中医学  >> Vol. 9 No. 2 (March 2020)

《傅青主女科•种子篇》辨证施治特点浅析
Analysis on the Characteristics of Treatment Based on Syndrome Differentiation in Fu Qingzhu Gynecology—Seed Chapter

DOI: 10.12677/TCM.2020.92013, PDF, HTML, XML, 下载: 86  浏览: 144 

作者: 崔淑华, 赵 敏, 李 娜:石家庄市第一医院,河北 石家庄

关键词: 傅青主女科不孕症辨证施治治病求本Fu Qingzhu Gynecology Infertility Treatment Based on Syndrome Differentiation Treatment Based on Disease Essence

摘要: 《傅青主女科》种子篇将不孕症分列十条,阐述了不孕症的病因病机及立法用药,体现了其治病必求于本及组方精妙的特点。笔者从三个方面对傅氏治疗不孕症辨证施治特点加以分析总结,即从脏论治、从奇经论治和从奇恒之腑论治,以展现傅氏治疗不孕症的独特之处。
Abstract: The seed chapter of Fu Qingzhu Gynecology divides infertility into ten articles, expounds the etiol-ogy, pathogenesis and legislative medication of infertility, which embodies the characteristics that the treatment of infertility must be based on disease essence and the prescription is exquisite. The author analyzed and summarized the characteristics of differentiation of symptoms and signs in the treatment of infertility from three aspects, that is, from the treatment of Viscera, from the treatment of Extraordinary Meridians and from the treatment of Extraordinary fu-viscera, in order to show the unique features of the treatment of infertility by Fu.

文章引用: 崔淑华, 赵敏, 李娜. 《傅青主女科•种子篇》辨证施治特点浅析[J]. 中医学, 2020, 9(2): 87-91. https://doi.org/10.12677/TCM.2020.92013

1. 引言

《傅青主女科》 [1] 是明末清初傅山所著的一本颇具影响力的著作,本书种子篇将不孕症分列十条,对不孕症的病因病机及立法用药做了详细的阐述,其观点颇具匠心,充分体现了其治病必求于本及用药精简得当的特点。有诸多医者曾对本书进行过讨论剖析,如陈怀敏、吕妍儒、徐艳红等 [2] [3] [4] 探讨《傅青主女科》不孕症,认为其辨证多突出肝、脾、肾,并兼顾气血及带脉。目前尚未有详细从奇经和奇恒之腑论述者,本文从三个方面,即从脏论治、从奇经论治和从奇恒之腑论治,对《傅青主女科·种子篇》辨证施治特点进行讨论。

2. 从脏论治

2.1. 从脾论治

2.1.1. 补脾以补肾

肾主生殖,闭藏先天之精;脾主运化,生成后天之精。在“胸满不思食不孕”条,傅氏认为不孕原因是肾气不足不能升腾脾胃之气。一方面脾宜升不宜降,脾气的升腾有赖于肾的温煦;另一方面脾运化水谷生成气血,则肾精得以充养。故方用并提汤,人参、白术、黄芪大补脾胃之气,巴戟天、熟地黄、山萸肉、枸杞益肾填精。此乃补脾以养肾,补肾以健脾,脾升则阳气升,阳升如日暖大地,自然有生生之机。

2.1.2. 健脾以化湿

《丹溪心法·子嗣》 [5] 曰“若是肥盛妇人,禀受甚厚,恣于酒食之人,经水不调,不成能胎,谓之躯脂满溢,闭塞子宫,宜行湿燥痰。”傅青主也认为“湿盛者多肥胖,肥胖者多气虚,气虚者多痰涎”。湿性趋下,下注胞宫,子宫遮隔不能受精,傅氏提出治法泄水化痰,其中关键在于健脾气使阳气旺盛,脾之运化有权,则湿痰自去。方用加味补中益气汤,用人参、黄芪、白术、茯苓健脾,陈皮、半夏化痰,加少量柴胡、升麻升提阳气,重在健脾。《丹溪心法》用导痰汤治痰湿不孕,方中半夏、南星、橘红化痰,茯苓健脾渗湿,枳壳行气,重在化痰。

