1. 引言
痛经是妇科常见病,可分为原发性痛经和继发性痛经,前者指月经初潮即周期性出现小腹疼痛,后者指在育龄期随月经周期出现小腹疼痛。痛经不但会形成身体上的折磨,还会涉及情绪的异常波动,影响学习、工作、社交和生活质素。痛经的预防和治疗不仅仅意味着症状的舒缓和改善,还能倡导“治未病”的理念。本文将概括中西医治疗痛经的进展,以期为临床痛经的治疗提供依据。
2. 中西医对痛经病因病机的认识
中医学认为,痛经的病位在冲、任、胞宫,与肾、脾、肝三脏密切相关,变化在气血,表现为痛症,“不通则痛”、“不荣则痛”是导致痛经发生的主要病因病机。临床分虚实两类,实证多见气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热瘀阻三种类型,虚证多见气血虚弱、肝肾虚损两种类型。原发性痛经多因素体肾气未充,冲任气血调和的能力较弱,不能疏通条达经期及经行前后气血的急骤变化 [1]。有研究显示月经失调与不健康心理因素存在密切关系 [2] ,青春期女生痛经的主要原因为精神因素,神经内分泌调节功能不稳定导致的严重痛经、过多经血对生活所带来的痛苦和不便、环境的改变、考试及就业压力的加大等因素均导致女大学生对月经的厌恶情绪,促使痛经多发 [3]。
现代医学认为月经的产生是受下丘脑–垂体–卵巢轴的调控,在卵巢激素的影响下子宫内膜的周期性变化。痛经的发生机制有多种学说,近年来研究发现,原发性痛经与子宫内膜中前列腺素含量PGF2α/PGE2有关。痛经者子宫内膜中的前列腺素含量较正常妇女明显升高,经前PGF2可刺激子宫肌层使之收缩,分泌期PGF2α/PGE2比值升高则明显致使疼痛加剧 [4]。
3. 中西医对痛经的治疗
3.1. 西医治疗
目前尚无原发性痛经的根治方法,西医以对症治疗为主。临床常用镇痛药物,其能通过抑制环氧化酶的活性,降低前列腺素的分泌,发挥抗炎、镇痛作用 [5]。
一般治疗。首先劝导患者消除恐惧心理、摒弃思想压力,积极祛除病因,注意起居调摄,尤其是在月经期更要注意避免剧烈活动、饮食生冷、精神刺激、夫妻生活等。
解痉止痛药物治疗。这是临床上能够应急的见效迅速的治疗措施。对于一般疼痛较轻者,可适量选用消炎痛、去痛片、颠茄片、延胡索片、阿托品等。对个别痛势严重者可考虑使用可待因、杜冷丁等药。该类药物不良反应较多,主要有胃肠道、肝脏和中枢神经系统的损害及过敏反应等。
对抗前列腺素类药物治疗。随着现代医学对痛经研究的逐步深入,在痛经的治疗方面通过使用对前列腺素有对抗作用的药物,取得了可喜的效果。布洛芬缓释胶囊是前列腺素合成酶抑制剂,通过抑制前列腺素合成酶的活性,减少前列腺素的产生,防止过强子宫收缩和痉挛,从而减轻或消除痛经 [6]。但此类药物要求周期性服用,一般服用时间较长,且服药后会有一些类早孕反应、月经量减少甚至停经、体重增加等一些不良反应。
3.2. 中医药治疗
3.2.1. 中药复方治疗
1) 分型论治
根据临床表现,辨证分型论治。
中华人民共和国卫生部颁发的中药治疗痛经的临床研究指导原则 [7] ,将痛经辨证分为气滞血瘀型、湿热瘀阻型、寒凝胞中型(寒凝瘀滞型、阳虚内寒型)、气血亏虚型、肝肾亏虚型五大类型,另有学者结合临床特征,提出冲任虚寒型、肝郁气滞型等,不同证型予以相应的治法方药。
