1. 引言
慢性胃炎是消化系统的常见病，发病率呈逐年上升趋势，其病机复杂，可分为慢性浅表性、萎缩性、特殊性等三个类型，临床症见：纳差、嘈杂、口干口苦、胃胀、胃脘痛、嗳气泛酸、胃痞等。然而，出现慢性胃炎常见症状及加重，且慢性胃炎迁延反复者，往往胃镜检查并未发现特别异常，仅有浅表性胃炎等，排除胃内因素，沈小珩教授临床诊疗中多考虑与胆囊疾病相关，根据“胆胃同治”理论，采用疏利肝胆法治疗慢性胃炎，疗效显著。
随着B超及纤维胃镜等现代化医疗仪器的广泛运用，胆汁返流在慢性胃炎等消化系疾病发病学上的重要性已被揭示，胆胃之间的关系越来越受到临床重视，胆胃同治获得了可靠疗效。现代医学认为，胆汁返流于胃，郁滞疏泄不畅，反复地刺激胃粘膜，破坏了胃粘膜屏障，引起胆病及胃 [1] 。故临床中，沈师则嘱此类患者去做B超检查(注明重点查胆囊壁)，结果常发现存在胆囊壁毛糙(厚度 ≥ 2 mm)、胆囊息肉、胆囊壁胆固醇结晶、胆囊壁占位等异常。此类病证，我们又称之为“胆胃同病”即胆胃综合症 [2] 。
2. 中医理论分析
不论是胆病及胃，还是胃病及胆，仍属传统中医“胃脘痛”“脘痞”“呃逆”等范畴，本篇从中医理论的角度叙述之：
1) 从气机的角度讲，肝胆脾胃同居中焦，其中肝脾性升，胆胃宜降，以斡旋气机。脾胃气机升降是否协调，主要在肝胆之疏泄功能，正如《医学求是》云：“少阳为中气之枢纽，枢轴运动，中气得以运行”。《脾胃论》载有:“胆气春升，则余脏从之”，补土派李东垣重视胆气助脾胃腐熟水谷，即胆对脾胃正常生理功能的影响。即通过肝胆的疏泄功能，才能保证胆汁的分泌与排泄，从而增强胃的受纳腐熟功能，使水谷化成精微，以供后天之需。现代医学也证明，食物经胃通向十二指肠，胆总管亦开口于十二指肠奥狄氏括约肌，使胆汁下行进十二指肠，共同完成消化作用，可见胆胃之顺降乃是生理功能正常的体现 [3] 。
2) 从经络的角度讲，胆属少阳经，胃属阳明经，两者交会重叠，因而其运行的气血阴阳可以相互贯通。胆属少阳，胆火是少火的一部分，少火生气，充斥表里，温煦周身。中焦脾胃是气血生化之源，受少阳之气其方能取汁变化而成为血。同时少火之生发亦受胃气之资助。《兰室秘藏·脾胃虚损论》提到：“人之饮食入胃，营气上行，即少阳甲胆之气也”。胆胃协同腐熟水谷，共同参与消化道的消化吸收功能。
生理常累及病理，慢性胃炎中，胆胃不和，胆胃同病是本病的重要病机。若胆胃失和，一方面邪在胆，影响脾胃升降功能；另一方面，脾胃功能失调，肝胆乘之侮之，出现肝不随脾升，胃不随胆降。二者均可产生胆胃不和，胆气上逆于胃，而见胆汁返流入胃。胆病失于疏泄，湿邪内蕴，且易与热相合，邪气犯胃，胃气上逆食管，终致胆胃不和，临床表现口干口苦，甚则呕吐苦水，嗳气反酸，胃部胀满等。故治疗上必须治以疏利。疏者疏通，利者利胆下泄，疏利相关，故常同用。广郁金、海金沙、金钱草为一般疏利主药。六腑以通为用，腑中有滞，理宜导下，有积宜消，有滞须化，故“通导”之法也含有消积化滞之剂，其目的在于祛其病患之本，使胃与胆恢复正常功能，常用之品如鸡内金等。
沈师的经验方具体如下：金钱草15~30 g，海金沙9~18 g，广郁金9 g，鸡内金15 g。随症加减时，如健脾和胃药选用：六神曲，生山楂，炒谷麦芽；行气消胀药选用枳壳、枳实、娑罗子、大腹皮；清热利湿药选用绵茵陈、垂盆草、败酱草、黄芩、栀子；胁腹疼痛加延胡索、川楝子、九香虫理气止痛，白芍、甘草缓急止痛。
3. 案例举隅
特举3例有效病案参考之：
案例1陈某，男，48岁
初诊：2018.7.10
