1. 引言
医学生临床思维能力是指临床医学生在临床实习过程中，通过采集病例相关信息，结合自己所学的基础理论知识，全面分析病例的临床资料，进行逻辑推理，是包括分析、比较、逻辑等思维能力的综合 [1] 。医学院校的培养目标是将学生培养成能够独立从事临床工作的医师或护士，其中临床思维培养尤为重要，医学大家吴咸中也曾指出“医生成才需要学习辩证法，注意研究临床思维”。本研究以我校五所附属医院医学实习生为研究对象，通过问卷调查，分析临床医学生临床思维能力培养中存在的问题，结合医学教育的具体环节，从教学思维模式转变，循证医学思维训练，理论和实践教学关联，智能模拟平台应用和提高学生主观能动性五个方面进行分析探讨。
2. 研究方法
以我校附属医院五年制本科医学生为研究对象，通过问卷调查法，了解医学生临床思维能力存在的不足，调查对象主要为我校附属医院医学实习生，包括临床医学、麻醉学、影像学、口腔医学四个专业，通过带教老师、在校研究生发放问卷进行调查。调查内容包括：医学基础知识和基本技能掌握情况、问诊、评估、诊断与拟定医学治疗方案能力。
分发调查问卷200份，回收问卷192份，问卷回收率96.0%；其中有效问卷189份，有效问卷占98.4%。其中临床医学124人，麻醉学21人，影像学32人，口腔医学23人；男生106人，女生94人，年龄在22~24，平均22.5 ± 0.4岁；见表1。
3. 结果
如图1所示，有132名医学生在进入临床科室实习前会提前预习相关临床知识，但多数学生对所学知识理解不够深入，我们推测这是导致临床思维能力缺乏的主要原因。对病人体格检查调查发现，有125名学生感到有困难，对听诊、叩诊等检查内容不能胜任；对病例分析调查发现，有151名学生出现问题，可能原因是医学生病史询问不详细，体征观察不仔细，过度依赖辅助检查；对拟定临床治疗方案调查发现，有158名学生对治疗要点总结不全面，存在“一叶障目不见泰山”的现象，主要原因是临床思维能力不强、思维广度不够，综合分析能力差。通过问卷调查研究，本文认为医学生临床思维能力培养存在思维被动性、片面性、表面性、依赖性等问题。
Table 1. Composition of the survey subjects
表1. 调查对象构成
Figure 1. Problems analysis in the 189 effective questionnaires
图1. 189份有效调查问卷中医学生存在问题分析
4. 讨论
根据调查结果分析，医学生临床思维能力薄弱主要源于临床实践机会不多，辩证思维、主动思维和知识运用能力较弱，系统整体观较弱等。临床思维的培养是一个循环往复的过程，需要经历实践、认识，再实践、再认识。传统的医学生临床实践面临困难，患者及家属怀疑实习生能力，不配合见习教学，导致医学生难有完整的实践机会，更难以获得临床反复训练的机会 [2] 。本文认为在暂时无法有效改变临床实践教学困境的情况下，医学院校要深化教学改革、转变教学观念，着力抓好医学教育的各个环节，为学生提供充分的临床思维培养平台和机会，这样才能达到加强医学生临床思维能力培养的目的。
4.1. 转变传统教学思维和模式，激发医学生思维活力
教师要改变传统的“满堂灌”的填鸭式教学模式，在教学过程中，要善于激发学生的临床思维积极性。课程设计要有针对性，授课设置问题要合理，问题设计要有层次、条理，从多方面、多角度展开，以便于激发学生进行批判性思考和临床思考，提高医学生对临床实习的兴趣和热情，促进他们主动去寻求解决临床问题的办法，从而加强临床思维能力的锻炼，逐步达到提高临床思维能力的目的。
4.2. 以循证医学指导临床思维训练，树立医学生整体观