气滞血瘀型。多于与情志郁结有关,郁则气滞,经血运行不畅发为痛经,治以疏肝理气、活血止痛为主,多选用川楝子、川芎、桃仁、枳壳、红花等行气活血药 [8] [9]。国医大师祝谌予 [10] 治用柴胡疏肝散、血府逐瘀汤加减处方治疗气滞血瘀型痛经;陈氏等 [11] 选用理气逐瘀止痛汤治疗气滞血瘀型痛经亦取得较好疗效。
湿热瘀阻型。多因湿热内蕴,阻滞气血,或经期感湿热之邪,蕴结于胞中所致,治以清热除湿、化瘀止痛为主 [12] ,多选用红藤、败酱草、薏苡仁等。方用桃红四物汤加黄连、丹皮、香附、莪术、延胡索 [10] ,徐氏等 [13] 选用祛湿清经方治疗湿热瘀阻型痛经取得较好疗效。
寒凝胞中型。一为寒凝瘀滞型,多因经期贪食生冷、或误感寒邪,致经血凝滞不畅,寒凝胞中所致,治以温经散寒、化瘀行滞止痛为主 [9] ,多选用肉桂、小茴香、吴茱萸等药 [12]。国医大师祝谌予 [10] 治以艾附四物汤加乌药、小茴香、延胡索、橘核、荔枝核;胡氏等 [14] 运用《金匮》温经汤治疗该型痛经取得较好疗效。二为阳虚内寒型,多因素禀阳虚,阴寒内盛,充任虚寒,致使经水迟滞所致,樊氏 [13] 用少腹逐疲汤加减治疗该型痛经取得较好疗效。
气血亏虚型。多因脾胃虚弱,或大病久病,冲任气血虚少,失于濡养所致。治以益气养血止痛为主 [9] ,多选用黄芪、党参、熟地、炙甘草等药 [12]。有选圣愈汤加减 [9] ;李氏 [15] 运用加味四物汤治疗取得较好疗效。国医大师祝谌予 [10] 治以圣愈汤加川断、桑寄生、菟丝子、枸杞。
肝肾亏虚型。多因肝肾素虚,或多产房劳,损及肝肾,冲任不足,胞脉失养所致,多以滋补肝肾、养血止痛为主 [12] ,多选用山药、阿胶、续断、甘草等。祝谌予治以六味地黄丸和一贯煎 [10] ;范氏运用逍遥散和失笑散加味治疗取得较好疗效 [16] ;李瀚治疗采用阿胶、山药、菟丝子、白芍、枸杞子、延胡索、当归与山茱萸治疗取得较好疗效 [8]。
肝郁气滞型。多因情志不畅,肝郁气滞,气血运行失常所致,张氏等 [17] 运用自拟调经方(组成:香附、郁金、木香、砂仁、青皮、路路通、丝瓜络、元胡、积壳)治疗该型痛经取得较好疗效。
冲任虚寒型。多因肾阳虚弱,冲任、胞宫失于温煦,致胞脉气血运行不畅所致。梁氏 [18] 运用黄芪建中汤加减治疗该型痛经取得较好疗效。
中医分型治疗原发性痛经与西医疗法相比副作用小,可明显提高临床疗效,经济实惠,广大患者接受度高,易于推广。但目前相关研究中仍存在一些问题,如辨证分型标准不统一、样本量普遍较少、多以患者主观感受进行疗效评判、相关基础研究较少等,今后应进一步研究制订严谨的辨证分型标准及疗效判定标准,加大相关基础研究,完善科研设计方案,以期更好地发挥中医特色,为患者服务。
2) 分期治疗
根据月经周期,分期论治。痛经随经期而作,与冲任气血变化有关 [19]。根据“急则治其标,缓则治其本”的原则,痛时对症止痛,平时治病求本,审因论治,去除病因,防止复发。
月经期前。月经期前以活血为主。其痛不论虚实,总因气血失调,经脉不利所致。可依据疼痛的性质、程度、部位、时间、经量、经色、经质及舌脉辨证,根据“急则治其标”的原则,突出理气活血之法。多用当归、川芎、丹参、延胡索、五灵脂、牛膝、莪术、香附、枳壳、益母草等药治疗 [20]。
