1. 引言
小腿远端软组织缺损是各种外伤后常见损伤。近年来，随着西藏经济发展，各类工伤事故、交通意外等所导致的小腿远端软组织缺损也呈增加趋势，且多数伴有肌腱、骨骼外露，需要通过皮瓣移植修复创面。笔者对我院2012年10月~2016年12月收治的21例小腿远端软组织缺损患者利用腓动脉穿支皮瓣移植结合高压氧治疗效果进行了总结，效果满意。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选择2012年10月~2016年12月收治的小腿远端软组织缺损患者21例(所选病例均为外伤所致缺损、资料完整并可随访者，除外因自身原发疾病导致的软组织坏死引发的缺损者)，其中男性16例，女性5例，年龄23~58岁，平均39.5岁。致伤原因：工伤6例，交通事故13例，自伤2例。皮肤软组织缺损创面最小4 cm × 4 cm，最大10 cm × 8 cm，软组织缺损发生时间：外伤直接导致皮肤软组织缺损15例，一期手术保留软组织后坏死导致缺损6例。修复手术距受伤时间最短者7 d，最长者25 d。
2.2. 治疗方法
21例患者均在创面无明确感染、伤肢肿胀消退之后进行手术。术前采用多普勒血流仪预先探查腓动脉穿支血管，术后第2天开始配合高压氧治疗，所用高压氧舱由烟台宏远氧业有限公司制造(GY2400型)。手术方法：所有皮瓣均为逆行皮瓣，根据皮肤软组织缺损创面位置及大小设计皮瓣大小及皮瓣旋转点，考虑到皮瓣切取后收缩变小，皮瓣大小以超过缺损创面15%设计，轴心线为小腿后正中线，皮瓣蒂部以小隐静脉为中心，宽度不小于3 cm，长度以转位后无张力为宜，皮瓣旋转点选择外踝上方5 cm处，蒂部旋转点摆成弧形便于血流通畅，蒂部皮肤通道宽松时直接缝合，其余均先缝合两针，不打结，一周后肿胀消退再行打结，小隐静脉不予结扎，无张力缝合皮瓣于缺损处。供区面积小的游离周围组织后直接缝合，面积较大的取同侧大腿中厚皮片移植修复。术后第2天开始在大型空气加压舱内进行高压氧治疗，高压氧舱内空调温度控制在26℃，治疗时抬高患肢，采用面罩供氧，压力0.16 MPa，吸纯氧50 min，中间吸空气10 min。每天一次，10次为一个疗程，每个病例进行一个疗程治疗。本研究内容符合医学伦理学，相关信息已向患者申明并获得患者同意后进行研究。
2.3. 疗效评定
术后四周进行评定，结果分皮瓣完全成活：皮瓣周围无红肿等炎症反应，干燥，饱满，弹性好，按压后可迅速恢复红润，皮温正常；基本成活：皮瓣周围无炎症反应，皮瓣及切缘表皮呈灰白色，弹性欠佳，可伴有水泡，表皮部分坏死，但有肉芽组织形成；坏死：所植皮瓣全层坏死，全层颜色变黑，切割时不流新鲜血液且无痛觉 [1] 。
2.4. 随访
本组21例患者，术后均获随访，随访时间3~21个月，平均8.5个月，均采用患者来门诊复查或者远程视频进行直接访问。主要随访皮瓣外观、质地、感觉及供区恢复情况。随访截止时间为2017年12月。
3. 结果
21例患者治疗结果显示，16例皮瓣完全成活，5例较大的皮瓣边缘部分坏死，经换药后愈合，未遗留创面，无1例二次手术。
典型病例
患者男，30岁，因左踝关节扭伤后出血、疼痛、功能障碍2小时入院。专科情况：左小腿下端内侧约5 cm横行伤口，胫骨近断端露于皮外，左小腿肿胀严重，X线片示左胫腓骨远端粉碎性骨折(图1)。入院后急诊行“清创缝合、骨折复位内固定术”，术后原伤口部分皮肤坏死、钢板外露(图2)，创面清洁后再次行腓动脉穿支皮瓣移植术(图3)，术后第2天开始行高压氧治疗10次，1个月后皮瓣完全成活。15个月后随访，皮瓣颜色接近正常色，感觉部分恢复(图4)，患者左下肢负重、行走及踝关节活动功能恢复正常。
Figure 1. X-Ray of left distal tibia and fibula fracture preoperative
图1. 骨折术前X线片，左胫腓骨远端粉碎性骨折
