1. 引言
中国人口老龄化进程加快，截止2018年底，我国60岁及以上老年人口超过2.4亿人，占总人口的17.9% [1] [2]，预计到2040年，65岁及以上老年人口占总人口的比例将超过20%。同时据统计，阿尔茨海默病患者目前在我国约有600万之多，到2050年估计将超过2000万 [2]。阿尔茨海默病的护理是延缓病情发展和促进康复、改善患者生活质量的重要方法 [1] [2]。然而，我国老年护理人员的数量和质量远远不能满足实际需求，严重制约了老年护理服务水平的提高和老年护理专业的发展。老年护理学生作为未来老年护理队伍的后备力量，传统的教学方法使学生对老年护理的感知缺乏。研究显示，护理学生对临床护理环境的感知与其从事老年护理的工作意愿紧密相关。因此，在老年护理教学中通过应用标准化病人，以阿尔茨海默病为例，使学生真实体验和感知老年护理工作的核心，培养护理学生对老年患者的职业情感，并对促进我国老年护理教育及事业的发展具有重要意义。
2. 对象与方法
2.1. 对象
2.1.1. 体验及研究对象
研究对象采用立意取样法，选择护理专业4个班级共214名护生，年龄在19~21岁，男生27人，女生187人，平均年龄是20.6岁；随机将4个平行班护生分为实验组(男生14人，女生93人，平均年龄为20.2岁)和对照组(男生13人，女生94人，平均年龄为20.4岁)，两组护生参照入校后各学科成绩以及学习综合能力等方面相比较，无显著性差异(P > 0.05)，具有可比性。
2.1.2. 阿尔茨海默病标准化病人
选择SP社团标准化病人若干，根据SP所起的三种作用(“提供病史和体格检查者”、“评估者”和“教师”)对标准化病人进行阿尔茨海默病专业强化培训，使其掌握所扮演病例的具体临床表现 [3] [4]，并确定护理要点分值，见表1。
Table 1. Standardized patient simulation basic content and nursing points score
表1. 标准化病人模拟基本内容和护理要点分值
2.2. 研究方法
2.2.1. 方法
本研究为2018~2019学年第二学期，《老年护理》课程教学任务时段。在老年护理教学中，对照组采用常规教学方法，即传统的课堂教学、模型人实训教学；实验组则在常规教学方法的基础上，应用阿尔茨海默病标准化病人作为实训对象。主要做法如下：1) 在课堂教学中应用标准化病人，准确地体现出阿尔茨海默病病人的临床表现；操作示教时应用标准化病人，增强教学的直观性和实效性 [5]。2) 在教学实训过程中，应用阿尔芡海默病标准化病人作为实训对象，从临床生活护理、疾病观察及心理精神照护等方面对学生进行实践教学，学生根据阿尔茨海默病人的疾病特点对标准化病人进行生活护理、疾病观察以及心理精神照护实训 [6]。通过一学期的教学应用，对学生进行自制问卷调查和随机深度访谈方法，收集和整理相关资料进行分析，得出结论。
本研究采用量性研究方法即问卷调查法与质性研究方法、随机深度访谈法相结合的设计，对观察样本面对面、半结构式、访谈资料进行整理分析，获取照顾老年患者的体验与感知并对此现象进行深入分析。
2.2.2. 研究工具
1. 问卷调查
自制问卷，主要依据“护生从事老年护理意愿的调查问卷”和“临床医生精神疾病态度量表”中与护理老年病人(阿尔茨海默病人)相关内容制成，问卷简单明了，便于护理学生理解和应答。由一般资料(年龄、性别、班级、是否知情同意)、护理阿尔茨海默病人的体验与感知两部分组成。具体内容见表2。
问卷发放面向参加研究的实验组和对照组的全体护生，为使问卷结果尽可能真实有效，采用匿名答卷。答卷回收时，实验组与对照组分别收回，发放214份，收回214份，回收率100%，均为有效答卷。
2. 随机深度访谈法
在问卷调查的基础上，每组随机抽取10名护生，其中实验组女生8人，男生2名；对照组女生8名，男生2名。针对在阿尔茨海默病标准化病人护理中的体验与感知进行提纲式深度访谈，在访谈中尽可能注重被访谈者所描述的细节，并鼓励其畅所欲言，更多地描述其在老年患者护理中的体验与感知。在访谈中注意环境的安静，排除人为干扰，每次访谈时间约为30分钟。具体内容见表3。
3. 资料整理与分析