月经期。月经期以止痛为主。经期子宫、冲任失于濡养,为痛经的治标阶段。应治以温阳益气以扶正,多用黄芪、党参、附子、肉桂、艾叶、桂枝、乳香、五灵脂等药治疗 [20]。寒凝血瘀者予少腹逐瘀汤加减,气滞血瘀者予膈下逐瘀汤加减,湿热瘀滞者予清热调血汤加减,气血虚弱者予四物汤或八珍汤加减,肝肾虚损者予调肝汤加减 [21]。罗氏等 [21] 用痛经宁治疗经期疼痛取得较好效果,全方疏肝行气解郁,养血活血,祛瘀止痛,使冲任气机调达,气行则血行,达到通则不痛之目的。对于气血亏虚、肾虚导致冲任、胞宫失养而“不荣则痛”应用补益气血、补益肝肾的方法治疗,达到荣则不痛之目的 [22]。
月经期后。月经后期以调理为主。子宫、冲任气血处于恢复阶段,为治疗痛经的治本时机,重在调脏腑,益气血。多用香附、当归、柴胡、郁金、醋延胡索、川芎、红花、炒白术、白芍等理气活血药 [21]。虚者施以益肝肾、补气血之法,方用六味地黄丸、归脾丸;实者以疏肝通络为主,用逍遥散、柴胡疏肝散加减;寒者宜温经散寒,用温经汤、桂枝茯苓丸加减;热者宜清热化瘀,用清热调经汤加减 [20]。根据“缓则治其本”的原则,注重经后调理身体,降低痛经复发率 [23]。
此外,张氏等 [24] 主张经前期与经后期合并治疗,寒凝血瘀者艾附暖宫丸或桂枝茯苓丸温经散寒,化瘀止痛;气滞血瘀者逍遥丸合血府逐瘀胶囊以疏肝行气,化瘀止痛;气血虚弱者乌鸡白凤片合补中益气丸以益气养血,调经止痛;肝肾虚损者归芍地黄丸合四物合剂以补肾益精,养血止痛。罗氏等 [21] 主张在经前期和月经期均以自拟痛经宁治疗,该方行气活血、祛瘀止痛,临床疗效佳。中医分期疗法的临床研究安全可靠,无特殊无副作用。
3) 经方治疗
中医经方主要指《伤寒论》和《金匮要略》中收载的200多首配方,具有组方严谨,选药精当,疗效卓著的特点。
刘宏宇等 [25] 检索并获取收录中国知网、维普数据库、万方数据库和中国生物医学文献数据库的所有关于《伤寒论》与《金匮要略》方的临床研究和个案经验文献,归纳治疗痛经的方剂谱,总结经方在临床运用规律。发现经方在治疗痛经方面具有广泛适用性:温经汤与桂枝茯苓丸对血瘀型痛经有较好疗效;血水同调需予当归芍药散;四逆散、小柴胡汤善调阳枢,条畅气机开解郁滞,可疗气滞热郁之痛经;当归四逆汤、吴茱萸汤温经散寒兼以补虚,可治厥阴寒证之痛经;乌梅丸可治湿热瘀阻胞宫之痛经;桂枝汤能统顾气血虚弱或肾气亏损之虚证痛经;麻黄汤、葛根汤亦呈现较佳的疗效,但尚不明其机理。可见,众多经方对于痛经有较好的疗效。赵化国等 [26] 用少腹逐瘀汤加减治疗寒凝血瘀型原发性痛经患者52例,总有效率94.23%。李成强等 [27] 选用桃红四物汤加减治疗50例原发性痛经患者,总治愈率34%。张玉焕 [28] 选用温经汤治疗原发性痛经36例,有效率达88.8%。白明学 [29] 运用桂枝茯苓丸治疗痛经,取其活血化瘀消癥之功。
4) 经验方治疗
经验方是指临床上经过实践检验而确有疗效的药方,是灵活运用中医传统的理、法、方、药治病救人的结晶,是中医理论与临床实践紧密结合的产物。
