1. 引言
医院药学服务如何做到在公立医院改革的卫生背景下达到提高医疗服务质量、减少医疗资源的浪费等目的已成为广泛关注的焦点问题 [1]，医疗产业成熟的国家普遍通过收取药学服务费激励药师发挥良性作用进而解决该问题 [2]。但在药学服务费的收费原则、收费方式、收费标准、医保报销比例等问题均不明确的情况下，我国民众对收取药学服务费难免产生迷惑、甚至排斥的心理。随着国家对医院药学服务的重视程度日益加重，我国部分省市积极探索药学服务费的概念及实践 [3]，如：北京市通过收取医事服务费对药学服务进行补偿；重庆市尝试通过每门(急)诊人/疗程(次)收取药学服务费等。在发达省市不断探索的情况下，云南省如何紧追脚步，依据我省医院药师的实际情况及意向建立符合我省实际情况收费标准是本文重点解决的问题。
2. 国外药学服务费收费标准
相比于发达国家，我国的医院药学服务发展起步较晚，药学服务补偿机制仍处于摸索的阶段，如何科学且合理的收取药学服务费还需借鉴其他国家现有、已成熟的标准，并结合我国实际国情研究探索。因此本文通过文献整理，将国内外药学服务费收取标准进行整理，为云南省药师对药学服务收费意向的调研做铺垫 [4] - [12] (详见表1)。
Table 1. Standard list of foreign pharmaceutical service charges
表1. 国外药学服务费收取标准
3. 对象与方法
3.1. 对象
本次调查于2018年6月进行，采用随机抽样的方法将云南省16个地州中二级及以上的公立医院为研究对象,每家医院抽取3~4名在岗的药师进行药学服务收费意向的匿名调查。本次共抽取288名药师，问卷回收271份，有效问卷回收率为94.1%。
3.2. 方法
本次研究主要运用问卷调查法。在现有国内外药学服务费收取标准的基础上设计问卷调查表，并进行预调查对问卷进行修改，问卷主要分为受访药师的基本情况和对药学服务收费的认知。
4. 结果
4.1. 基本情况
271名受访药师中，年龄在30~49岁之间有179人；本科学历的药师有200人，占比73.8%；在编正式职工有234，占比86.3%，其中119人为副高级专业技术资格，占比43.9%；98人的工作年限为2~10年，占比36.2%，其中工作2~5年和6~10的受访者各有49人，占比18.1%。
4.2. 药学服务收费标准
4.2.1. 以人次计为标准
受访者对“以人次计的处方审核”的收费意向：108人认为收取1~3元较合理，占比39.9%；仅有21人认为收取10元以上较合理，占比7.7%；其余202人认为应收取1~6元较合适，占比74.6% (见表2)。
Table 2. Review of prescription fee intention on a person-to-person basis
表2. 以人次计的处方审核收费意向
受访者对“以人次计的个体化用药指导工作”的收费意向：99人认为收取10~15元较为合理，占比36.5%；75人认为收取16~25元较为合适，占比27.7%；49人认为收取26~35元较为合理，占比18.1%；仅有32人认为收取45元以上较为合理，占比11.8%；其余5.9%的受访者认为收取36~45元较为合理 (见表3)。
Table 3. Intention to charge individual medication instruction by person-time
表3. 以人次计的个体化用药指导收费意向
受访者对“以人次计门诊药师”的收费意向：92人认为收取与医师门诊标准相同的门诊药师服务费较为合理，占比34.0%；76人认为收取3~5元较合理，占比28.0%；75人认为6~10元较合适，占比27.7%；仅有28人认为收取10元以上较合理，占比10.3% (见表4)。
Table 4. Outpatient pharmacists’ charging intention is calculated by person-time
表4. 以人次计门诊药师收费意向
受访者对“以人次计药师会诊”的收费意向：177人认为收取50~80元较合理，占比65.3%；45人认为81~120较为合适，占比16.6%；有5人认为121~150元较为合理，占比1.8%；14人认为150元以上的药师会诊费较合适，占比5.2%；其余30人认为收取其他金额的药师会诊费用较为合理，占比11.1% (见表5)。
Table 5. Intention to charge pharmacists for consultation by person-time
表5. 以人次计的药师会诊收费意向
4.2.2. 以床日计为标准
受访者对“以床日计的医嘱量”的收费意向：99人认为收取6~10元较为合理，占比36.5%；35.1%的受访者认为3~5元较为合适，有95人；47人认为11~15元较为合理，占比17.3%；其余30人认为收取15元以上的药学服务费用较为合理，占比11.1% (见表6)。
Table 6. Intention of charging for pharmacist services based on doctor’s orders per bed day
表6. 以床日计医嘱量的收费意向
4.2.3. 以例次/报表计为标准