2.1.3. 健脾以利腰脐

《本草新编》论述了腰脐的重要性,认为命门乃先天之火气,有命门而后生五脏六腑,而脐乃成,是脐又后天之母气也。命门在腰而对乎脐,腰脐为一身之主宰。傅氏在“种子篇”中多次论及腰脐之气对怀妊的重要性,他认为由于脾土虚弱而使腰脐之气不利,不能通任脉达带脉,一则带脉不通则胞胎之门闭;二则带脉拘急则不能载物。治疗必须大补其脾胃之气,腰脐可利,带脉可宽。带脉宽舒,可以载物而胜任矣。傅氏主张用白术健脾利腰脐。

2.2. 从肾论治

2.2.1. 补肾精以养血

精血同源,傅青主在“身瘦不孕”条论到:“是血虚之故。肝藏血肾藏精,房事使肾精外泄,肾为肝之母,肾精外泄则不能分润其子以养肝,木燥水乏则虚火暗动,阴虚火旺不能受孕。治法必须大补肾水而平肝木,水旺则血旺,血旺则火消。方用养精种玉汤。”选大熟地、山萸肉填精,当归、白芍养血,其用意在于“精满则子宫易于摄精,血足则子宫易于容物,皆有子之道也”,重在补肾精。《济阴纲目·求子》 [6] 篇对血虚不孕立调经种玉汤,方中熟地黄、当归、白芍、川芎四物养血,香附、陈皮、延胡索行气,养血而不滞,重在养血。

2.2.2. 温肾阳以温脾

脾土有赖于肾火的温煦才能发挥正常的运化功能。傅氏在“胸满不思食不孕”条认为:脾胃之气生于两肾之内,肾中之水火升腾脾胃之气。又在“胸满少食不孕”条中论到:“脾胃之虚寒,在于心肾之虚寒。方用温土毓麟汤。”方中用巴戟天、覆盆子温补命门之火而温补脾胃,白术、人参、山药健脾,脾健则肾有所养,从而保证肾之温煦作用。

2.2.3. 壮肾气以化水

肾主藏精,主生殖,主水液,与膀胱相表里。傅青主在“便涩腹胀足浮肿不孕”条认为:膀胱与胞宫相邻,如肾气不足,则膀胱之气化不行,水湿之气必且渗入胞胎之中,阴霾之地岂能布种。治疗需强肾气补肾火使膀胱之水得以气化,消除胞胎之湿。方用化水种子汤,巴戟、菟丝子、肉桂温补肾中之气,水化则膀胱利,火旺则胞胎暖。

2.3. 从心论治

2.3.1. 补心火以暖胞

傅氏认为胞胎居于心肾之间,上系于心而下系于肾。在“下部冰冷不孕”条中曰“胞胎之寒凉,乃心肾二火之衰微也……方用温胞饮”。白术、人参、附子、肉桂、芡实、杜仲、菟丝子、补骨脂,补心火温肾火而暖胞宫,心肾之火旺,则胞胎之寒得散。

2.3.2. 益心火以温胃

《素问∙阴阳别论》曰“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月”,说明女子月经不调与心、脾、胃有关,而不孕症多表现有月经不调。傅氏在“胸满少食不孕”条中认为:心火生胃土,肾火生脾土,心肾虚寒则脾胃不得温煦,生化无权则无温暖之气以养胞胎。补心火则能温胃土,此子病治母之义。

2.4. 从肝论治

《临证指南医案》中提出“女子以肝为先天”,肝主疏泄,条达气机,直接影响心、脾、肾的功能。傅青主在“嫉妒不孕”条中认为:“妇人有子,必然心脉流利而滑,脾脉舒徐而和,肾脉旺大而鼓指,始称喜脉……若三部脉郁,肝气必因之而更郁,肝气郁则心肾之脉必致郁之极。子母相依,郁必不喜,喜必不郁。肝气郁结克伐脾土而致塞,脾土之气塞则腰脐之气不利,必不能通任脉而达带脉,则胞胎之门必闭。”方用开郁种玉汤,重用白芍、当归柔肝养肝,香附舒肝理气,解肝气之郁,宣脾气之困,利腰脐而通任带,胞胎自启。

