1. 疾病概述
慢性腮腺炎是属于五官科疾病,在临床上很常见,成人和儿童均可发病,以慢性复发性腮腺炎(慢复腮)和慢性阻塞性腮腺炎(慢阻腮)多见,偶可见腮腺区淋巴结核和舍格伦综合征伴发的腮腺肿大。其中复发性腮腺炎与儿童时期病毒新腮腺炎感染相关,有一定的自愈性。舍格伦综合征则属于自身免疫相关性疾病在腮腺的表现。慢阻腮多由局部原因引起导管病变,如智齿萌出、导管口黏膜被咬伤,瘢痕愈合后引起导管狭窄;少数由导管结石或异物引起,使得唾液分泌减少及瘀滞所致 [1]。临床上多见于中年人,半数以上和进食有关,发作次数变数较大,发作时腮腺肿胀疼痛,导管口红肿,挤压腮腺可以从管中流出浑浊的雪花样或粘稠的蛋清样唾液,有时可见粘液栓子 [2]。
目前西医治疗慢性腮腺炎手段并不多,且创伤较大、费用较高。对于慢性复发性腮腺炎的治疗有明显的自愈性,宜采用保守治疗和腮腺药物灌注治疗,不宜应用手术切除、放射治疗等创伤大或副反应大的治疗方法,部分发作频繁者可应用胸腺肽以提高机体免疫力 [3]。慢阻腮应根据病变程度采用保守治疗、涎腺内窥镜治疗和手术切除等。保守治疗主要指采用口服或静脉的抗感染治疗药物。传统腮腺导管灌注术,或经内窥镜冲洗、扩张等方法常联合使用的药物主要有糜蛋白酶 [4] 、抗生素 [1] 、碘油 [5] 、激素 [6],以抗感染、抗炎、局部冲洗、改善内环境等。此外,患者可根据腮腺导管走行方向自后向前自我按摩腮腺,按摩后用温盐水漱口,以保持口腔卫生,防止逆行感染,此法适用于各类慢性腮腺炎性疾病。手术治疗主要是保留面神经的腮腺浅叶切除术,但因长期反复的炎症引起组织粘连,面神经的分离存在一定困难,因此手术难度较大,但能根治病灶 [5]。舍格伦综合征亚临床型为自身免疫性疾病,应按照自身免疫性疾病进行综合治疗。
祖国医学将慢性腮腺炎俗称“发颐”,有关其发病原因,明代陈实功所著《外科正宗》中就有描述:“原受风寒,用药发散末尽,日久传化为热不散,以致项之前后结肿疼痛”。意即本病多由外感病经治后,余邪不能外达,结聚于颈后少阳,阳明之络,气血凝聚,郁热化热,后期可成脓化腐而成。治疗以清热解毒、散结凉血为主。
2. 何师经验
何新慧教授为“江南何氏医学”嫡系第二十九代传人。何师在家传的基础上专研仲景方论,在《金匮要略》及《伤寒论》上造诣颇深。善用经方辨证论治,尤其在内科疑难杂病治疗上颇有心得。临证擅长“和法”,通过调节升降、和理气血、平调寒热、虚实并理等施治。何师认为慢性腮腺炎有脓性渗出,仍属外科疮痈范畴,故以热毒壅盛为主;病处腮腺位于面颊两侧,归经于少阳,而上下齿属于手足阳明经,此病位于下齿开口处,因此也与阳明热盛相关;该疾病病程日久,证情反复,定有痰、瘀等病理产物郁滞,尤其是慢性阻塞性腮腺炎患者;另外疾病长期迁延不愈,乃为气虚不能脱毒敛疮生肌之故。因此治疗该疾病,何师有以下几点心得:
1) 分经论治,少阳为根