受访者对“以例次计的药物不良反应监护”的收费意向：151人认为20~40元较为合理，占比55.7%；87人认为41~60元较合适，占比32.1%；19人认为61~80元较合理，占比7.0%；其余5.2%的受访者认为收取80元以上的药学服务费较合理(见表7)。
Table 7. Intention to charge for monitoring adverse drug reactions by example
表7. 以例次计的药物不良反应监护的收费意向
5. 讨论
5.1. 以人计次收费优劣势
与床日计、例次/报表计相比，人次计收费模式能更全面的涉及医院药学服务工作项目，收费模式也多种多样。而且这种收费模式也更适合门诊患者按照个人的需求选择服务项目，但是方便患者选择的同时也会加重患者的经济负担。假设药学服务工作项目按照问卷中最低的收费标准执行，一位患者在门诊进行就医取药后，若不选择其他服务项目，其必须支付处方审核和门诊药师这两项基础项目，即需支付4~8元；若选择其他的服务项目就需支付14~23元，在这样的前提下，仅有较少的患者愿意再选择其他的服务项目，若这种假设成立，那么就不利于其他服务项目的开展。
5.2. 以床日、例次报表计收费优劣势
药师对以床日计的收费标准更倾向于3~5元，若按这种模式运行能有效地减轻住院患者的经济负担，假设患者住院7天，那么他仅需支付21~35元就可以得到每日的药品调剂，使用、指导等多种服务。但是这种收费标准无法兼顾药师的利益，因为对于药师来说，其中涉及住院药师的调剂、审方药师的审核、临床药师的用药指导等多个工作板块，那么3~5元就无法合理补偿相关药师提供的技术服务。以例次报表计收费主要是针对临床药师对住院患者的不良反应监护，药师普遍认为20~40元较为合理。虽然这是调查中最低的收费水平，但对于患者而言，是在每日以床计的药学服务费的21~35的基础上再增加20~40元，平均每日患者需支付6~11元的药学服务费，这无疑是加重了患者的经济负担。
5.3. 收费意向普遍偏低
根据问卷结果来看，无论是以人次计、床日计还是例次报表计，药师均倾向于较低的收费水平，这种情况可能产生的原因主要有两种：一种是药师站在患者的角度，为其减轻经济负担；另一种是药师对自身工作的不肯定，缺少工作自信。结合文献梳理及专家咨询来看，这两种原因中第二种可能起主导作用。我国药学服务发展较缓慢，近年来才开始从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，且才开始逐步重视执业药师的职业能力和专业实践的发展，因此相比于其他国家来说，我国的医院药学服务仍属于新型学科，对医护人员来说，药学服务也正从幕后工作者逐步转变为台前表演者，但是这个工作是艰难又缓慢的；而且若从患者的视角出发，如何转变药师的工作职能也是医院药师需深思的问题，因此这些问题均可能影响医院药师的工作自信度。
6. 建议
6.1. 建立混合收费模式，顾全“医患”利益
考虑到云南省地理条件较为宽广、地州较为丰富、部分地区较为偏远、各个地州的经济发展严重不平衡等因素，可根据地州的实际医药环境以及不同的经济发展水平，按照实际需求将药学服务的“以人次计、以床日计、以例次/报表计”三种收费类型混合使用，进而形成既能减轻患者经济负担又能补偿药师工作的收费标准。目前我国大部分医院正引进处方审核系统，因此可对门诊患者的可推出一种既包含审方又包含门诊药师指导的收费模式，这样既能对门诊药师进行工作补偿又能通过鼓励审方系统的引进精简人力资源。对住院患者来说，可采用以床日计并且包含药品调剂、使用及个性化用药指导的服务项目，并且适当的调整收费金额，这样不仅能对住院患者进行全程化用药指导，又能形成对临床药师日常查房工作的鼓励和补偿机制。进而从根源上加快医院药学服务的转型，使药师逐步被临床医护人员重视；并通过与患者的日常接触，改变药师以往的幕后“人设”，提高药师的社会认同度。
6.2. 提高药师业务能力，提升收费水平
合理用药不仅是医院药学服务的工作重点、患者关注的焦点，也是反映药师业务能力的关键 [13] [14]。只有药师本身业务能力过硬，才能有信心提出较高的收费水平。因此可依据国内已初步建立的学历教育与在职药师继续教育双轨并行的教育及培养模式，并逐步规范化和制度化医院药师的学习机制，为药学服务培养大批技术人员提供临床药学的新知识和新技能，并对医院在职药师从事的临床具体工作起到积极作用。实际工作中可对药师开设针对性的专题培训如：抗菌药物合理使用、糖皮质激素的合理使用、基本药物使用、不合理处方等专题讲座并进行培训结果和药师出勤率的考核，并将考核结果与药师的绩效相挂钩，督促药师参与讲座、培训等学术活动，激励药师产生自主学习的意识，提高自身的专业能力，并为日后药学服务收费机制提供有力的依据。
7. 小结
医院药学服务目前正处于由“旧模式”向“新模式”的转型，在这个转型的过程中药学服务收费的呼声日益加重 [15]。大环境的更新、政策文件的颁布、“药患的需求”等外界因素，倒逼着医院药学服务深思：如何在这样额严峻形势下根据药师的工作需要及患者的心声建立符合实际情况的药学服务补偿机制。公立医院药学服务应向补偿机制迈出第一步，并在实际工作中逐步形成积极的、有保障的、可持续的新机制。而且药学服务补偿机制不仅能保证患者用药安全、维护人民群众健康，也可加快药学服向高质量的标准发展，因此符合实际工作需要的药学服务收费机制的建立迫在眉睫。
NOTES
*通讯作者。