ACM  >> Vol. 9 No. 3 (March 2019)

    严重脓毒症患者中QTd动态变化对患者预后评估作用
    Effect of QTd Change on the Prognosis of Patients with Severe Sepsis

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作者:  

江四华,代卓青,宋国林:贵阳中医学院,贵州 贵阳

关键词:
QTd脓毒症预后QTd Sepsis Prognosis

摘要:

目的:评价QTd (QT dispersion)变化与严重脓毒症患者治疗预后评估的价值。方法:前瞻性观察57例严重脓毒症患者,分成存活组和死亡组。存活组治疗前、治疗后第一天、治疗后第三天和第七天患者抽血查PCT、BNP和做心电图(ECG),死亡组治疗前、治疗后第一天和第三天患者抽血查PCT、BNP和ECG。结果:PCT在存活组随着时间延长而降低,而死亡组则相反。BNP无论是存活组和死亡组在第一天中都增高,而存活组中随着时间延长,BNP则下降,死亡组则相反。QTd无论存活组和死亡组在第一天QTd均增高,而在存活组中则在第三天和第七天逐渐下降,死亡组中增高后再也没有下降。结论:QTd动态变化可作为脓毒症心脏损害一个指标,但需要进行性观察。

Purpose: To evaluate the value of changes in QTd (QT dispersion) and prognosis in patients with severe sepsis. Methods: 57 patients with severe sepsis were prospectively observed and divided into survival group and death group. PCT, BNP and ECG were examined before treatment, on the first day after treatment, on the third and seventh day after treatment in survival group, and PCT, BNP and ECG were examined before treatment, on the first and third day after treatment in death group. Result: PCT decreased with time in survival group, but decreased in death group. BNP in-creased in both survival and death groups on the first day, but decreased with time in survival group, whereas decreased in death group. QTd increased on the first day in both survival group and death group, but decreased gradually on the third and seventh day in survival group, and did not decrease after increasing in death group. Conclusion: The dynamic changes of QTd can be used as an index of cardiac damage in sepsis. But continuous observation is needed.

1. 引言

心功能障碍在脓毒症患者中的危害已被公认,近50%脓毒症患者出现不同程度心肌抑制,病死率可高达70%~90% [1] 。与脓毒症正常心功能者相比,脓毒症伴有心功能障碍患者死亡率增加20% [2] ,目前脓毒症心功能损伤的机制尚未完全明确。QT离散度(QT dispersion QTd)指体表12导联心电图各导联间QT间期存在的差异程度,反映心室肌复极的不均一性,代表心室肌兴奋恢复时间不一致程度 [3] 。本文通过观察脓毒症患者治疗前后QTd变化,探讨其对评估脓毒症患者预后。

2. 资料与方法

2.1. 临床资料

前瞻分析2013年2月~2015年2月我院ICU住院脓毒症患者57例,其中男38例、女19例,年龄60~92 (70.5 ± 18.2)岁。其中重症肺炎患者42例,胃肠穿孔4例,尿路感染6例、肠道感染5例。既往患高血压病48例,糖尿病30例,冠心病46例。严重脓毒症诊断标准依据2012年中华医学会重症医学分会制定的脓毒症诊断标准 [4] 。排除标准:恶性肿瘤患者;严重免疫系统及结缔组织疾病;3个月发生急性心、脑血管疾病;严重慢性肾功能损伤及尿毒症患者。本研究已获本院医学伦理委员会批准。将57例患者分为存活组38例和死亡组19例,2组患者组患者年龄、病种及病情等方面资料差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。其中死亡组有7人在3天内死亡,其余在1周内死亡。

2.2. 治疗方法

所有患者均给予原发病手术治疗,给予补液、血管活性药物纠正血压稳定,给予抗生素控制感染,给予呋塞米利尿等保护重要脏器功能,积极监护生命体征稳定。

2.3. 观察指标

存活组治疗前、治疗后第一天、第三天和第七天患者抽取肘静脉血5 ml和做心电图(ECG),室温下离心分离血清(静脉血室温静置半小时以上,4000 rpm离心10分钟分离血清);死亡组治疗前、治疗后第一天和第三天患者抽取肘静脉血5 ml和做心电图(ECG),室温下离心分离血清(静脉血室温静置半小时以上,4000 rpm离心10分钟分离血清);免疫荧光法检测B型脑钠肽,双抗体夹心免疫层析法检测降钙素原(PCT)。检测所有患者QTd,ECG测定方法:采用EDAN理邦SE-1201心电图机做同步12导联心电图,所有心电图测量至少在8个导联以上。以T波降支或其切线与等电位交界为QT间期终点,U波明显时以T波与U波之间的切迹为终点,各导联连测3个QT间期,取平均值,测定QT间期最大值(QTmax)和QT间期最小值(QTmin),QT间期的计算单位均为ms,QTd = QTmax − QTmin。

2.4. 统计学方法

应用SPSS 19.0 软件进行统计分析。各组计量数据以均数 ± 标准差表示,两组间比较采用成组t检验,各时间点间比较采用单因素方差分析。以P < 0.05认为差异具有统计学意义。

