1. 引言
蒸发过强型干眼是最常见的干眼类型，其最主要的形成原因是泪膜脂质层质与量的异常，而影响脂质层异常最主要的因素是睑板腺的异常 [1] [2] [3] [4]。当睑板腺的形态或功能出现异常时，可引起睑脂分泌减少或睑脂成分改变 [5] [6]，使泪膜脂质层厚度(lipid layer thickness, LLT)变薄或组成成分异常，导致泪膜水液层蒸发加快，影响泪膜稳定性，进而引起干眼。泪膜脂质层的厚度或者组成成分异常还可能受年龄，性激素，药物的使用及视屏终端综合征的影响 [7] - [12]。既往的研究重点在于干眼症患者 [13] 或睑板腺疾病患者泪膜脂质层的研究 [6]，对于正常人泪膜脂质层的形态和功能的研究较少，本研究通过眼表综合分析仪Keratograph 5M对无眼表临床症状的正常人进行脂质层的临床分析，探索影响泪膜脂质层厚度的因素，为探讨蒸发过强型干眼的可能原因提供临床依据。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
采用前瞻性病例观察研究方法。收集2016年3月至2016年10月无眼表临床症状的健康受检者79例137眼，排除标准如下：患有干眼，诊断标准参考我国2013年提出的专家诊疗共识 [14]；睑板腺功能障碍等眼表疾病病史，长期使用滴眼液及全身系统性疾病而影响眼表功能的患者；角膜接触镜佩戴史；无法配合检查者。研究过程遵循赫尔辛基宣言，在取得受检者知情同意后进行相关的眼科检查。每个受检者均进行病史的采集；裂隙灯显微镜检查(包括对睑缘形态、睑板腺开口及其分泌物的观察)；使用Keratograph 5M收集非侵入性泪膜破裂时间(non-invasive tear film break-up time, NITBUT)，脂质层厚度相关数据，并对睑板腺进行拍摄获取睑板腺图像。所有检查均由同一名医师在同一天内进行检查与评估，每项检查之间间隔15分钟。所有研究对象按年龄编入5组：A组为18~29岁，B组为30~39岁，C组为40~49岁，D组为50~59岁，E组为60岁及以上。
2.2. 方法
2.2.1. 采集受检者信息
对受检者的基本信息(如：年龄、性别)进行采集，并详细询问受检者最近是否存在：干燥感、烧灼感、刺痛感、异物感、眼痛、视力波动等眼部不适症状，若存在则排除出本研究。若无上述症状则进一步对受检者进行相关病史询问：1) 眼部相关情况：是否存在眼部活动性炎症如过敏性结膜炎、睑缘炎等，是否因眼部疾患需使用滴眼液，既往是否有眼部手术或外伤史，近期有无佩戴角膜接触镜；2) 全身疾病病史：是否罹患糖尿病、心脑血管疾病、围绝经期综合征、风湿免疫系统疾病、皮肤病等全身疾病；3) 药物使用史：有无服用抗抑郁药、抗组胺药或激素类药物。
2.2.2. Keratograph 5M相关检查
泪膜脂质层厚度分析：患者靠紧额托，固视，自然眨眼，对焦至角膜清晰后再将手柄向外拉到泪膜脂质层，患者自然眨眼状态下长踩脚踏拍摄，采集5~8秒视频。本课题在赖钟琪等 [15] 对脂质层厚度分级的基础上对脂质层厚度分析评分如下：A、厚脂质层2分：色彩较正常脂质层更加艳丽，睑裂间脂质层涂布面积多且均匀。B、中度厚脂质层1分：色彩丰富呈五颜六色状，涂布均匀。C、薄脂质层0分：只见泪液流动，未见色彩，涂布不均匀，偶伴有颗粒状物质流动。
非侵入性泪膜破裂时间(NITBUT)：所有受检者均在同一光亮度、同一温度及同一湿度的检查室内由同一名医师进行检查。患者正常瞬目并对准焦点后连续瞬目2次，嘱受检者坚持不瞬目直至Placido环投射到角膜上的圆环破裂，机器可自动识别及计量泪膜破裂时间，包括首次泪膜破裂时间(NITBUTf)及平均泪膜破裂时间(NITBUTavg)。
