临床医学进展  >> Vol. 10 No. 3 (March 2020)

人工全髋关节置换术直接前入路与前外侧入路的疗效比较
Comparison of Curative Effect of Direct Anterior Approach and Anterior Lateral Pproach for Total Hip Replacement

DOI: 10.12677/ACM.2020.103052, PDF, HTML, XML, 下载: 125  浏览: 252 

作者: 黄洪贞, 刘庆胜, 李 健, 张茂枢, 杨金三, 聂志奎:济宁市第一人民医院骨关节科,山东 济宁

关键词: 人工髋关节置换术直接前入路前外侧入路Arthroplasty Direct Anterior Approach Anterolateral Approach

摘要: 目的:比较人工全髋关节置换术直接前入路与前外侧入路的临床疗效差异。方法:选取2017年10月至2019年1月在济宁市第一人民医院骨关节科行初次髋关节置换的患者80例,其中,40例采用直接前入路,40例采用前外侧入路。比较两组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床动时间,比较术后3周、3个月及6个月髋关节Harris评分。计数资料组间对比进行x2检验;计量资料进行独立样本t检验。结果:直接前入路组手术时间较外侧入路组长,切口长度、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间较前外侧入路组减少,差异均有统计学意义(P < 0.01)。直接前入路组患者术后3周的Harris评分高于前外侧入路组,差异有统计学意义(P < 0.01);术后3个月和6个月Harris评分持续改善,且在不同时间点*组间交互作用有显著性差异,具有统计学意义(P < 0.01)。结论:直接前入路和前外侧入路均为髋关节置换术的典型入路方式,与前外侧入路相比,直接前入路短期综合疗效显著,更有利于术后恢复。
Abstract: Objective: To compare the clinical effect of direct anterior approach and anterolateral approach in total hip arthroplasty. Methods: 80 patients who received total hip arthroplasty from October 2017 to Janurary 2019 in our hospital were divided into two groups according to the surgical approach: direct anterior approach was used in 40 patients and anterolateral approach was used in 40 patients. The incision length, operation time, intraoperative blood loss, postoperative drainage volume and bedridden time were compared between the two groups. Harris scores at 3 weeks, 3 months and 6 months after operation were also compared by chi-square test or independent t test. Results: The operation time of the direct anterior approach group was longer than that of the anterolateral approach group, the length of the incision, the intraoperative blood loss, the postoperative drainage volume and bedridden time were reduced, and the difference was statistically significant (P < 0.01). Harris score of the patients in the direct anterior approach group was higher than that in the anterolateral approach group 3 weeks after operation, and the difference was statistically significant (P < 0.01). 3 months and 6 months after operation, Harris scores continued to improve, and there were significant differences in the interaction between groups at different time points (P < 0.01). Conclusion: The direct anterior approach and the anterolateral approach are typical approaches for hip arthroplasty. Compared with the anterolateral approach, the short-term combined effect of direct anterior approach is significant, which is more beneficial to postoperative recovery.

文章引用: 黄洪贞, 刘庆胜, 李健, 张茂枢, 杨金三, 聂志奎. 人工全髋关节置换术直接前入路与前外侧入路的疗效比较[J]. 临床医学进展, 2020, 10(3): 327-333. https://doi.org/10.12677/ACM.2020.103052

1. 引言

人工全髋关节置换术(Totalhip arthroplasty)被广泛用于治疗各种髋关节疾病,如股骨头坏死、股骨颈骨折、髋关节发育不良等 [1],髋关节置换手术入路较多,目前主要有后外侧入路、前外侧入路、后侧入路和双切口置换等 [2] [3],传统手术入路均需切断髋关节周围肌肉,入臀中肌、臀小肌,因此破坏髋关节稳定性,术后需一定时间恢复,因此有出血较多、假体脱位率高、术后恢复时间长等缺点,因此直接前入路(Direct anterior approach DAA)逐渐被引入临床 [4] [5]。DAA入路于股直肌间隙直达髋关节囊前方,不切断关节囊周围肌肉组织,尤其不损伤后方关节囊,因此术后假体脱位风险低,因此DAA入路也被称为微创髋关节置换。本研究旨在对比直接前入路与前外侧入路两种手术入路短期及长期疗效差异。

2. 资料与方法

2.1. 研究资料

本研究采用前瞻性研究方法,已通过我院医学伦理委员会审批。选取2017年10月至2019年1月在济宁市第一人民医院骨关节科行人工全髋关节置换术患者共80例为研究对象。纳入标准:所有患者均为初次置换,符合髋关节置换术手术指征,能配合功能锻炼及后期随访,且均取得患者及家属知情同意。排除标准:髋关节畸形,强直性髋关节炎,髋关节翻修术。根据抛硬币法随机分为两组,即前外侧入路组(对照组)和DAA入路组(观察组),每组40例。对照组:男23例,女17例,年龄43~75岁,平均为(64.63 ± 7.54)岁,其中股骨头坏死24例,股骨颈骨折12例,髋关节发育不良4例。观察组:男21例,女19例,年龄42~78岁,平均(65.78 ± 7.32)岁,其中股骨头坏死22例,股骨颈骨折14例,类风湿性髋关节炎2例,髋关节发育不良2例。两组患者年龄、性别、手术适应证等指标无统计学差异(P > 0.05) (表1)。