5年前，患者因中上腹隐痛，胸脘烧灼感，泛吐酸水在外院就诊，做胃镜发现：慢性胃炎。长服潘立苏治疗，症状并无缓解，实施发作加重。目前胸脘烧灼感、隐痛连及后背，口干口苦，泛吐酸水，大便每日2~3次，质烂，完谷不化。苔白腻，舌暗红，脉细弦。
今日即时空腹B超：胆囊壁结晶。
症属脾虚失运，生湿化热，阻滞肝胆，气机不畅，升降失司。
治拟健脾助运，疏肝利胆，清热化湿。
处方：党参12 g，白术1 2g，苍术12 g，厚朴6 g，生山药15 g，生薏苡仁15 g，金钱草30 g，海金沙18 g，广郁金15 g，炙鸡内金6 g，六神曲9 g，黄芩9 g，虎杖15 g，川楝子9 g，佛手6 g，陈皮6 g，竹茹9 g，凤凰衣6 g，瓦楞子30 g，枇杷叶9 g。14贴。
病程观察：服中药治疗8周，惟有口干且苦，其余诸症俱消，苔转薄净，舌暗红，脉细弦。停药。
案例2李某某，男，67岁
初诊：2016.12.19
素有慢性胃炎、胆囊炎、癌胚抗原增高等病史。曾外院服中药汤剂治疗，证候未见改善。今自述胃脘隐痛反复发作，纳差，口苦，嗳气，嘈杂，腹胀，大便每日一次，质烂，时为水样便。苔白腻，舌红，脉弦。
症属脾虚失运，生湿化热，阻滞肝胆，气机不畅，升降失司。
治拟健脾助运，疏肝利胆，清热化湿。
处方：党参12 g，白术12 g，苍术12 g，厚朴6 g，生山药30 g，生薏苡仁15 g，金钱草30 g，海金沙18 g，广郁金15 g，炙鸡内金6 g，生山楂15 g，六神曲9 g，炒谷麦芽(各) 30 g，黄芩9 g，虎杖9 g，刺猥皮6 g，佛手6 g，陈皮6 g，竹茹9 g，凤凰衣6 g，枳壳6 g，桔梗6 g。14贴。
病程观察：服中药治疗4月，纳谷已增，其余诸症俱消，大便转实，每日1次，苔转薄净，舌红，脉弦。复查癌胚抗原正常。停药。
案例3蒋某，女，71岁
初诊：2004.7.26
主诉：中上腹胀、成块1月余。
现病史：有慢性胃炎，反流性食管炎，胆囊炎病史。近1月来，中脘时有物聚成块，聚散无常，两胁肋胀满，纳呆，泛酸，嗳气，大便干。舌苔白厚腻，脉细。胃镜示：慢性胃炎，反流性食管炎，B超示：胆囊炎。
证属肝胆湿热，疏泄失常，横逆犯胃。
治拟疏肝利胆，理气化湿，和胃降逆。
处方：金钱草30 g，海金沙18 g，广郁金15 g，炙鸡内金6 g，黄芩9 g，虎杖15 g，党参12 g，白术12 g，苍术12 g，川朴6 g，草果仁9 g，枳壳6 g，桔梗6 g，九香虫9 g，佛手6 g，降香9 g，青皮6 g，陈皮6 g，凤凰衣9 g，生首乌30 g。
复诊：2004.8.27
药后诸症俱减，胃得降已和，湿已化渐清，聚散无常之气块亦未见，大便转畅。舌苔已见薄白，脉细。再守前方出入。处方：金钱草30 g，海金沙18 g，广郁金15 g，炙鸡内金6 g，黄芩9 g，党参12 g，白术12 g，苍术12 g，佛手6 g，延胡索15 g，川楝子9 g，陈皮6 g，青皮6 g，竹茹9 g，生首乌30 g，凤凰衣9 g，六神曲9 g。14贴。
病程观察：共治疗2月余，诸症俱消，停药。
4. 结论
《素问·气厥论》曰：“胃移热于胆”脾胃功能受损，脾失健运，湿阻中焦，影响肝胆疏泄功能。谢英峰等 [4] 基于中华医典对宋金元时期医家整理治疗胃痛用药的规律，发现海金沙、郁金等均有出现，这与沈师的治疗慢性胃炎的大法有共同之处。治胆莫忘和胃，和胃每兼利胆，针对胆囊病变引起的慢性胃炎，只有疏肝利胆和胃，“胆胃同治”才能取得良好的效果。
基金项目
上海市名中医沈小珩工作室，上海市杏林新星人才培养计划。
参考文献
NOTES
*通讯作者。