1. 引言
复发性流产(Recurrent Spontaneous Abortion, RSA)指与同一性伴侣发生2次及以上妊娠20周内自然流产，据临床统计RSA发病率约占育龄期女性1%~5% [1] ，与中医学中滑胎概念十分相似，如“屡孕屡堕者……名约滑胎”(《叶氏女科诊治秘方卷二》)。其病因较复杂，现已知包括胚胎染色体异常、解剖、内分泌(黄体功能不全、甲状腺功能低下)、感染、血栓前状态、自身免疫、男方精子等 [2] 因素。血栓前状态(Prethrombotic State, PTS)是一种易致血栓形成多种血液学改变的状态 [3] 。研究显示 [4] 妊娠期妇女PTS所致的胎盘及母体内高凝状态和血栓形成，常引起包括流产(尤其是RSA)、胎儿生成受限、子痫前期等一系列产科疾病的发生，严重危害胎儿和母体健康。近年来，RSA患者早孕期血栓前状态的发生成为影响RSA患者妊娠结局的重要因素之一，受到广泛关注。金志春教授系首批全国优秀中医临床人才，湖北省有突出贡献中青年专家，医学博士，博士、硕士研究生导师，从医30余载，擅于治疗中医妇科、生殖医学与性医学等方面疾病，对于RSA患者早孕期血栓前状态的诊治有独特心得体会及肯定的疗效，现将其运用补肾健脾，调和气血法治疗RSA患者早孕期血栓前状态的经验总结如下。
2. 验案举隅
患者，女，毛某，31岁，2018年8月26日于湖北省妇幼保健院中医科门诊初诊。
主诉：停经24 d，腰酸腹痛3 d。现病史：末次月经：7月30日；停经29 d，伴腰酸、下腹疼痛、肛门坠胀、肢懒无力，面色不容，大便质稀；舌质淡暗，苔薄黄，脉沉弱。既往史：患者4次不良孕史，分别为2012年、2014年、2015年、2017年孕1月余自然流产。辅查：血HCG：77.46 mIU∙mL−1，血P：>60 ng∙mL−1，血E2：187.5 pg∙mL−1；D二聚体：0.82 ug∙mL−1。中医诊断：滑胎，脾肾亏虚兼血行不畅证；西医诊断：复发性流产，血栓前状态。治法：补肾健脾，调和气血。处理：方药：枸杞子15 g、川续断15 g、桑寄生15 g、女贞子15 g、旱莲草15 g、山茱萸15 g、菟丝子15 g、杜仲15 g、白术10 g、山药15g、黄芪15 g、当归10 g、川芎10 g、白芍15 g、益母草5 g、黄芩10 g、远志15 g、枣仁15 g，7剂，每日1剂，水煎2次取药汁约200 mL，分次温服。
2018年8月28日二诊：停经29 d，偶伴腹痛，大便质稀，余无特殊不适，舌质淡暗，苔薄黄，脉沉弱。血β-HCG：1107 mIU∙mL−1，P：58.52 ng∙mL−1，E2：1676 pg∙mL−1；D-二聚体：0.55 ug∙mL−1。处理：1) 方药：8月23日方加知母10 g、砂仁15 g；2) 芬吗通0.5#，qd，阴道上药。
2018年9月11日三诊：停经43 d，伴轻微早孕反应，无腹痛，大便稀，次数增加每日3~5次，余无特殊不适，舌质淡红，苔薄黄腻，脉沉弱。血β-HCG：40198 mIU∙mL−1，血P：28.5 ng∙mL−1，血E2：1163 pg∙mL−1；处理：1) 中药8月23日方加茵陈30 g、神曲10 g、香附5 g；2) 益玛欣3#，bid，口服；3)芬吗通继用。
2018年9月25日四诊：停经57d，伴早孕反应，无腹痛，大便调，舌质淡红，苔薄黄腻，脉沉弱。血β-HCG：138848 mIU∙mL−1，血P：39.45 ng∙mL−1，血E2：2612 pg∙mL−1；D二聚体：0.24 ug∙mL−1。B超示：“宫内妊娠，胚胎存活，子宫动脉阻力RI：0.88、0.79”。处理：1) 方药：8月23日方加香附5 g、神曲15 g、砂仁15 g。2) 益玛欣继用。