《傅青主女科》是傅山的传世佳作,在中国妇科史具有极高的临床价值和历史贡献。全书论述痛经病的共有5个方剂,从疏肝气、泄肝火、补肾味、补脾土和祛寒湿五个角度分别提出加味四物汤、宣郁通经汤、调肝汤、顺经汤和温脐化湿汤共五首经验方 [30]。
李京枝等 [31] 认为妇女情绪易动,致肝气郁结,冲任血阻,发为痛经。肝郁常挟湿、挟热,故拟定疏肝理气、活血调经、清热利湿为治疗大法,选用经验方木香调经胶囊治疗痛经疗效较好。于萍等 [32] 自拟附没痛经方治疗35例寒凝血瘀型原发性痛经患者有疗效良好,尤以重、中度痛经效佳。黄城等 [33] 采用黄氏痛经方治疗痛经,总有效率为88.1%,该方理气而不耗气,活血而不破血,温经而不伤阴,使痛经顽疾得除。吴太凤 [34] 运用全国名中医梁文珍自拟的梁氏痛经方治疗22例寒湿血瘀证原发性痛经者,疗效显著。侯建玲等 [35] 选用行气化瘀汤治疗痛经56例,有效率达96.4%。
3.2.2. 针灸治疗
经络是气血运行的通道,即所谓“经脉者,所以行气血而营阴阳”。经络不畅就会导致局部或全身的阴阳、气血、营卫、津液等闭阻否涩,从而引起疾病的发生发展。针灸是以经络联系穴位与脏腑的关系为基础,通过调和脏腑的气血阴阳,来缓解患者的痛楚。冲任督三脉皆起于胞宫,与女子胞息息相关,是治疗月经病的重要经脉 [36]。针灸治疗痛经始见于晋代皇甫谧在《针灸甲乙经·妇人杂病第十》中记载“女子胞中痛,月水不以时休止,天枢主之”,“小腹胀满痛,引阴中,月水至则腰脊痛……水道主之”。可见当时针灸治疗经期腹痛多选天枢、水道、带脉穴等单穴,而这些穴位均位于腹部,属于局部选穴,体现了古人对腧穴的近治作用有了很早的认识 [37]。
孙氏 [38] 用中医针灸治疗原发性痛经患者,以子宫、气海、关元、三阴交等为主要穴位,针对寒凝血瘀型艾灸神阙穴,针对气滞血瘀型气海穴加重手法同时加水道穴,针对阳虚宫寒型关元加重手法,同时指导病患每晚使用纯艾条温和灸子宫及次髎穴,发现中医针灸治疗的有效率明显高于西医药物治疗。马氏 [39] 针灸治疗寒凝血瘀型痛经,选取患者双侧的三阴交、中极、归来、气海等穴,进行艾灸与针刺,患者复发率明显降低。
3.2.3. 推拿治疗
按摩治疗简便易行、作用直接、安全性高,对于缓解疼痛治疗脏腑疾病有着很好的疗效。有研究使用脏腑推拿手法治疗原发性痛经,并对其临床疗效进行了统计,以探索推拿疗法治疗原发性痛经的优势。有研究 [40] 对30例原发性痛经患者采用脏腑推拿手法结合穴位贴敷进行治疗,发现推拿结合贴敷可明显缓解原发性痛经的疼痛感,且起效快,并发现随着治疗周期的延长,辅以推拿疗效更好。针对临床上取得的经验认为,推拿治疗原发性痛经疗效明显,但对继发性痛经疗效甚不理想,尤其对子宫内膜异位症的疗效较差。痛经发作时,一般可在腰骶部找到明显的压痛敏感点,对此施以重按揉法或弹拨法,可收到即刻止痛的效果 [41]。
3.2.4. 其他外治法
1) 刮痧拔罐治疗
通过拔罐配合刮痧刺激体表相应经络穴,改善气血流通状态,达到调节阴阳,温经活血,有明显的抑制和解痉作用,能增加血液灌流量,改善微循环,减轻子宫缺血缺氧状态,从而减轻或消除疼痛。刮痧拔罐具有操作简便、安全可靠、无不良反应,病人自己便可操作。原发性痛经多以寒凝、血瘀为主,基本治则多为调和气血、和络止痛,常选用气海、关元、中极通调任脉,气穴温壮肾阳,三阴交、血海行气活血、通经止痛,肾俞、三焦俞、膀胱俞固本培元,补益肾气。石氏等 [42] 用扶阳罐治疗寒湿凝滞证原发性痛经患者,发现扶阳罐治总有效率高,不良反应发生率和复发率显著降低(P < 0.05),简单易行且无毒副作用。