3. 结果

1) 在存活组中,PCT和BNP从治疗前到治疗后七天出现了进行性下降,QTd从治疗前到治疗后三天出现了进行性下降,但到第七天后无下降。见表1

Table 1. Comparison of PCT, BNP and QTd at different time in survival group

表1. 存活组不同时间各PCT、BNP和QTd比较

PCT组F = 68.73,BNP组F = 25.86,QTd组F = 20.39,表示治疗后第一天比治疗前减少(p < 0.05),表示治疗后第一天比治疗后第七天减少(p < 0.01);表示治疗后第三天比治疗前减少(p < 0.05),表示治疗后第三天比治疗后第一天前减少(p < 0.05),表示治疗后第七天比治疗前减少(p < 0.01),表示治疗后第一天比治疗后第七天前减少(p < 0.05)。表示治疗后第七天与治疗后第三天比较无差异性(p > 0.05)。

2) 在死亡组中,PCT、BNP和QTd都出现上升趋势,但PCT在治疗后第一天与治疗前比较无差异性(p > 0.05),治疗后第三天比治疗后第一天无差异性(p > 0.05)。见表2

Table 2. Comparison of PCT, BNP and QTd at different time in death group

表2. 死亡组不同时间各PCT、BNP和QTd比较

PCT组F = 11.75,BNP组F = 33.36,QTd组F = 11.28,治疗后第一天与治疗前比较无差异性(p > 0.05),治疗后第三天比治疗前增加(p < 0.01),治疗后第三天比治疗后第一天增加(p < 0.05),治疗后第一天比治疗前增加(p < 0.05),治疗后第三天比治疗后第一天增加(p < 0.05)。

3) 存活组和死亡组比较中,PCT、BNP和QTd在治疗前无差别(p > 0.05),PCT和BNP在第一天出现增加。但PCT、BNP和QTd在第三天中都出现增加。见表3

Table 3. Comparison of PCT, BNP and QTc before treatment and at the 1st day after treatment in survival and death groups

表3. 存活组和死亡组在治疗前和第一天PCT、BNP和QTc比较

表示p > 0.05;表示p < 0.05。PCT在治疗第一天比较有上升(p < 0.05),BNP在治疗第一天比较有上升(p < 0.05),而QTd在治疗第一天比较无差别(p > 0.05)。PCT在治疗第三天比较有上升(p < 0.05),BNP在治疗第三天比较有上升(p < 0.05),而QTd在治疗第三天比较有上升(p < 0.05)。

4. 讨论

脓毒症(sepsis)是致病菌或条件致病菌侵入血循环,并在血中生长繁殖,产生毒素而发生的过度炎症反应。脓毒症经早期诊断和有效抗菌药物治疗可以痊愈;但若炎症失控,常发展成多器官功能障碍综合征(MODS),直至死亡。多年来,尽管各国投入了大量的人力、物力,目前脓毒症仍是重症监护室患者死亡的第一大原因,而且病死率以5%~10%的速度上升。严重脓毒症和脓毒性休克是目前全球医学界尤其是危重病领域关注的重要问题,在美国,每年约有75万例脓毒症患者。尽管治疗措施在不断改善,但在过去的30年间,严重脓毒症或脓毒性休克患者的病死率仍在30%~60%左右 [5] 。心功能障碍在脓毒症患者中的危害已被公认,降钙素原(PCT)是一种蛋白质,当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高,自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高,PCT反映了全身炎症反应的活跃程度。从表1表2中可得出存活组随着时间延长,PCT降低,而死亡组随着时间延长,则PCT增高。

脑钠肽(BNP)和氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)主要由心室肌细胞合成和分泌,其分泌释放受心室壁张力、心室容量负荷及压力负荷的调节。血浆BNP和NT-proBNP水平亦反映了心室充盈压或舒张期左室壁张力的变化。研究已表明,循环中BNP和NT-proBNP水平与左室舒张功能密切相关 [6] ,循环中NT-proBNP浓度与左室舒张功能呈正相关,且随左室舒张功能受损的严重程度加重而升高 [7] 。脓毒症影响心功能,本研究结果发现,存活组和死亡组在第一天中都增高,可能和心肌细胞存在水肿、钙离子功能障碍有关,从表1表2中可得出存活组中随着时间延长,BNP则下降,死亡组则相反。

QT离散度(QT dispersion, QTd),指体表12导联心电图各导联间QT间期存在的差异程度,反映心室肌复极的不均一性,代表心室肌兴奋恢复时间不一致程度 [8] ,这一现象早为人所发现,但未被重视,直到1985年Campbell等在12导同步记录的心电图中发现这一规律性现象并提出QT离散度的概念。已有研究表明,当QT间期延长时,常伴恶性室性心律失常(室性心动过速通常为尖端扭转型室速,心室颤动)、晕厥发作或心源性碎死。QTd作为一种无创、简便、价廉的评价心脏复极离散程度的方法 [9] ,对于恶性心律失常 [10] 、及心脏性猝死 [11] ,并用于评价心功不全 [12] 的预后。脓毒症对心功能的影响是多方面的,对于QTd能反映心室肌复极的不均一性,从文中见到无论存活组和死亡组中在第一天QTd均增高,而在存活组中则在第三天和第七天下降,死亡组中增高后再也没有下降,从这可以推论QTd能作为脓毒症心脏损害一个指标,但需要进行性观察。

基金项目

贵州省联合基金:黔科合LH字[2015]7266号黔合字号。

NOTES

*通讯作者。

文章引用:
江四华, 代卓青, 宋国林. 严重脓毒症患者中QTd动态变化对患者预后评估作用[J]. 临床医学进展, 2019, 9(3): 244-248. https://doi.org/10.12677/ACM.2019.93037

参考文献

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