2018年10月23日五诊：停经85天，伴早孕反应，偶有头晕，口干，大便偏稀，舌质淡红，苔薄黄腻，脉沉弱。血P：39.79 ng∙mL−1，血E2：2740 pg∙mL−1；B超示：“NT：1.2 mm，子宫动脉阻力RI：0.73、0.64”。处理：1)中药8月23日方去当归，加茵陈30 g、茯苓10 g、薏苡仁15 g、神曲10 g、砂仁15 g；2) 益玛欣继用。患者服中药二月余，未有特殊不适，胎儿发育正常，超过既往流产月份，现已于产科建档。
3. 讨论
复发性流产临床多表现为患者发生 ≥ 2次的自然流产史，血栓前状态所致的RSA常发生在相同月份不明原因的自然流产，极大的影响女性生理、心理健康。多种原因导致的PTS使母体止血、凝血和抗凝系统失调，母体血液处于高度凝聚和黏滞状态，子宫螺旋动脉血液流速减慢、阻力增加，子宫内膜血供减少，蜕膜及绒毛等血管内微血栓形成，引起微循环障碍，胎盘处于低灌流状态，胎儿绒毛与母血间物质交换受阻碍，胚胎缺血缺氧，从而导致流产或胚胎停育的发生 [5] 。目前，尚无检测PTS规范化指南，D-二聚体作为临床上提示PTS和继发性纤溶亢进敏感指标，血清含量升高，说明RSA患者存在PTS [6] ，研究显示 [7] 早孕期妇女血清D-二聚体 > 0.65 mg∙L−1，发生再次流产的概率增加，需要用药干预以改善此次妊娠成功率。另外，早孕期子宫动脉阻力升高，胎盘血供下降，可能导致微血管缺血形成血栓，被认为RSA患者早孕期PTS的鉴别指标之一 [8] 。治疗上，西医以抗凝为主，综合其疗效及副作用，临床应用仍存争议。
RSA与中医学中滑胎概念相似，而血栓前状态类似于中医学的“血行不畅”，志春教授认为RSA患者早孕期血栓前状态主要与脾肾亏虚、血行不畅有关。肾主生殖，系胞宫，如《素问》中“胞络者系于肾”，肾藏精，经脾化生的后天之精可充先天肾精，肾精化肾气，肾气不足，胎失所系，轻者表现腰酸腹坠、阴道出血等“胎动不安”征象，严重致堕胎。《景岳全书·妇人规》中“妊娠胎气本乎气血，胎不长者，亦惟血气不足耳”，脾虚运化生成失职，气血生成不足，胞脉失充盈，胎不得养，日久堕胎，甚至数堕其胎，正如“血气虚弱，不足荣养，其胎自堕”(《格致余论·胎自堕论》)；另一方面“血管无气，必停瘀而留”(《通俗伤寒论》)，气虚血行迟滞，胞宫失充盈，胎儿失养，日久堕胎。《胎产心法》中云“凡妇人怀孕，其血留气聚，胞宫内实”，可以看出多气多血的孕妇胞宫，方可支持胎儿正常发育，由多种原因发展的血行不畅，日久阻塞脉道，导致“瘀血”阻滞于胞宫处影响“新血”生成，胞宫、胞脉气血不畅，形成气血匮乏的微环境，再此环境下子宫内膜血供不足，胎元荣养不良，胎元亦难以再此处正常生长，影响妊娠结局，最终导致胎堕，而此次不良孕史又将进一步损伤肾元，残留“瘀血”，影响下次妊娠，严重者屡孕屡堕。治疗以补肾健脾，调和气血为基本治法，在补气血基础上根据病情需要适量加以活血行气之药，无损胎儿的同时改善全身血液循环，促进血行通畅，增加胎盘血液供应，保障胎儿胎盘系统血液循环物质交换顺畅，胎儿正常生长。故采用枸杞子、菟丝子、旱莲草、女贞子、山茱萸、川续断、桑寄生、杜仲、当归、川芎、白芍、白术、山药、黄芪、神曲、砂仁、香附、益母草等加减为主方补肾健脾调和气血，助气血生化以养胎固胎。全方补益脾肾同时，活血与养血并重，理气与补气并举，活血而不伤血，养血而不留滞，行气盈血，脉道运行通畅，胎元得以充分濡养，以固胎安胎。血行不畅的发生常常继发于其他病因，RSA患者早孕期根据个人体质、平素习惯等不同亦时常兼夹虚寒、虚热、湿热等其他证型，故常结合辨证在补肾健脾，调和气血基础上兼以温阳、散寒、清热、养阴、化湿等，以达养胎固胎，改善PTS增加胚胎血流供应，从而减少RSA患者再次妊娠的胚胎丢失，提高妊娠成功率。