1. 引言
《傅青主女科》 [1] 是明末清初傅山所著的一本颇具影响力的著作,本书种子篇将不孕症分列十条,对不孕症的病因病机及立法用药做了详细的阐述,其观点颇具匠心,充分体现了其治病必求于本及用药精简得当的特点。有诸多医者曾对本书进行过讨论剖析,如陈怀敏、吕妍儒、徐艳红等 [2] [3] [4] 探讨《傅青主女科》不孕症,认为其辨证多突出肝、脾、肾,并兼顾气血及带脉。目前尚未有详细从奇经和奇恒之腑论述者,本文从三个方面,即从脏论治、从奇经论治和从奇恒之腑论治,对《傅青主女科·种子篇》辨证施治特点进行讨论。
2. 从脏论治
2.1. 从脾论治
2.1.1. 补脾以补肾
肾主生殖,闭藏先天之精;脾主运化,生成后天之精。在“胸满不思食不孕”条,傅氏认为不孕原因是肾气不足不能升腾脾胃之气。一方面脾宜升不宜降,脾气的升腾有赖于肾的温煦;另一方面脾运化水谷生成气血,则肾精得以充养。故方用并提汤,人参、白术、黄芪大补脾胃之气,巴戟天、熟地黄、山萸肉、枸杞益肾填精。此乃补脾以养肾,补肾以健脾,脾升则阳气升,阳升如日暖大地,自然有生生之机。
2.1.2. 健脾以化湿
《丹溪心法·子嗣》 [5] 曰“若是肥盛妇人,禀受甚厚,恣于酒食之人,经水不调,不成能胎,谓之躯脂满溢,闭塞子宫,宜行湿燥痰。”傅青主也认为“湿盛者多肥胖,肥胖者多气虚,气虚者多痰涎”。湿性趋下,下注胞宫,子宫遮隔不能受精,傅氏提出治法泄水化痰,其中关键在于健脾气使阳气旺盛,脾之运化有权,则湿痰自去。方用加味补中益气汤,用人参、黄芪、白术、茯苓健脾,陈皮、半夏化痰,加少量柴胡、升麻升提阳气,重在健脾。《丹溪心法》用导痰汤治痰湿不孕,方中半夏、南星、橘红化痰,茯苓健脾渗湿,枳壳行气,重在化痰。
2.1.3. 健脾以利腰脐
《本草新编》论述了腰脐的重要性,认为命门乃先天之火气,有命门而后生五脏六腑,而脐乃成,是脐又后天之母气也。命门在腰而对乎脐,腰脐为一身之主宰。傅氏在“种子篇”中多次论及腰脐之气对怀妊的重要性,他认为由于脾土虚弱而使腰脐之气不利,不能通任脉达带脉,一则带脉不通则胞胎之门闭;二则带脉拘急则不能载物。治疗必须大补其脾胃之气,腰脐可利,带脉可宽。带脉宽舒,可以载物而胜任矣。傅氏主张用白术健脾利腰脐。
2.2. 从肾论治
2.2.1. 补肾精以养血
精血同源,傅青主在“身瘦不孕”条论到:“是血虚之故。肝藏血肾藏精,房事使肾精外泄,肾为肝之母,肾精外泄则不能分润其子以养肝,木燥水乏则虚火暗动,阴虚火旺不能受孕。治法必须大补肾水而平肝木,水旺则血旺,血旺则火消。方用养精种玉汤。”选大熟地、山萸肉填精,当归、白芍养血,其用意在于“精满则子宫易于摄精,血足则子宫易于容物,皆有子之道也”,重在补肾精。《济阴纲目·求子》 [6] 篇对血虚不孕立调经种玉汤,方中熟地黄、当归、白芍、川芎四物养血,香附、陈皮、延胡索行气,养血而不滞,重在养血。
2.2.2. 温肾阳以温脾
脾土有赖于肾火的温煦才能发挥正常的运化功能。傅氏在“胸满不思食不孕”条认为:脾胃之气生于两肾之内,肾中之水火升腾脾胃之气。又在“胸满少食不孕”条中论到:“脾胃之虚寒,在于心肾之虚寒。方用温土毓麟汤。”方中用巴戟天、覆盆子温补命门之火而温补脾胃,白术、人参、山药健脾,脾健则肾有所养,从而保证肾之温煦作用。
2.2.3. 壮肾气以化水