睑板腺照相：在同一光亮度的检查室内，嘱受检者将下颚放在托架上，眼与托架上的黑色圆环平行，翻转眼睑使睑结膜面充分暴露，调整相机位置使得眼睑位于红色方框内，对准焦点在睑板腺上(即睑板腺成像最清晰的位置)，踩下快门脚踏，获取睑板腺图像。对睑板腺缺失面积采取两种不同方法进行评估：① 对获取的睑板腺图像(包括上睑及下睑)进行睑板腺缺失程度评分 [15] ：0分：睑板腺完整；1分：面积丢失小于1/3；2分：面积丢失超过1/3低于2/3；3分：面积丢失超过2/3；进而对上睑及下睑评分合计得出睑板腺缺失程度评分(meiboscore)，分值为0~6分。② 采用ImageJ软件(Wayne Rasband, National Institute of Health, USA)半自动测量分析睑板腺缺失比例，即由另一名医师使用ImageJ软件的多边形折线选择工具圈画出睑板腺腺体范围及腺体缺失范围(见图1(A)、图1(B))，由此计算睑板腺缺失比例。
Figure 1. As shown in the above figure, the meibomian gland area is marked with Image J software. (A): Use the polyline tool circle to draw the gland area; (B): Draw the area of gland loss with fold line tool circle
图1. 如上图所示为使用Image J软件标记出睑板腺面积。(A)：使用折线工具圈画出腺体范围，(B)：使用折线工具圈画出腺体缺失范围
2.3. 统计学分析
本研究为横断面研究。所有数据使用Microsoft office Excel 2007进行记录及整理，并使用Stata 14.0统计软件对数据进行统计学处理。所有计量资料均按均数 ± 标准差描述，各个年龄组组之间资料的两两比较采用多元线性回归分析。采用多元线性回归模型分析脂质层厚度与年龄、性别、睑板腺分泌能力评分等指标的关系。对于双眼均纳入研究的患者，均进行统计学的校正后进行统计分析，以上结果均以P < 0.05认为差异具备统计学意义。
3. 结果
3.1. 一般资料
本课题共纳入79例(137只眼)无眼表临床症状的正常人，其中男性31例(53只眼)，女性48例(84只眼)，男女比例为1:1.5，年龄范围在18~78岁，平均年龄为(43.89 ± 16.56)岁。男性及女性平均年龄分别为(42.06 ± 16.57)岁及(45.06 ± 16.62)岁。所有研究对象按年龄编入5组：A组为18~29岁，B组为30~39岁，C组为40~49岁，D组为50~59岁，E组为60岁及以上。本研究共有122张脂质层分析图片纳入分析，15只眼脂质层分析图因为图片质量差没有纳入分析中。122张脂质层厚度图中，10眼厚脂质层，50只眼正常脂质层，62只眼薄脂质层。研究对象的基本频数分析见表1。
研究对象各项指标的均值见表1脂质层厚度评分的均值(0.57 ± 0.64)基本低于中度厚度评分(1分)。NITBUTf、NITBUTavg的均值均在正常参考值范围内。上睑睑板腺缺失程度评分及睑板腺缺失比例的均值均略高于下睑。
Table 1. Demographic and characteristic of 79 normal subjects (137 eyes) (mean ± SD)
表1. 79例137只正常受试眼各项指标的描述性统计(均数±标准差)
3.2. 脂质层厚度的分布情况
本课题根据Kerotography 5M摄取的泪膜脂质的颜色及结构的清晰度对无眼表临床症状的正常人脂质层厚度进行等级评分。在无眼表临床症状的正常人中厚脂质层的有10例，占了8%，中度厚的有50例，占41%，薄脂质层的有62例，占51%，表明在无症状正常人群中，脂质层变薄受试眼占了全部受试者的一般以上，见饼状图2。
Figure 2. Distribution of tear film lipid layer thickness in 79 normal subjects
图2. 79例正常受试者脂质层厚度的分布图
3.3. 不同年龄组脂质层厚度情况