Figure 2. Necrotic skin lesions and uncovered plate, 2 weeks after tibia and fibula fracture postoperative
图2. 骨折术后2周，左胫腓骨骨折内固定术后2周原皮肤损伤处坏死，钢板外露
Figure 3. Satisfactory color and elasticity of 2 days after skin flap transfer operation
图3. 皮瓣转移术后2天，皮瓣颜色良好，弹性正常，钢板已经完全覆盖
Figure 4. 15 months skin flap postoperative, favorable skin flap with color and sensation
图4. 皮瓣转移术后15个月，皮瓣完全成活，颜色与周围组织一致，感觉部分恢复
4. 讨论
1) 小腿远端软组织缺损是常见病，多发病，其解剖特点为远端部分内、前、外侧呈“皮包骨”状况，后侧皮下即为跟腱，一旦出现皮肤软组织缺损，尤其是在伴有骨缺损或内固定钢板外露的情况下，就很难通过植皮等简单方式解决创面。腓动脉穿支皮瓣是一个很成熟的皮瓣，该皮瓣由腓动脉肌间隔穿支供血，沿神经周围血管网逆行向皮瓣供血 [2] [3] [4] [5] 。该皮瓣的优点是切取范围大，可覆盖的组织缺损部位较广，适于修复小腿远端软组织缺损。笔者的体会是，a) 采用腓动脉穿支皮瓣，术前行多普勒血流仪探查，有利于明确血管位置及通畅性 [6] ，之后确定以穿支蒂为旋转点设计皮瓣，保证了皮瓣旋转之后的血供来源，我们的旋转点大多在外踝上方5 cm左右，与文献报道一致。b) 关于皮瓣的轴线，经过多例患者的研究，发现以小腿后正中线作为皮瓣轴心线，可以将小隐静脉及腓肠神经包在皮瓣内，而以跟腱外缘与外踝中点及腘窝中心连线为轴心线时，则二者容易偏出皮瓣。c) 蒂部要足够宽，一般在2 cm以上，皮瓣较大时，可以到3 cm，旋转时蒂部要摆成一定弧度，不能180˚旋转，否则很容易卡压蒂部，影响皮瓣血供，本组病例中有2例皮瓣旋转180˚之后，血供明显变差，经术中及时调整，恢复正常。d) 皮瓣蒂部不要强求缝合皮肤，遇到缝合有困难时，可以先缝合不打结，待7 d~10 d后再行打结，或者局部直接植皮，以保证通道的宽松，减少压迫。e) 皮瓣缝合于受区时，张力要适度，如缝合后皮缘变白，则提示张力过大，应做调整，以免皮缘部分坏死。
2) 笔者医院所在地为西藏林芝，平均海拔高度3000米，高寒缺氧，大气中氧含量仅为海平面大气氧含量的70%，而软组织损伤皮瓣转移后恢复期的需氧量又较正常生理状态时增加，这就形成了供需矛盾。高压氧治疗可以改变血液中储氧方式，氧在血液中的物理溶解量显著增加，从一定程度上增加了皮瓣的氧供，能够显著提高皮瓣组织内的氧含量及氧分压。在移植的皮瓣与受区血液循环尚未充分建立连接之前，组织液内的高分压氧可减轻移植因缺乏血液供应而造成的持续性乏氧状态，有利于皮瓣移植的成活 [7] 。同时，高压氧还可明显增加氧在皮肤组织中的扩散距离和扩散量。普通吸氧时血氧的扩散半径为30 µm，而HBO吸氧时血氧的扩散半径可增加到100 µm [8] 。笔者以前的研究发现，高压氧对于促进高原地区神经损伤修复效果良好 [9] ，在此基础上进行了穿支皮瓣术后结合高压氧治疗的研究。本组研究之前的几次皮瓣移植，术后根据患者全身状况仅予以鼻导管吸氧或不予吸氧，皮瓣成活质量差，血管危象出现多，边缘坏死多见、肿胀消退慢。因此，本组病例未进行分组对照研究，而是对所有患者均进行高压氧治疗，以促进其尽早恢复。结果显示大多数皮瓣均成活良好，仅有少数出现边缘坏死，经过处理也愈合较好。事实证明，在西藏高寒缺氧地区皮瓣转移术后的高压氧治疗是很有必要的，既促进了皮瓣成活，避免再次手术，缩短了住院时间，更是减轻了患者的心理压力和经济负担。我们也将进一步研究不同大小的皮瓣在不同高压氧疗程下的量化研究，以期在西藏地区建立高压氧治疗的规范化流程。
NOTES
*通讯作者。