运用Excel 2007电子表格进行数据录入，应用SPSS 19.0统计软件对调查问卷进行统计学分析 [7]；采用Colaizzi七步分析法，对访谈资料进行整理分析。分析步骤：① 仔细阅读所有资料。② 析取有重要意义的陈述。③ 对反复出现的观点进行编码。④ 将编码后的观点汇集。⑤ 写出详细、无遗漏的描述。⑥ 辨别出相似的观点。⑦ 返回参与者处求证 [8]。在整理分析过程中，保证资料原始出处，研究者尽可能避免自身对研究主题形成的先期假设、想法和知识而影响资料分析结果。
Table 2. Survey of experience and perception in Alzheimer’s care
表2. 对阿尔茨海默病人照护过程中的体验与感知调查
Table 3. Outline of random in-depth interviews
表3. 随机深度访谈提纲内容
4. 质量控制
对访谈对象进行预访谈。为减少霍桑效应，访谈地点与时间要以方便访谈对象为前提，进行单独交谈。资料的收集整理阶段，为保证问卷填写质量，填写前采取统一指导语向研究对象介绍填写要求，研究者当场回收问卷 [7]。在访谈中尽可能注重被访谈者所描述的细节，若发现漏项或与实际不符的情况，重新询问并加以校正。
5. 伦理考虑
所有参加体验与研究的对象，均知情同意，自愿参加，无中途退出，保证研究对象的相关权利不受到损害。体验与研究过程严格遵循伦理学标准执行 [9]。
3. 结果
通过对实验组和对照组问卷调查、随机深度访谈资料整理分析，分析数据达到饱和。最终概括出三个情感体验感知主题，分别是同情感、无奈感、责任感；将所得各项评价数据以均数 ± 标准差(
)表示。观察结果应用SPSS19.0进行单因素方差分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。实验组与对照组在三个体验感知进行比较有明显差异，具体见表4。
Table 4. Comparison of nursing experience and perception between the control group and the experimental group ( x ¯ ± s , score)
表4. 对照组与实验组护生体验与感知比较(
，分)
注：对照组与实验组护生体验与感知中，同情感与责任感比较P < 0.05。
3.1. 主题一：同情感
实验组在应用阿尔茨海默病标准化病人的教学实践中，充分体验到对老年患者特殊病理时期机体功能低下所导致的诸多无助的同情感知，这种同情感知分别来自老年患者患病后的生理无助、心理无助和生活无助。对照组相比较实验组，这种同情感因缺乏护理体验而感知较弱。实验组此体验感知分值达92.65 ± 0.64，而对照组因缺乏护理体验而感知较弱，为51.72 ± 0.35。
3.1.1. 老年患者的生理无助
阿尔茨海默病病人因记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等，伴随有感染、外伤、尿潴留、便秘等。使患病老年人生理功能明显下降，疾病的治疗、康复无望与无助、淡漠、无奈的表情及体态，使护生对其心生同情。
3.1.2. 老年患者的心理无助
阿尔茨海默病病人伴随有焦虑、抑郁、烦躁、多疑、敏感、恐惧等情感变化，甚至会悲观绝望，需要他人的关心和尊重。他们寻求心理帮助的渴望和无助，使护生对患病老人产生同情心，希望能够给予患病老人以关心与帮助。
3.1.3. 老年患者的生活无助
阿尔茨海默病病人生活质量降低，外出活动、安全、饮食、更衣、清洁、如厕、睡眠等日常生活自理能力下降，渴求得到他人的帮助与照顾。失智老年患者生活上的无助，是护生体验后产生同情感知的内在动力。
3.2. 主题二：无奈感
在应用阿尔茨海默病标准化病人的教学实践中，研究对象充分体验到老年患者特殊病理时期机体功能低下所导致的诸多无奈感知，这种无奈感知来自研究对象在老年患者的照护中对医学无奈、环境无奈。这种无奈感知在实验组和对照组的数据分析结果显示，没有明显差距，实验组此体验感知分值为86.33 ± 0.60，对照组此体验感知分值为85.22 ± 0.55。
