官剂量限制：TD5/5脊髓Dmax < 45 Gy；食管Dmax < 45 Gy；肺V20 < 28%、V5 < 55%，Dmean < 18 Gy；心脏V30 < 30%。所有患者均完成处方剂量。
2.3. 观察指标
放疗后胸部病灶疗效评价根据实体瘤疗效评价新标准(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST)：包括完全缓解(complete response, CR)、部分缓解(partial response, PR)、病情稳定(stable disease, SD)及疾病进展(progressive disease, PD)。近期毒副反应评价采用国际常见不良反应标准第3版(CT⁃CAE v3.0)，主要包括放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制及食欲下降。
2.4. 统计方法
用SPSS16.0软件，疗效计算采用Kaplan-Meire法，毒副反应计算采用χ2检验。以P < 0.05为差异具统计学意义。
3. 结果
随访率为100%，截止2015年11月底末次随访时，PTR组7例(35%)患者死亡，13例(65%)仍生存。常规分割放疗组12例(60%)患者死亡，8例(40%)仍生存。两组肺癌患者放疗后疗效及不良反应比较结果P > 0.05，差异无统计学意义，详见表1、表2。
4. 讨论
放射治疗的常规剂量分割模式为：1.8~2.0 Gy/fx，5 fx/w，总疗程6~7 w。大分割放疗是指单次剂量 > 2.5 Gy，通过增加单次照射剂量、缩短治疗周期，以减少肿瘤加速再增殖，从而有效地提高肿瘤的局控率。近年来，随着放疗技术飞速发展，随着呼吸门控技术、三维适形放射治疗、调强放疗和图像引导放疗等技术的应用，大分割放疗在肺癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、肾上腺癌、脊髓肿瘤及前列腺癌等的治疗中取得了快速发展和良好疗效 [8] - [10] 。通过大分割放疗，可以将在7周左右的治疗周期缩短至2周甚至几天。每次分割剂量增大可能增加晚期放射反应，因此，大分割放疗仅用于乏氧及对放射高度抗拒的肿瘤细胞。近年来立体定向放射治疗(stereotactic body radiation therapy, SBRT)的研究和应用逐渐增多，有研究 [11] - [14] 显示，SBRT增加了肿瘤照射剂量，降低了周围正常组织受照剂量，缩短了疗程，改善了局部控制率和生存率，且患者耐受性好，是治疗早期NSCLC安全、可行的新手段。对于晚期NSCLC，大分割放疗模式报道甚少。
本研究结果显示：PTR后胸部病灶达CR或PR占40% (8/20)，SD患者占35% (7/20)，PD的患者占25% (5/20)。所有患者均未出现3~4级不良反应，6例患者出现2级放射性食管炎，其中3例为同步放化
Table 1. Clinical cases of lesions in patients after thoracic radiotherapy groups
表1. 两组患者放疗后胸部病灶疗效情况
Table 2. Two groups of patients after radiotherapy recent adverse reactions [cases (%)]
表2. 两组患者放疗后近期毒副反应情况[例(%)]
疗患者；14例患者出现1级放射性食管炎；6例患者出现2级放射性肺炎；14例患者出现1级放射性肺炎；8例同步放化疗患者出现Ⅱ度骨髓抑制；8例同步放化疗患者出现2级厌食。常规分割放疗后胸部病灶达CR或PR占30% (6/20)，SD患者占35% (7/20)，PD的患者占35% (7/20)。所有患者均未出现3~4级不良反应，8例患者出现2级放射性食管炎，其中4例为同步放化疗患者；12例患者出现1级放射性食管炎；5例患者出现2级放射性肺炎；15例患者出现1级放射性肺炎；6例同步放化疗患者出现Ⅱ度骨髓抑制；10例同步放化疗患者出现2级厌食。显而易见，与常规分割放疗组相比，大分割放疗局部晚期NSCLC有更高的临床缓解率，且不增加近期不良反应。我们有理由相信，对于接受相同生物效应剂量(biological effective dose, BED)照射的NSCLC患者，大分割放疗除了能增加局部控制率，还可减少治疗次数，节省治疗时间和医疗资源，节省患者费用、减轻患者经济负担 [15] 。
该研究的所有患者我们已行血清EGFR、TGF-α检测，两组患者的放疗敏感性与基因表达变化之间的关系有待进一步研究。
*通讯作者。