本次研究中共纳入79例无眼表症状正常受试者，按年龄分组共分成5组，由下表可看出各组间脂质层厚度的分布基本一致。脂质层的厚度不随年龄的增长而变薄。从表2中可以看出薄脂质层在各年龄组分布基本一致，薄脂质层在各年龄组出现的概率相似。中度厚脂质层在40~49岁年龄组中占8只眼，低于40岁的受试者中，中度厚脂质层有38只眼。厚脂质层在18~29岁、30~39岁两组没有分布，在≥60岁组只有1例，表明受试者中厚脂质层的分布主要集中在40~59岁。
Table 2. Distribution of tear film lipid layer thickness in age groups
表2. 不同年龄组脂质层厚度的分布情况
3.4. 影响脂质层厚度的因素分析
为了解睑板腺缺失的比例是否影响睑板腺所分泌的脂质层厚度，本研究将上睑睑板腺的缺失比例，下睑睑板腺的缺失比例，年龄，性别及睑板腺分泌能力代入多元线性回归方程进行分析，结果显示：下睑睑板腺的缺失比例是影响脂质层厚度的主要因素，每1%面积的下睑睑板腺的缺失，泪膜脂质层厚度变薄的机会增加了10.12倍(P = 0.005)，而上睑睑板腺的缺失并不影响泪膜脂质层的厚度(回归系数=1.17，P = 0.744)。通过多元线性回归方程也可以看出年龄，性别及睑板腺分泌能力不是影响泪膜脂质层变薄的因素(P ≥ 0.282) (见表3)。
Table 3. Multi-level linear regression analysis of meibomian glands loss and tear film lipid layer thickness
表3. 脂质层厚度与睑板腺缺失比例的相关性分析
P < 0.05有统计学意义。
3.5. 脂质层厚度与泪液分泌功能的关系
由以上结果我们可以得出，122正常受试者中超过一半(51%)的受试眼为薄脂质层眼，而影响脂质层变薄的主要因素为下睑睑板腺的缺失，为了进一步明确脂质层变薄是否引起了泪膜稳定性如泪膜破裂时间的变化，我们将脂质层厚度，年龄和性别代入并建立多元线性回归方程(见表4)，结果显示：在本研究中，泪膜脂质层厚度的变薄并未影响泪膜稳定性，包括平均泪膜破裂时间(回归系数=−0.15，P = 0.857)及首次泪膜破裂时间(回归系数=−0.67，P = 0.459)。
Table 4. Multi-level linear regression analysis of tear film lipid layer thickness and non-invasive tear film break-up time
表4. 脂质层厚度与非侵入性平均泪膜破裂时间的相关性分析
P < 0.05有统计学意义。
4. 讨论
本课题选取无眼表临床症状的正常人79例137只眼为研究对象，以Keratograph 5M为主要观察设备，观察研究对象的睑板腺形态及泪膜脂质层厚度等指标，并探究脂质层厚度的影响因素。结果显示下睑板腺缺失程度与泪膜脂质层厚度存在负相关关系，脂质层厚度与年龄、性别、泪液分泌功能，睑板腺分泌能力不存在相关关系，本研究将为以后进一步深入研究睑板腺的缺失引起泪膜脂质层厚度的变化，从而可能导致蒸发过强型干眼的发生发展提供客观依据。
随着视频终端使用的日益增加，人们眨眼次数减少，从而使得泪膜脂质分泌减少，引起脂质层量的减少，脂质层变薄，孟珠等 [16] 的研究中显示仅有不到50%的受试者有着正常的眨眼习惯，约16%的受试者在19 s的检查过程中眨眼次数为0。本研究中有超过50%的受试者为薄脂质层，究其原因，我们发现本研究中79例无眼表临床症状的正常人中，18岁至39岁的中青年受试者33例，占42%，这部分受试者可能因为过度使用视频终端，有着不正常的眨眼习惯，从而导致脂质层的变薄。从此之外，泪膜脂质层厚度还受激素水平、药物等的影响 [9] [10] [11]。本研究已排除眼表局部用药的受试者，但受试者的全身激素水平也可能影响泪膜脂质层的厚度。年龄也是影响泪膜脂质层厚度的另一个重要的因素。诸多研究已经证实随诊年龄增长，脂质层逐渐变薄 [7] [8]。而本研究通过多元线性回归方程显示显示LLT与年龄间不存在相关关系(回归系数=−0.04，P = 0.125)，可能为本研究纳入的正常人群中老年受试者所占比重少(17.7%)，实验中各年龄段受试者样本数不足，分布不均有关。在进一步的研究中有望扩大样本量，进一步收集各年龄阶段的受试者。