Table 1. Basic information on the two groups of patients

表1. 两组患者的基本信息

2.2. 方法

2.2.1. 手术方法

根据术前评估由麻醉师采用硬膜外麻醉或全身麻醉方法。1) 对照组(前外侧入路):麻醉成功后取侧卧位,以大转子为中心,做一长10~14 cm切口,逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜、髂胫束,沿臀大肌纤维方向做钝性分离,切断部分臀中肌,L型切开臀小肌,切除前方关节囊,屈曲、内收、内旋脱位髋关节,保留股骨距约1.5 cm,行股骨颈截骨,取出股骨头,充分显露髋臼,清理髋臼内软组织及周围骨赘,保持适度外展及前倾角,打磨髋臼,植入髋臼假体。保持患肢内收内旋位,适度前倾角扩髓,植入股骨柄及股骨头假体,复位并检查关节活动度及稳定性,冲洗枪充分冲洗,再次止血,留置引流管一枚,依次缝合臀小肌、臀中肌、关节囊、髂胫束、皮下组织、皮肤。2) 观察组(DAA入路):麻醉成功后取侧卧位,先确定髂前上棘和股骨大转子,以髂前上棘外下方处2~3 cm处为起点,向腓骨小头方向做长度为8~10 cm的切口。切开皮肤,沿阔筋膜张肌与缝匠肌间隙,向上分离至髂前上棘,向下至股骨颈上方,结扎或电凝旋股外侧动脉升支,显露并切开前关节囊,保留股骨距约1.5 cm,行股骨颈截骨,取出股骨头,充分显露髋臼,清理髋臼内软组织及周围骨赘,打磨髋臼,植入髋臼假体。内收外旋患髋,仔细松解上方及后方关节囊。扩髓器扩髓,以适度股骨前倾角扩髓植入股骨柄及股骨头假体,复位髋关节,检查关节活动度及稳定性。对创口冲洗后逐层缝合,并留置引流管一枚。

2.2.2. 术后处理

术中缝合结束后通过引流管注入氨甲环酸50 ml (2 g)用于局部止血,术后引流管夹毕2 h,术后24 h拔除引流管,记录引流量。术后12 h给予低分子肝素钙抗凝治疗至术后35 d,术后前3 d给常规非甾体类药物镇痛,术后24 h复查X线片,并指导功能康复锻炼。

2.3. 观察指标

比较两组患者切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间。分别于术后3周、3个月及6个月对患者进行随访,使用Harris评分(包括髋关节的疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面)对患者术后髋关节功能进行评价。

2.4. 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0分析数据,计量资料以 x ¯ ± s 表示,比较采用t检验;计数资料以百分比表示,比较采用x2检验,P < 0.05为差异具有统计学意义。

3. 结果

3.1. 患者手术相关指标的比较

观察组(DAA入路)手术时间显著长于对照组(前外侧入路),差异有统计学意义(P < 0.01);观察组切口长度、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间均显著少于对照组,差异均有统计学意义(P < 0.01) (表2)。

Table 2. Comparison of clinical observation indexes between the two groups ( x ¯ ± s )

表2. 两组患者临床观察指标比较( x ¯ ± s )

3.2. 患者术后Harris评分比较

观察组(DAA入路)患者术后3周的Harris评分高于对照组(前外侧入路),差异有统计学意义(P < 0.01);两组患者在术后3个月和6个月Harris评分持续改善,组间,不同时间点,组间*不同时间点交互作用差异具有统计学意义(P < 0.01) (表3)。

Table 3. Comparison of Harris scores before and after operation between the two groups ( x ¯ ± s )

表3. 两组患者术前、术后Harris评分比较( x ¯ ± s )

3.3. 两组并发症分析比对

两组患者术后24 h复查X线片外展角、前倾角均在正常范围内(图1图2),术后3个月、6个月复查X线片未见假体松动。观察组(DAA入路)组2例出现股外侧皮神经损伤,1例现出皮下血肿,总发生3例,发生率7.50%,对照组(前外侧入路)中,2例出现髋关节脱位,1例出现皮肤软组织感染,1例出现股外侧皮神经损伤,总发生4例,发生率是10.00%,二组术后并发症发生率无显著性差异(x2 = 0.157, P = 0.092)。