若平素肾阳不足、脾阳虚弱或外感寒邪入里等，寒气内生而凝滞气血，血气运行失畅，胎元滋养欠佳，阻其生长，久则胎堕，如“血气寒而不长，阳气衰生气少者”(《胎产新法》)。故治疗上，如《素问•调经论》中云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”，可在补肾健脾，调和气血基础上加以桂枝、仙灵脾、仙茅等温肾助阳散寒以安胎。若平素阴血虚少、肝郁化热或素体阳亢血热等，内热煎熬血液，以致血液凝结而血行不畅，胎失所养，久则滑胎；另一方面，血热迫血外出以致胎动不安、胎漏，正如《景岳全书·妇人规》中“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安”。故治疗上，可在补肾健脾，调和气血基础上，加以黄芩、黄柏、麦冬、知母、丹参等养阴清热，凉血安胎。若湿邪困于体内，易阻碍气机，气机不畅，血行受阻，脉络阻滞，胎元荣养欠佳，胎元难长，久则滑胎。故治疗上，可在补肾健脾，调和气血基础上，加以山药、白术、茯苓、泽泻、茵陈、薏苡仁等运化、渗利、清利水湿，水气自利，血气自调，则胎安。
根据患者连续多次孕周数相近的流产史，结合本次妊娠D-二聚体、子宫动脉阻力的检查，西医诊断为复发性流产，血栓前状态；中医病为滑胎，辩证为脾肾亏虚兼血行不畅证。患者素有脾肾两虚，肾气不充，系胎乏力，脾气虚弱，养胎乏源，故数次胎堕。本次妊娠后，患者肾虚不足，系胎乏力，腰府失养，故出现腰酸、下腹疼痛、肛门坠胀感、脉沉弱等；脾虚运化不足，则肢懒、无力，面色不容、大便稀；气虚血少，血行不畅，则舌质淡暗，亦可体现在D-二聚体偏高，而瘀滞脉道，脉道不畅，则子宫动脉阻力升高，综合考虑为PTS。故治疗以补肾健脾，调和气血为主，方中枸杞子、菟丝子、旱莲草、女贞子、山茱萸联用补肾益精以固胎元；白术、山药、黄芪、神曲、砂仁等理气、补气健脾以充化源，从而充盈胎元气血；川续断、桑寄生、杜仲补肝肾强筋骨安胎，联用并治腰痛腰酸；当归、白芍、川芎、香附养血兼以行气活血，佐以少量益母草活血祛瘀，如《本草蒙筌》言“去死胎，安生胎，行瘀血，生新血”，与补血药物同用，祛瘀生新，不但无损胎儿，反利于胎儿生长。多次不良妊娠的发生必然造成患者心理负担，故配以枣仁、远志宁心安神以助安胎。后期患者见口干、舌苔黄腻等湿热倾向，故方加茵陈、茯苓、薏苡仁等联合黄芩利湿清热，水气自利，血气自调。全方补肾健脾为主，调和气血为辅，补中寓疏，并随临床症状变化而适时加减用药，同时联合激素补充，共铸补肾健脾，调和气血安胎之法，连续应用二月余，血清D-二聚体、子宫动脉阻力RI值均降低至正常，提示血栓前状态得以缓解控制，胚胎供血充足，胎元得安，其效甚捷。
4. 结语
近年来，RSA早孕期血栓前状态因素受到越来越多关注，而最常用抗凝干预药物包括阿司匹林及低分子肝素，存在过敏、血小板减少、出血、损害肝功能等诸多不良反应，综合其疗效及副作用，临床应用仍存争议。导师金志春认为，在中医辨证指导下的RSA患者早孕期血栓前状态的治疗，是更为合理、有效的治疗方案，例如血行不畅往往继发于寒、热、气或脏腑功能失调等病因，运用活血药物改善血液循环的同时，根据虚实寒热偏重，审证求因，结合益气、养血、行气、温阳、散寒、清热、养阴、化湿等，从而解决根本病因，更利于气血畅达，改善血液循环，以达“血留气聚，胞宫内实”的胚胎生存环境，促进胎儿正常生长发育。金志春教授在中医辨证指导下，采用以补肾健脾，调和气血法为主，对RSA患者早孕期PTS的治疗具有优势，但能否替代抗凝药物(如肝肝素、阿司匹林)在保胎方面的应用，仍缺乏大量的实验研究支持，需进一步研究。另外，临床上RSA患者其病因可能由多种因素综合导致，且多次不良妊娠的发生必然造成患者心理负担，单纯中药保胎治疗存在局限性，故中药保胎的同时，结合传统激素支持治疗以及适时进行心理疏导，对妊娠成功率的增加有很大意义。