肾主藏精,主生殖,主水液,与膀胱相表里。傅青主在“便涩腹胀足浮肿不孕”条认为:膀胱与胞宫相邻,如肾气不足,则膀胱之气化不行,水湿之气必且渗入胞胎之中,阴霾之地岂能布种。治疗需强肾气补肾火使膀胱之水得以气化,消除胞胎之湿。方用化水种子汤,巴戟、菟丝子、肉桂温补肾中之气,水化则膀胱利,火旺则胞胎暖。
2.3. 从心论治
2.3.1. 补心火以暖胞
傅氏认为胞胎居于心肾之间,上系于心而下系于肾。在“下部冰冷不孕”条中曰“胞胎之寒凉,乃心肾二火之衰微也……方用温胞饮”。白术、人参、附子、肉桂、芡实、杜仲、菟丝子、补骨脂,补心火温肾火而暖胞宫,心肾之火旺,则胞胎之寒得散。
2.3.2. 益心火以温胃
《素问∙阴阳别论》曰“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月”,说明女子月经不调与心、脾、胃有关,而不孕症多表现有月经不调。傅氏在“胸满少食不孕”条中认为:心火生胃土,肾火生脾土,心肾虚寒则脾胃不得温煦,生化无权则无温暖之气以养胞胎。补心火则能温胃土,此子病治母之义。
2.4. 从肝论治
《临证指南医案》中提出“女子以肝为先天”,肝主疏泄,条达气机,直接影响心、脾、肾的功能。傅青主在“嫉妒不孕”条中认为:“妇人有子,必然心脉流利而滑,脾脉舒徐而和,肾脉旺大而鼓指,始称喜脉……若三部脉郁,肝气必因之而更郁,肝气郁则心肾之脉必致郁之极。子母相依,郁必不喜,喜必不郁。肝气郁结克伐脾土而致塞,脾土之气塞则腰脐之气不利,必不能通任脉而达带脉,则胞胎之门必闭。”方用开郁种玉汤,重用白芍、当归柔肝养肝,香附舒肝理气,解肝气之郁,宣脾气之困,利腰脐而通任带,胞胎自启。
3. 从奇经论治
3.1. 任督二脉
任、督二脉皆起于胞中,同出会阴,任脉为“阴脉之海”,督脉为“阳脉之海”,任督二脉虚则阴阳不得维系。傅青主认为任督脉虚是引起疝瘕的原因,而疝瘕又是子宫受孕的障碍。在“腰酸腹胀不孕”条中曰:“夫任脉行于前,督脉行于后,皆从带脉之上下而行。故任脉虚则带脉坠于前,督脉虚则带脉坠于后。任督之脉既虚,而疝瘕之症必起,疝瘕碍胞胎而外障,往往精施而不能受。”所以傅氏提出治法补其任督之脉,去其疝瘕之病,方用升带汤升补任督之气,则疝瘕自有难容之势。
3.2. 带脉
傅青主在“带下篇”中曰:“带脉者,所以约束胞胎之系也。带脉无力,则难以提系,必然胎胞不固。故曰:带弱则胎易坠,带伤则胎不牢。”在“种子篇”“嫉妒不孕”条提及“腰脐之气不利,不能通任脉而达带脉,带脉之气既塞,则胞胎之门必闭”。在“少腹急迫不孕”条中曰:带脉系于腰脐之间,宜弛不宜急。方用宽带汤,带脉宽舒,可以载物而胜任矣。
4. 从奇恒之腑论治
4.1. 胞宫
4.1.1. 胞宫过寒
胞宫主要作用是主持月经、孕育胎儿。《类经·脏象类》曰:“阴阳交媾,胎孕乃凝,所藏之处,名日子宫。”傅氏在“下部冰冷不孕”条曰:“夫寒冰之地,不生草木;重阴之渊,不长鱼龙。胞胎既寒,何能受孕?”方用温胞饮温补心肾之火,选用巴戟天、人参、杜仲、菟丝子、芡实、肉桂、附子、补骨脂等药,心肾之火生,则胞胎之寒自散。
4.1.2. 胞宫水湿蓄积
《素问∙上古天真论》:“(女子)二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”如胞宫中水湿浸润,而非经血充盈,自不能受孕。傅氏在种子篇多次提及胞宫水湿蓄积而致不孕,如在“肥胖不孕条”中曰:“夫脾本湿土,又因痰多,愈加其湿。脾不能受,必浸润于胞胎,日积月累,则胞胎竟变为汪洋之水窟矣。”又在“便涩腹胀足浮肿不孕”条曰:“膀胱之气化不行,水湿之气必且渗入胞胎之中,而成汪洋之势矣。”方用化水种子汤,巴戟天、菟丝子、肉桂、芡实温肾化气行水,白术、人参、茯苓健脾运化水液。