3. 从奇经论治

3.1. 任督二脉

任、督二脉皆起于胞中,同出会阴,任脉为“阴脉之海”,督脉为“阳脉之海”,任督二脉虚则阴阳不得维系。傅青主认为任督脉虚是引起疝瘕的原因,而疝瘕又是子宫受孕的障碍。在“腰酸腹胀不孕”条中曰:“夫任脉行于前,督脉行于后,皆从带脉之上下而行。故任脉虚则带脉坠于前,督脉虚则带脉坠于后。任督之脉既虚,而疝瘕之症必起,疝瘕碍胞胎而外障,往往精施而不能受。”所以傅氏提出治法补其任督之脉,去其疝瘕之病,方用升带汤升补任督之气,则疝瘕自有难容之势。

3.2. 带脉

傅青主在“带下篇”中曰:“带脉者,所以约束胞胎之系也。带脉无力,则难以提系,必然胎胞不固。故曰:带弱则胎易坠,带伤则胎不牢。”在“种子篇”“嫉妒不孕”条提及“腰脐之气不利,不能通任脉而达带脉,带脉之气既塞,则胞胎之门必闭”。在“少腹急迫不孕”条中曰:带脉系于腰脐之间,宜弛不宜急。方用宽带汤,带脉宽舒,可以载物而胜任矣。

4. 从奇恒之腑论治

4.1. 胞宫

4.1.1. 胞宫过寒

胞宫主要作用是主持月经、孕育胎儿。《类经·脏象类》曰:“阴阳交媾,胎孕乃凝,所藏之处,名日子宫。”傅氏在“下部冰冷不孕”条曰:“夫寒冰之地,不生草木;重阴之渊,不长鱼龙。胞胎既寒,何能受孕?”方用温胞饮温补心肾之火,选用巴戟天、人参、杜仲、菟丝子、芡实、肉桂、附子、补骨脂等药,心肾之火生,则胞胎之寒自散。

4.1.2. 胞宫水湿蓄积

《素问∙上古天真论》:“(女子)二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”如胞宫中水湿浸润,而非经血充盈,自不能受孕。傅氏在种子篇多次提及胞宫水湿蓄积而致不孕,如在“肥胖不孕条”中曰:“夫脾本湿土,又因痰多,愈加其湿。脾不能受,必浸润于胞胎,日积月累,则胞胎竟变为汪洋之水窟矣。”又在“便涩腹胀足浮肿不孕”条曰:“膀胱之气化不行,水湿之气必且渗入胞胎之中,而成汪洋之势矣。”方用化水种子汤,巴戟天、菟丝子、肉桂、芡实温肾化气行水,白术、人参、茯苓健脾运化水液。

4.1.3. 疝瘕阻碍胞宫

胞宫是孕育胎儿的场所,傅氏认为“疝瘕碍胞胎而外障,则胞胎缩于疝瘕之内,往往精施而不能受。治法必须先去其疝瘕之病”。升带汤中以鳖甲、荸荠粉软坚化积。

4.2. 骨髓

《素问∙阴阳应象大论》“肾生骨髓,髓生肝”。傅氏创造性提出骨髓与胞胎的关系。在“骨蒸夜热不孕”条中曰:“胞胎既通于肾,而骨髓亦肾之所也。骨髓热由于肾之热,肾热而胞胎亦不能不热。且胞胎非骨髓之养,则婴儿无以生骨。骨髓过热,则骨中空虚,惟存火烈之气,又何能成胎?”其治法为壮水之主,以制阳光,方用清骨滋肾汤,药用地骨皮、丹皮、沙参、麦冬、元参、石斛等养阴之品以滋肾水清骨蒸之热。《丹溪心法·补损》 [5] 大补阴丸,用黄柏、知母、熟地黄、龟板、猪脊髓,滋阴降火,与前者相比偏于苦寒滋腻。