Figure 1. X film of anterolateral approach

图1. 前外侧入路术后片

Figure 2. X film of DAA

图2. DAA入路术后片

4. 讨论

髋关节置换术能够明显改善髋关节功能,作为较为成熟的手术方式广泛应用于临床,传统手术入路存在髋关节脱位等并发症,其主要原因是破坏了关节囊及肌肉完整性 [6],Takashi等 [7] 研究认为前外侧入路损伤臀中肌、臀小肌,术后患者髋关节外展无力而影响步态。直接前入路(DAA)作为一种手术微创理念逐渐被接受,DAA入路切口短,术后瘢痕小,患者直观接受度想到较高。DAA利用阔筋膜张肌、股直肌与缝匠肌之间的肌间隙直达髋关节,不破坏髋关节周围肌肉等软组织,尤其是不破坏后关节囊及旋后肌群,因此理论上术后脱位率低于传统手术入路,相关研究认为DAA全髋关节置换术后假体脱位风险低于1% [8] [9]。Lin等 [10] 研究认为,DAA入路有利于术者术中控制髋臼安装角度,使其更符合患者髋臼本身生理性,术后髋关节功能恢复满意度较高,同时也降低了术后假体脱位风险。因DAA入路经肌肉间隙显露,未造成肌肉损伤,炎性反应相对较轻,Zhao等 [11] 研究发现DAA入路患者炎症因子指标表达量明显减少,因此术后疼痛较传统入路更轻,术后使用止痛药物剂量及时间减少,有利于快速恢复。DAA入路因未损伤肌肉,不损伤股神经、坐骨神经等运动神经,对术后步态影响较小,Lamontagne等 [12] 研究认为DAA全髋关节置换术后对步态的影响明显小于后外侧入路的影响。王浩洋等 [13] 通过对DAA入路患者的三维步态研究显示,术后12周时DAA患者步速、步频、膝关节活动度与正常人已无明显差异。

DAA入路同样存在一些不足,最常见的并发症是股外侧皮神经的损伤,Ozaki等 [14] 研究认为肌肉过度牵拉或切口偏内会造成股外侧皮神经的损伤,但多数患者数月后可逐渐恢复。本研究中,出现1例术后股神经损伤并发症,术后给予消肿、营养神经等药物治疗,术后1周麻木症状基本消失。此外术中需显露股外侧动脉,并给予结扎,防止血管损伤造成术后血肿。DAA入路中股骨端显露为公认的难点 [15],大腿肌肉力量强大,因此增加术中显露困难,长时间肌肉牵拉易出现肌肉组织损伤。术中股骨大转子骨折同样是DAA入路常见并发症,肥胖、骨质疏松、股骨颈短、扳钩过度撬拨等均易导致大转子间骨折,Jewett等 [16] 总结发现,79%的大转子间骨折发生在DAA入路的学习初始阶段。相关研究 [17] [18] [19] 认为,BMI过大、髋关节高度脱位、创伤后畸形及翻修手术等情况并不适合DAA入路,手术难度增加导致手术时间延长,甚至产生其他并发症,因此DAA入路需严格把握适应证及禁忌症,不能单纯追求微创效果。

本研究结果显示,观察组(DAA入路)患者手术切口长度、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间明显少于对照组(P < 0.01),术后3周、3个月、6个月髋关节功能是逐渐改善的,组间,不同时间点,组间*不同时间点交互作用差异具有统计学意义(P < 0.01)。本研究结果提示在术后短期功能恢复上,DAA入路是优于前外侧入路的,这与其微创的手术原理是一致的。因条件限制未进一步分析二组术后远期效果,但在随访过程中我们发现两组患者术后6个月或更长时间时髋关节功能均恢复良好,因此预测两种术式在远期效果上可能无明显区别。因此DAA入路相对于前外侧入路患者来说创伤更小、恢复更快,有效缩短住院时间,符合快速康复理念。

本研究中DAA入路患者术后引流量显著少于前外侧入路患者,且Kleinert等 [20] 研究认为DAA入路术后是否放置引流管预后无显著性差异,因此笔者认为DAA入路患者中若无明显出血因素,可考虑术后不放置引流管,以降低引流管逆行感染风险。另外,本研究中观察组手术时间要长于对照组(P < 0.01),分析主要原因在于DAA入路对于股骨侧显露相对困难,肥胖患者尤甚,为了更好地显露需要充分肌松,且笔者在临床中发现全麻患者相对于硬膜外麻醉患者更容易显露术区,因此建议在患者病情允许下尽量选择全麻方式,可降低显露时间,缩短手术时间。除此之外,我科采用DAA入路时间尚短,手术操作熟练程度相对前外侧入路稍差,因此也导致DAA入路手术时间相对较长。

5. 结论

综上所述,DAA入路全髋关节置换术创伤小,术后髋关节脱位风险小,下地活动更早、步态更好,术后短期恢复效果好,是一种有利于加速康复的手术入路,本研究中术后3个月、6个月短期时间内术后效果DAA入路要优于前外侧入路,远期效果尚需进一步研究。因此,在个体化选择合适病例且在熟练掌握DAA技术的前提下,应用DAA技术能够最大程度符合THA手术的微创理念。

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