循证医学是20世纪90年代发展起来的一种新的临床医学模式，核心思想是依靠证据进行决策 [3] ，其实质是促进临床医生多角度思考，从获取的多种临床证据来诊治患者，使临床治疗决策科学化，从而达到最佳治疗效果和提高生存质量的目的。医学教学不能单纯要求学生掌握基础知识、基本技能，通过引入循证医学教学，让学生在教学过程中面对病例分析、诊疗方案时，改变医学生机械运用知识的习惯，树立整体治疗观念。通过带教老师的指导，促进医学生积极参与提出问题、寻求证据，和通过检索医学文献来寻求证据，学会根据病因、诊断、预后、治疗等信息分析和解决问题，最后进行疗效评估，预后评价等。
4.3. 将医学理论和临床实践紧密关联，提高临床思维水平
在开展医学教学时需要注重理论教学和临床实践教学的关联性，结合教学和实践培养学生的临床思维能力。在教学中，教师要充分做好疑难(危重、死亡)病例讨论、教学查房工作，规范开展病例讨论，给学生提供丰富的医学相关知识和临床经验。让学生充分熟悉患者病史、体征、检查、诊断及治疗情况，同时需要指导学生查阅文献，有效鉴别权威文献资料，并能从中提取和利用有效信息等。教师应有意识的观察学生临床实习过程，了解学生所学知识的掌握程度，并通过鼓励学生多思考、发表见解等，了解学生在学习或临床实践中易存在的问题和困惑，并有针对性地进行指导和纠正，促使医学生更好地将理论知识运用到临床实践中，从而提高医学生对知识的掌握程度和临床思维水平。
4.4. 运用智能模拟教学方法，培养医学生临床实践能力
智能模拟教学平台通过高度模拟接近临床真实工作的环境，创造一种交互式场景，使医学生感同身受，让学生可以多次重复实践，能够改变传统医学教育模式；它通过借助多媒体技术，根据真实病例设计出多情景和多类型的病例场景，可以适应各系统和多病种的临床见习教学 [2] 。智能模拟教学平台能够激发学生的学习兴趣，通过对模拟真实病例的反复实践，使医学生深入病情研究、主动学习，它能改变医学生只注重考试分数和轻视临床实习的现状，解决医学理论知识学习和临床实践彼此脱节的问题。因此，智能模拟教学平台的应用，有利于缓解医学生初到临床诊治患者时的恐慌无措，有利于学生适应临床实习，有利于增强实习自信心，从而有利于学生独立思考和解决问题能力的培养。智能模拟教学以“理论学习—智能模拟—实践应用—反馈学习”的教学模式，逐步培养医学生临床思维能力。
4.5. 提高医学生学习主观能动性，减少对辅助检查的过度依赖
教师要在临床诊疗中注重培养学生求证求实的意识，全面地对待临床资料，避免过度对先进仪器设备检查结果的依赖，而忽视了主观能动性在提升临床思维上的发挥 [1] 。在临床实习过程中，要引导学生与患者进行充分交流，注意培养交流沟通技巧；与患者沟通时，医学生既要展现出良好的语言表达能力、熟练的操作技能，又要有敏捷的思维能力，要善于分析鉴别患者陈诉，并及时抓住重点，而不能盲目让患者做高昂或精细的分析检查，并过分依赖这些检测结果。在临床教学过程中，带教教师要及时纠正学生对辅助检查过度依赖的现象，强调临床思维的重要性，注意培养医学生对详细病史、全面地体格检查等基础信息分析整合能力，提高医学生对疾病的准确诊断能力，从而培养其临床思维的广度和深度，避免盲从于先进设备检查的结果，而导致医学生忽视基础性信息，犯舍本逐末的错误。
5. 结束语
本文以问卷法对医学生临床教育和医学生临床思维能力培养存在的问题进行了分析，从教学思维模式转变，循证医学思维训练，理论和实践教学关联，智能模拟平台应用和发挥学习主观能动性五个方面提出了可能提高医学生临床思维能力的对策，对医学生培养和当前医学教育改革具有一定借鉴意义。然而，医学生临床思维能力的培养是一个系统的过程，需要长期的积累，也是临床医学教育研究的重要方向。通过教育改革和教育方法的改进来提高学生的临床思维能力，只是外部的辅助教学手段。关键在于，如何培养才能让医学生既能掌握扎实的医学理论知识，又能善于将理论与临床实践相互融合，并勤于思考和不断总结，只有这样才能逐步提高医学生的临床思维能力，培养出适合社会需求的医学人才。
致谢
感谢在课题研究中参与问卷调查的教师和学生，对在项目开展中给予任何帮助的教师，我们一并表示诚挚的感谢。
基金项目
湖北医药学院校级教研课题“医学生临床实践环节上的思维能力培养研究”。
参考文献
NOTES
*通讯作者。