5. 典型案例

樊某,30岁,2018年9月27日初诊。主诉结婚三年未孕。末次月经2018年7月4日。既往月经稀发,形体偏胖,结婚三年未避孕而未孕,其配偶精液正常。舌淡苔薄白,脉沉滑缓。辅助检查:妇科B超示:子宫大小为4.1 × 3.7 × 3.5 cm,子宫内膜厚0.6 cm,左侧卵巢2.1 × 2.7 cm,其内可见12个以上卵泡,右侧卵巢2.4 × 2.8 cm,其内可见12个以上卵泡。输卵管造影示:双侧输卵管通畅。性激素六项:促卵泡生成素4.62 mIU/L,促黄体生成素9.68 mIU/L。西医诊断:多囊卵巢综合征,中医诊断:不孕,证属痰湿内蕴。治疗以燥湿化痰,健脾补肾,方遵傅氏加味补中益气汤加减:白术20 g,党参12 g,黄芪12 g,茯苓12 g,清半夏10 g,陈皮10 g,柴胡6 g,炒芥子10 g,巴戟天15 g,菟丝子15 g,杜仲12 g,芡实12 g,淫羊藿10 g。水煎服,每日一剂,共14剂。嘱每日测基础体温,观察有无锦丝带下。2018年10月11日二诊:诉带下量多,色白质粘稠,无异味,站立时间长感觉腰酸,大便时溏。基础体温为单相。上方加炒苍术15 g,炒山药15 g,续断15 g。水煎服,每日一剂,共14剂。2018年10月27日三诊:带下量减少,大便成形,身体较前轻松,腰酸减轻。基础体温仍为单相。继用前方14剂。2018年11月15日四诊:诉11月10日至13日曾有锦丝带,观基础体温呈双相,提示有排卵,上方减炒芥子、柴胡、陈皮,加补骨脂15 g,改菟丝子30 g。水煎服,每日一剂,共14剂。2018年12月5日五诊:自测尿早孕试纸阳性,抽血测孕酮18 nmol/L,血HCG 415 IU/L。于2019年8月20自然分娩一健康男婴。

6. 结语

傅氏对不孕从多个方面进行了阐述,一是由于五脏中脾、肾、心、肝功能失常,各脏之间相互影响,造成气血、阴阳失调而致不孕;二是由于奇经自身或其他因素使冲、任、督、带多条奇经异常导致不孕;三是对奇恒之腑之胞宫、骨髓失常造成不孕症有独特的认识;四是标新立异地提出腰脐之气不利在不孕症中的重要性;五是特别提到了疝瘕对妊娠的影响。总之,《傅青主女科》一书对不孕症的论述颇具实用性,在临床中具有重要的指导意义。需要提出的是,傅氏对不孕症发病机理的认识自成体系,值得我们在临床借鉴,但其所列诸方药味精简,临床应用时尚需灵活运用。

参考文献

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[2] 陈怀敏, 尤昭玲. 《傅青主女科》从脏论治不孕症浅析[J]. 新中医, 2005, 37(10): 86-87.
[3] 吕妍儒, 尤昭玲. 《傅青主女科》不孕辨证施治浅探[J]. 湖南中医药导报, 2004, 10(8): 1-3.
[4] 徐艳红, 张晓甦. 《傅青主女科》治疗不孕的辨证用药特色探讨[J]. 山东中医杂志, 2016, 35(11): 953-955.﹒
[5] [元]朱震亨, 撰. 丹溪心法[M]. 王英, 竹剑平, 江凌圳, 整理. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 172, 302.
[6] [明]武之望, 撰. 济阴纲目[M]. 吴智春, 赵艳, 季旭明, 等, 整理. 北京: 中国医药科技出版社, 2014: 100.