3.2.1. 医学无奈
阿尔茨海默病是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病，目前医学尚无有效治疗措施 [4]。研究对象在护理体验中，体验到患病老人被疾病困扰，但医学的无奈使他们对此疾病治疗悲观前景加重，使得内心希望医学科学的进步和发展能够快一点，为患病老人早日驱除身体疾病，使其健康安度晚年。
3.2.2. 环境无奈
阿尔茨海默病病人因尿失禁、便秘等原因，导致自身环境、人文环境和照护环境的无奈。
自身环境无奈。因老年患者尿失禁、便秘等，患者身体会发出难闻的气味，加之患者失能，身体的清洁问题得不到及时解决，使体验者加深对患病老年人自身环境的无奈。
人文环境无奈。因老年患者自身环境不佳，长期以来导致身边亲人或照顾者对其产生厌恶、歧视，甚至虐待，体验者见证了对老年患者人文环境无奈感知。
照护环境无奈。对于阿尔茨海默病病人家庭来说，照顾患者会占用大量的时间和精力，因此，大多都选择雇佣护工来照顾，往往在医院一个护工要承担多个患者的照顾任务，导致生活照护质量得不到保障，患者生存危机使体验者产生照护环境无奈感知。
3.3. 主题三：责任感
实验组通过对阿尔茨海默病标准化病人的体验式护理，感知到作为一名护理学生，从事照顾老年病患者的职业责任重大，内心会产生强烈的责任感知，这种感知主要体现在求知和人文素养提升的迫切愿望。而对照组相比较实验组，这种责任感因缺乏护理体验而明显弱于实验组。实验组此体验感知分值达91.60 ± 0.76，而对照组因缺乏护理体验而感知较弱，为43.25 ± 0.25。
3.3.1. 求知的迫切愿望
实验组在阿尔茨海默病标准化病人护理体验过程中，深感自身专业知识储备不足，不能很好地胜任对老年患者的护理照顾角色，需要进一步端正学习态度，具有强烈的求知愿望，而对照组反应较弱。
3.3.2. 人文素养提升的迫切愿望
实验组切身感知了老年患者的痛苦和无奈以及恶劣的人文环境使老年患者犹如“雪上加霜”，使体验者从内心自发产生对老年失智患者应给予更多的医学人文关怀，“常常去帮助，总是去安慰”，而不是一味地去治疗疾病。这一感知在实验组比较突出，对照组缺少亲身体会，与实验组形成明显反差。
4. 结论
4.1. 对培养护理学生的职业情感，提高老年护理教学质量和效果具有优越性
在老年护理教学中应用阿尔茨海默病标准化病人，学生体验到了护理老年患者的真实感知，了解了老年失智者对健康的生理、心理和人文环境的渴求与无奈。通过情景模拟体验培养学生对老年失智者的情感关怀，在问卷调查中，“你在照护失智老年病人时，内心有什么感受？”大多数学生选择了“非常同情”，而且在深度访谈中，受访者一致表示，“以前对阿尔茨海默病人没有什么感受，只是觉得他们是特殊的老年患者，自从与阿尔茨海默病标准化病人互动后，才真实感受到了失智老年患者的痛苦和无奈，现在真的觉得这些老人非常可怜，值得每一个人去同情、关怀他们，而不是“雪上加霜”；要多一些情感投入和人文关怀。”相关数据也证明在老年护理教学中引入阿尔茨海默病标准化病人，对培养护理学生职业情感，提高老年护理教学质量和效果具有明显优越性。
4.2. 能够激发学生学习的趣味性和主动性，增强学习效果
在老年护理教学中应用标准化病人，一方面，加深了学生对病例特点及临床表现的理解，体验到了临床护理老年患者的真实感知，学会了换位思考，增强了学生的责任感 [10] 和职业素质 [11]。真实丰富的情景模拟教学，充分激发了学生灵活处理老年护理中问题的能力，具有较强的吸引力和感染力，而且标准化病人教学能形象地展示出传统教学法难以表述的内容，教学重点和难点突出，易被学生接受 [12]。另一方面，能够消除学生面对真正老年患者的紧张、恐惧感，达到“早临床、多临床、反复临床”的教学
效果，学生在融入特定的情境中去思考问题、解决问题，从而提高学习的趣味性及主动性。在问卷调查中涉及到“你认为在老年护理教学中引入阿尔茨海默病标准化病人对你学习有帮助吗？”，统计结果显示，几乎所有的学生都选择了“是”，而且在深度访谈中，受访者一致认为，“老年护理这门课程很枯燥乏味，以前在学习时，总是很抽象，慢慢地就失去了学习兴趣，自从在教学中引入了标准化病人，一下对这门课程感兴趣了，学习中感觉像是身临其境，就像是在临床工作中一样，对疾病的症状和临床表现体会更深了，特别是能够感受到病人的真实情感，非常好。”