4.1.3. 疝瘕阻碍胞宫
胞宫是孕育胎儿的场所,傅氏认为“疝瘕碍胞胎而外障,则胞胎缩于疝瘕之内,往往精施而不能受。治法必须先去其疝瘕之病”。升带汤中以鳖甲、荸荠粉软坚化积。
4.2. 骨髓
《素问∙阴阳应象大论》“肾生骨髓,髓生肝”。傅氏创造性提出骨髓与胞胎的关系。在“骨蒸夜热不孕”条中曰:“胞胎既通于肾,而骨髓亦肾之所也。骨髓热由于肾之热,肾热而胞胎亦不能不热。且胞胎非骨髓之养,则婴儿无以生骨。骨髓过热,则骨中空虚,惟存火烈之气,又何能成胎?”其治法为壮水之主,以制阳光,方用清骨滋肾汤,药用地骨皮、丹皮、沙参、麦冬、元参、石斛等养阴之品以滋肾水清骨蒸之热。《丹溪心法·补损》 [5] 大补阴丸,用黄柏、知母、熟地黄、龟板、猪脊髓,滋阴降火,与前者相比偏于苦寒滋腻。
5. 典型案例
樊某,30岁,2018年9月27日初诊。主诉结婚三年未孕。末次月经2018年7月4日。既往月经稀发,形体偏胖,结婚三年未避孕而未孕,其配偶精液正常。舌淡苔薄白,脉沉滑缓。辅助检查:妇科B超示:子宫大小为4.1 × 3.7 × 3.5 cm,子宫内膜厚0.6 cm,左侧卵巢2.1 × 2.7 cm,其内可见12个以上卵泡,右侧卵巢2.4 × 2.8 cm,其内可见12个以上卵泡。输卵管造影示:双侧输卵管通畅。性激素六项:促卵泡生成素4.62 mIU/L,促黄体生成素9.68 mIU/L。西医诊断:多囊卵巢综合征,中医诊断:不孕,证属痰湿内蕴。治疗以燥湿化痰,健脾补肾,方遵傅氏加味补中益气汤加减:白术20 g,党参12 g,黄芪12 g,茯苓12 g,清半夏10 g,陈皮10 g,柴胡6 g,炒芥子10 g,巴戟天15 g,菟丝子15 g,杜仲12 g,芡实12 g,淫羊藿10 g。水煎服,每日一剂,共14剂。嘱每日测基础体温,观察有无锦丝带下。2018年10月11日二诊:诉带下量多,色白质粘稠,无异味,站立时间长感觉腰酸,大便时溏。基础体温为单相。上方加炒苍术15 g,炒山药15 g,续断15 g。水煎服,每日一剂,共14剂。2018年10月27日三诊:带下量减少,大便成形,身体较前轻松,腰酸减轻。基础体温仍为单相。继用前方14剂。2018年11月15日四诊:诉11月10日至13日曾有锦丝带,观基础体温呈双相,提示有排卵,上方减炒芥子、柴胡、陈皮,加补骨脂15 g,改菟丝子30 g。水煎服,每日一剂,共14剂。2018年12月5日五诊:自测尿早孕试纸阳性,抽血测孕酮18 nmol/L,血HCG 415 IU/L。于2019年8月20自然分娩一健康男婴。
6. 结语
傅氏对不孕从多个方面进行了阐述,一是由于五脏中脾、肾、心、肝功能失常,各脏之间相互影响,造成气血、阴阳失调而致不孕;二是由于奇经自身或其他因素使冲、任、督、带多条奇经异常导致不孕;三是对奇恒之腑之胞宫、骨髓失常造成不孕症有独特的认识;四是标新立异地提出腰脐之气不利在不孕症中的重要性;五是特别提到了疝瘕对妊娠的影响。总之,《傅青主女科》一书对不孕症的论述颇具实用性,在临床中具有重要的指导意义。需要提出的是,傅氏对不孕症发病机理的认识自成体系,值得我们在临床借鉴,但其所列诸方药味精简,临床应用时尚需灵活运用。