2) 敷贴治疗
中医的穴位贴敷疗法是中对人体穴位给以外用药物刺激的一种方法,是针灸疗法和药物疗法的有机结合,其实质是一种融经络、穴位、药物为一体的复合性治疗方法。药物外敷于穴位既刺激了穴位本身,激发了经气,又调动了经脉的功能,使之能更好地发挥行气血、营阴阳的整体作用,且穴位贴敷无创伤,无痛苦,对惧针者、体质虚弱者、不宜服药者尤为适宜。神阙穴能较快地调摄人体诸藏气机,关元穴当人身上下四旁之中,对于女子月事有直接影响 [43]。金氏等 [44] 给予寒凝血瘀型原发性痛经患者经前中药外敷关元穴治疗,疗效显著。罗氏 [45] 采用肉桂粉敷贴神阙配合温针灸治疗原发性痛经,效果显著,且不良反应较少。陈氏 [46] 发现通过痛经贴敷中极穴合次髎穴,可达到温经通任、散瘀止痛的作用。周氏等 [47] 给宫寒型原发性痛经患者穴位敷贴联合艾附暖宫丸治疗,总有效率为76.04%。闫氏等 [48] 给予滞血瘀型原发性痛经患者药物穴位敷帖疗法,穴位选择关元、气海、地机、肾俞、足三里,发现患者治疗后的第1、2、3周期VAS评分、COX严重程度评分及第2、3周期COX发作时间评分均明显降低(P < 0.05)。
3.3. 中西医结合治疗
中西医结合治疗痛经有几种常用的方法:①运用桃红散结合PGF2α抑制剂消炎痛治疗。②中医针灸与西药相结合,以针刺子宫透膻中,配合口服肠溶阿司匹林;或用艾灸灸气海、关元、中极、三阴交、血海等穴位,配合内服西药芬必得。③穴位注射与西药相结合,采用足三里穴注射安定痛来治疗痛经。④中药灌肠与西药相结合,提高了中药药液的药物利用度,且配合内服西药消炎痛。上述方法均在治疗痛经上见效良好。逯氏 [49] 以多种行气温里的中药配合西药治疗原发性痛经,疗效较好。王氏 [50] 用西医常规疗法加中药和脐疗的方式治疗痛经患者,发现中西医结合治疗总有效率高,且复发率低。观察组和对照组的总有效率及复发率分别为92.5、22.5及82.5、40.0 (P值 < 0.05)。
4. 总结
综上所述,根据中医辨证论治痛经,痛经的治疗方法诸多,因人而异的个体化治疗,纠正病因所在,未用专门止痛药物而痛自止,伴随症状及中医证候亦得到改善,且具有远期的效应。应用中医疗法治疗痛经普遍较西医疗效较佳,对机体的副作用较小。针灸、推拿、刮痧、拔罐等方法简便,易于操作,宜于推广。且中医治疗讲究标本兼治,从根源上进行治疗,效果更佳。西医药物治疗即时效果较明显,但不良反应较多。此外,中西医结合治疗的疗效也较单独使用西药治疗佳。但中医治疗亦存在一定的缺点,如许多证型易混淆,辨证施治较难,汤剂药味多辛、苦难饮,部分患者治疗依从性不高;中药汤剂煎煮方法耗时费力等均影响中医治疗效果。故需在验方、效方做成更为方便患者的剂型,或在穴位治疗原则上进一步改进和完善。
基金项目
上海中医药大学第五批实证实训项目(NO: 2018SX21)。
NOTES
*通讯作者。