4.3. 需要进一步加强标准化病人的专业化培训
标准化病人(Standardized Patient, SP)，又称模拟病人(Simulated Patient)，或病人指导者(Patient Instructor)，是指从事非医技工作的正常人或轻症患者，经过标准化、系统化培训后，模仿相应病例的症状，包括走路姿势、身体动作、疼痛的程度、面部表情、病史病状等，能准确表现患者临床症状、体征或病史展现给临床检查者 [12]，旨在恒定、逼真地复制真实临床情况。学生根据“病人”表现出来的症状询问病史、互动交流，判断病情，作出正确的诊断。标准化病人可以给操作者进行评分和对操作技巧进行反馈，发挥扮演患者、充当评估者和教学指导者三种功能 [13] [14] [15]。但是，对标准化病人的培训，必须进行全面的医学基础知识、问诊查体、心理感受、专科病例的培训，才能应用于教学、考核评估当中。另外，标准化病人担任考核评估的职责，因此还需对其进行作为“评估者”及“指导者”方面的专业培训。使其在学生实际操作过程中，能够与学生互动，对学生护理操作过程中引起的不适感受及时给予反馈，既可加深学生对实践操作中注意事项的理解和掌握，又可让学生学会换位思考，体会病人的痛苦，培养学生的职业责任感 [16] [17]，从而体现其教学意义。在问卷调查中涉及到“你认为在老年护理教学中引入阿尔茨海默病标准化病人对你学习有帮助吗？”，统计结果显示，所有的学生都选择了“是”，但在深度访谈中，学生也有反馈，“阿尔茨海默病标准化病人在老年护理教学实践中，和真正的老年患者可能还是有区别，比如说，真正的老年患者的情感表达可能要比标准化病人丰富和直接，可能会让学生更加体验深刻。”这从专业方面看，对于标准化病人的培训内容和方式方法的创新和完善仍有很大的提升空间。
4.4. 学生知识和技能储备不足，难以应对现代老年护理的需求
在老年护理教学中应用标准化病人，通过相关数据分析，也反映出学生所学专业理论知识与技能的储备不足 [18]，主要体现在与标准化病人的护理与互动过程中，相应疾病的临床症状、体征、护理要点等理论知识在学习中掌握不够，学习不扎实，以至于在实践活动中衔接不畅，无所适从，知识点理解肤浅。究其原因，一方面是学生对老年护理的学习兴趣、学习态度及学习的专注度不够。因此，在老年护理课程教学中，提高学生学习兴趣，端正学习态度和提高学生学习专注度，创新学习的方式方法，是应对各类不足的重要手段，值得教师在教学中借鉴和重视。另一方面是学生对老年护理的自主学习、探究学习和合作学习不够 [19]。学生在老年护理学习过程中，没有很好地通过独立分析、质疑、探索、实践等方法来实现自己的学习目标，缺乏自主性和能动性，从而影响了学习的有效性 [20] - [26]；同时，学生在学习过程中，缺乏主动获取知识、应用知识和解决问题的学习活动，主要局限于在课堂上教师所讲的内容，课下很少去探究学习 [27] [28]；合作式学习是大家各抒己见，相互补充，互相启发，互相帮助，加深对问题的理解，并解决问题的好的学习方法之一，注重合作学习、合作意识、合作技巧与团队精神是培养学生应对老年护理知识与技能储备不足的重要方面。
5. 展望
近几年，关于标准化病人在护理教学中的应用性报道赿来赿多 [29] [30]，但标准化病人应用于老年护理教学方面的研究还是不多，通过标准化病人对“老年病人”主观症状的独特表现，以及“老年病人”模拟过程中与护生的互动交流，对护理学生职业情感与素质养成的促进作用 [31] [32]，足以弥补标准化病人不能呈现老年疾病阳性体征的缺憾 [33]。随着我国老年护理教学中对标准化病人的认识和研究的不断深入，作为一种新的教学模式，标准化病人将会被运用在老年护理教学的更广领域，特别是老年单种疾病的教学中应用标准化病人，对培养护生与患者情感互动，提高老年护理教学质量与效果，促进和加快护理教学改革的步伐，都具有重要意义 [34] [35] [36]。
基金项目
甘肃省教育厅(甘肃省高校创新能力提升项目)。
NOTES
*通讯作者。