既往研究证明睑板腺的形态和功能决定着睑板腺的分泌功能，睑板腺缺失面积越少，睑板腺分泌功能越好，睑脂分泌就越多，泪膜脂质层就越厚。EOM等 [17] 和FINIS等 [18] 在研究中证实，LLT与分泌功能正常的睑板腺数量呈正相关、与睑板腺缺失程度呈负相关，大约90%的MGD患者LLT ≤ 60 nm。本课题小组在既往的研究已发现在无眼表临床症状的健康人中，存在睑板腺缺失的比例达27.01%，其中40岁以上的例数占了86.49% (尚未发表)。本研究发现脂质层厚度与下睑板腺缺失呈显著的负相关关系，每1%面积的下睑睑板腺的缺失，泪膜脂质层厚度变薄的机会增加了10.12倍(P = 0.005)，与既往研究结果一致。本研究一项有意思的发现为：上睑睑板腺的缺失并不影响泪膜脂质层的厚度(回归系数=1.17，P = 0.744)，这可能跟下睑睑板腺的弯曲程度大于上睑睑板腺的弯曲程度有关，而腺体弯曲程度与睑板腺缺失程度密切相关 [3]。国外研究发现正常人群下睑的睑板腺损害重于上睑 [18]，下睑睑板腺轻度异常者(睑板腺评分1分)比例高达53%。也就意味着，当下睑睑板腺腺体弯曲程度越大，腺管堵塞越严重、腺体萎缩所明显，下睑板腺缺失就越多，下睑板腺缺失分泌的睑脂就越少，这更容易造成脂质层变薄。因此有必要对本研究中下睑缺失面积大的受试者进行睑板腺弯曲程度的检测，并进一步的跟踪随访，检验下睑睑板腺缺失与干眼的关系；反之，对于正常人群下睑板腺缺失明显者，我们应注意脂质层变薄的情况，以便及时预防干眼症的发生。
泪膜脂质层作为阻止下方水液层蒸发的重要屏障，对泪膜的稳定性起到重要作用。既往研究发现，当脂质层完全缺乏时泪液蒸发率可增加4倍 [19]。泪膜脂质层变薄或其组成成分改变，均会导致泪液蒸发加快，泪液渗透压升高，泪膜稳定性下降，从而使患者出现干眼症状。临床上主要通过BUT评估泪膜的稳定性。既往研究显示LLT与BUT呈正相关 [20]。当泪膜脂质层较厚时，泪液蒸发减慢，BUT较长，泪膜的稳定性更好。但亦有多项研究结果显示，LLT与BUT之间并无相关性 [20]。而我们的结果显示：无眼表症状正常人群泪膜脂质层厚度的变薄并未影响泪膜稳定性，包括平均泪膜破裂时间(相关系数=−0.15，P = 0.857)及首次泪膜破裂时间(相关系数=−0.67，P = 0.459)。分析原因可能为泪膜破裂时间等泪膜稳定性指标不仅受脂质层量的影响还受脂质层质的影响 [2]，当睑板腺分泌脂质的量正常而脂质的成分异常，也会导致泪膜的稳定性下降。并且本研究纳入的79例均为无眼表临床症状的受试者，也可能因为脂质层的变薄尚未引起泪膜稳定性的改变，因此进一步的随访观察研究很有必要。既往的研究已经证实了睑板腺形态和功能的改变会影响泪膜脂质层的厚度，本研究研究睑板腺缺失的相对面积与泪膜脂质层厚度的相关关系，进一步的研究将针对睑板腺腺体的长度，弯曲度等形态学指标去研究睑板腺形态学的改变，从而带来的功能上的改变，以及与泪膜脂质层厚度，干眼症之间的关系。
综上所述，本课题使用新型眼表综合分析仪Keratograph 5M对无眼表临床症状的正常人泪膜脂质层进行临床观察，发现在无眼表临床症状的健康人中，泪膜脂质层厚度的变薄受下睑板腺缺失面积的影响，下睑板腺缺失面积增大，脂质层变薄的机会越大。这提示我们，在临床工作中要重视睑板腺缺失的检测，尤其下睑板腺的缺失，对下睑板腺缺失面积较大的病例应重视对脂质层厚度的测量，严密随访并提前干预这部分病例，有利于蒸发过强型干眼的预防。目前对于泪膜脂质层厚度改变的认识尚处早期阶段，进一步深入研究脂质层厚度的改变，对于提高眼表相关疾病的认识水平，临床诊疗具有十分重要意义。
NOTES
*通讯作者。