病处腮腺位于面颊两侧,且肿痛部位在颊后耳垂下,均属于少阳经循行位置。《素问·厥论》云:“少阳之厥,则暴聋。颊肿面热”。《灵枢·经脉篇》云:“足少阳之脉,……是主骨所生病,……颌痛”、“三焦手少阳之脉,……是主气所生病者,……颊痛”。可见颊、颌面部的肿痛属于手足少阳病范畴。陈潮祖认为少阳三焦系指全身膜原和腠理,而构成五脏六腑之经隧均为夹层中空,都是膜腠之组成部分,因此有三焦“有名无形、无处不有”之说 [7],而腺体开口之膜腠亦属少阳之属于。上下齿属于手足阳明经,大肠手阳明之脉入下齿中;胃足阳明之脉入上齿中,该病位于下齿开口处,因此也与阳明热盛相关。
因此治疗该病,何师常以柴胡、黄芩、赤白芍清泄少阳郁热兼及血分,同时芍药、甘草相伍缓解少阳之经隧拘急;病位在头面上部,治以轻清泻热之白芷,同时该药入阳明,可清疏阳明之邪;若疼痛明显,何师酌情加入蔓荆子清疏头面外邪。
2) 清热解毒,贯穿始终
慢性腮腺炎属于“发颐”,仍属外科疮痈范畴,治疗中清热解毒,消痈排脓须贯穿始终,何师常用红藤、蒲公英、冬瓜仁等药。患者证情时轻时重,证情明显时可有脓性分泌物,此时应加重清热解毒药的力度,如加用银花、连翘等,并且配合给邪以出路。酌情予釜底抽薪法配以大黄、虎杖、金钱草等分消二便之品。
3) 痰瘀交阻,重在治血
该病慢性发病,病情常有反复,尤其是慢性阻塞性腮腺炎有腮腺导管排泄不畅这一基础,因此何师认为此必定有痰浊、瘀血等病理产物瘀滞,进一步影响气血津液的运行,再加重痰浊、瘀血而形成恶心循环。且病程日久,久病入络,冲洗不及则成硬痂,因此何师常以川芎、当归、丹皮、皂角刺、地龙、路路通、莪术等凉血活血、化瘀通络,辅以软坚散结化癥之夏枯草、鳖甲。若血瘀之征较重,如舌质紫暗、舌下络脉瘀滞等明显,可加用蜈蚣、全蝎等虫蚁搜剔之品,或是茺蔚子、留行子等活血滑利之品。清热解毒消未成之脓,活血通络疏已成之脓,以达到澄其源、疏其流之效。
4) 祛邪为主,佐以扶正
该疾病常常经过西医反复治疗,使用抗生素、激素等局部冲洗,何师认为此为苦寒、兴阳之品,经此治疗后,证情仍迁延不愈,乃为气虚不能脱毒生肌之故。且外科治疗疮痈以“消、托、补”三法,疾病后期,在清热解毒、活血通络之中必配以扶正托毒药,且气为血之帅,益气亦可活血。故何师常佐以生黄芪、生甘草,黄芪有“托脓补气第一药”之称,生甘草不仅调和诸药,也有清热解毒之效。
3. 典型病案
黄××女 65岁
2019年3月22日就诊:
慢性腮腺炎20余年,患者20余年无明显诱因下出现双侧导管阻塞、肿胀,起初经口服及静滴抗感染治疗后好转,后病情时有反复,每于病情发作有脓性分泌物时候予加强抗感染治疗。近3年,患者每周行腮腺导管灌注疏通1次,每次使用庆大霉素 + 地塞米松冲洗,脓性分泌物几未消失,急性发作时脓性分泌物可增加则需静滴抗生素。患者自诉若一周未行冲洗,则腮腺肿胀明显且触之较硬。
刻下症:患者腮腺肿胀,触之稍硬,晨起或饭后可有脓性分泌物,色白黄,质稍粘,胃纳尚可,大便可,夜寐一般。舌暗,苔薄白,脉细。
既往史:过敏性鼻炎史数十年,未行具体治疗。有高血压史十余年,现规律服药,自诉目前血压控制可。
辅检:腮腺MR示双侧复发性腮腺炎伴结石可能,左侧上颌窦粘膜下囊肿。
辨证:热毒内蕴,痰瘀内结,阻于少阳
柴胡6赤白芍各10炒川芎10细辛3冬瓜仁30
白芷10当归10生黄芪15黄芩15丹皮10
红藤30蒲公英30皂角刺10夏枯草15鳖甲10
炙地龙10路路通15生甘草6莪术10 × 7
2019年3月至10月期间患者回诊十余次,期间酌情加连翘、银花清热解毒;蔓荆子疏风清热、清利头面;丹参、茺蔚子、留行子、蜈蚣活血通络;金钱草清利湿热,使邪从小便而走;夜交藤、合欢皮等对症治疗不寐;并因患者腹泻而减少芍药,并加入葛根、薏苡仁、炒白术、茯苓,健脾升阳止泻之功、利小便实大便,兼清阳明之热。经治疗后患者腮腺肿胀已基本消退,仅触之稍大,且无分泌物渗出,随访3月无证情反复。
按语:柴胡、黄芩、赤白芍清泄少阳郁热兼及血分;同时芍药、甘草相伍缓解经隧拘急,利于腮腺分泌物排出,并嘱主动按摩帮助腮腺排空,白芷清疏阳明之邪;红藤、败酱草、冬瓜仁清热解毒消痈散结;川芎、当归、丹皮、皂角刺、地龙、路路通、莪术活血通络;辅以软坚散结化癥之夏枯草、鳖甲。妙在佐以生黄芪、生甘草益气托疮,调和诸药。后根据证情,酌加强清热解毒、清疏头面、活血通窍、健脾升清之品。
对于患者的西医治疗,患者同时于西医院就诊评估脓液渗出逐渐减少,停庆大霉素改予α-糜蛋白酶 + 地塞米松冲洗。后继续服药2月,证情逐渐好转,询问目前仍以α-糜蛋白酶 + 地塞米松冲洗。何师云激素冲洗可一时抗炎减少渗出,但长期使用抑制免疫,局部免疫反而更加抑制,不利于腮腺功能的正常恢复。此时,何师主张使用中药通络活血,疏通阻滞的隧窍,使唾液可正常通过腮腺导管流入口腔,以通为主。目前是否仍存在炎性渗出尚不可知,建议可继续使用α-糜蛋白酶溶解成痂唾液蛋白,但不建议继续使用糖皮质激素。
何师认为激素是一把双刃剑,急性炎症期间,可直接抑制炎症反应,减少急性炎症渗出本身对身体脏器功能造成的影响,但是宜“衰其大半而止”,不可长期使用。治疗后期仍根据四诊合参,以中药辨证论治,可辅助西药手段,但激素使用过久反而使得本身的脏器功能受到抑制,如同药性偏性较大的汤剂有中病即止一说,使用激素也是同理,它是兴阳之品,但非补阳,长期使用可伤阴耗阳,后患无穷。
4. 结语展望
慢性腮腺炎易反复发作,治疗手段有限,该患者反复数十年,近3年每周于外院行腮腺药物灌注治疗,长期局部应用抗生素、激素,效果并不理想,且长期治疗费用昂贵。何师治疗该疾病认为腮腺位于面颊两侧为少阳经循行部位,且腮腺导管属于少阳经隧之所主,因此治疗立足少阳。该疾病反复发作,痰浊血瘀等病理产物堆砌进一步导致血凝津停,因此治疗必须软坚散结、活血通络。该疾病反复有腮腺肿胀伴脓性分泌物,仍属外科“疮痈”范畴,因此治疗该疾病清热解毒消痈排脓药物必须贯穿始终。疾病后期正气不足以托毒外出而迁延不愈,因此以黄芪等药益气托毒。全方共奏清热消痈、活血通络、益气脱毒之效,前后治疗半年余,效果显著。
因此,通过急性期采取抗生素快速控制感染治疗,再利用中西医结合进行巩固,作用更快,并能清除余毒,防止复发。辨证采取清解少阳、解毒消痈、活血通窍、益气脱毒为主的中药进行中西医结合治疗,可显著改善患者疗效和复发情况。同时,何师提及激素的应用,值得大家斟酌思考。此外,本病的治疗还可配合中药外敷以内外合治,仍值得同道探索。