摘要: 系统性红斑狼疮(Systemic Lupus Erythematosus, SLE)是一种较为常见的自身免疫性疾病，往往易合并狼疮性肾炎。儿童系统性红斑狼疮(Child-Onset Systemic Lupus Erythematosus, cSLE)较成人往往更重，且可合并血液系统异常，例如贫血、血小板减少等。极少数SLE患儿可合并血栓性血小板减少性紫癜(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, TTP)，二者的临床表现相似、临床诊断困难，并且SLE合并TTP的病人，若治疗不及时病死率极高。本文报告一例本院救治成功的SLE合并TTP的病例。
Abstract:
Systemic lupus erythematosus (SLE) is a more common autoimmune disease and is often prone to lupus nephritis. Child-Onset Systemic Lupus Erythematosus, (cSLE) are often more severe than adult-onset and may be associated with abnormalities in the blood system, such as anemia and thrombocytopenia. A small number of children may be combined with thrombocytopenic purpura (TTP). There are many similarities, which make clinical diagnosis difficult, and the mortality of patients with SLE combined with TTP is extremely high if not treated in time. This article reports a case of SLE with TTP that was successfully treated in our hospital.
1. 前言
系统性红斑狼疮(SLE)是一种因各种因素刺激导致B细胞过度活化、淋巴细胞比例失衡、细胞因子失衡和免疫风暴等而产生大量自身抗体造成全身不同靶器官受损害的自身免疫性疾病 [1] [2]。血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是一种罕见的、起病急、进展快、误诊率高、病死率高的弥散性血栓性微血管病变，可能继发于自身免疫性疾病、肿瘤、感染等。儿童SLE合并相关性TTP较为少见，且二者的临床表现有诸多相同之处，给临床诊断工作造成了巨大的困难，误诊、漏诊时有发生。
2. 病例报告
患儿男，10岁，因“发热4天，皮肤苍黄1天”就诊。4天前患儿无明显诱因出现发热，体温波动在38℃左右，1天前出现面色苍黄，精神不振、乏力，非喷射性呕吐3次，呕吐物无胆汁及咖啡色样物质，无皮疹，无关节肿痛，无头痛、抽搐等，小便呈茶色尿，大便略稀。个人史、既往史及家族史均无异常。
入院后查体：Bp 108/65 mmHg、WT 25 kg。精神差，周身皮肤苍黄色，左下肢可见数个陈旧性瘀斑，结膜苍白，巩膜无黄染，腹软，肝肋下2 cm，脾肋下约3 cm，质韧，心肺及神经系统查体未见异常。
实验室检查：血常规：WBC 10.83 × 109/L，N 65%，RBC 2.02 × 1012/L (参考值：4.0~5.50 × 1012/L)，Hb 62 g/L (120~160 g/L)，HCT 18.3% (40%~50%)，Plt 4 × 109/L (100~300 × 109/L)，Ret 14.33% (0.5%~2.0%)。外周血破碎红细胞8% (正常人血涂片中裂片细胞少于2%)。DIC：D二聚体8.67 ug/ml (0.0~1.0 ug/ml)，PT、APTT、FIB大致正常；尿常规：尿蛋白2+。生化检查：总蛋白59.63 g/L，白蛋白33.99 g/L，AST 54 U/L (0~40 U/L)，总胆红素21.7 μmol/L (3.4~17.1 μmol/L)，间接胆红素16.8 μmol/l (3.4~17.0 μmol/L)，LDH 1091 U/L (≤252 U/L)，尿素3.58 mmol/L (3.10~8.00 mmol/L)，肌酐31 μmol/L (57~97 μmol/L)。Coombs试验阴性；铁蛋白980.9 ng/ml。骨髓细胞学检查：骨髓增生明显活跃，粒红比倒置，约0.67:1。粒系增生活跃，约占34.5%。红系增生明显活跃，占51.5%，以中晚幼红为主，红细胞形态无明显异常。淋巴细胞占12%，巨核细胞全片500余只，诊断意见TTP/HUS。结合患儿现存在发热，肾脏病变、血栓性微血管病变溶血性贫血，血小板减少以及后期病情进展，出现肌张力减低，失语等临床表现。初步诊断：血栓性血小板减少性紫癜。
行ADAMTS13活性：55.1% (65%~135%)，考虑继发性TTP可能。继续完善相关检查查找病因，查自身抗体检查：抗核抗体斑点型1:1280、抗SSA阳性、抗SSB阳性、双链DNA抗体251.8 IU/ml (0.0~100.0 U/ml)。体液免疫：IgG 18.3 IU/ml，IgA 1.82 IU/ml，IgM 0.54 IU/ml，IgE 1260 IU/ml，C3 0.468 g/L (0.7~1.28 g/L)，C4 0.074 g/L (0.55 ± 0.11 g/L)，CH50 30.4 u/ml ；ANCA阴性；狼疮抗凝物(LA)：34.1 s (参考值：33.3~39.3秒)；抗心磷脂抗体阳性；复查尿常规：RBC 1个/高倍镜，尿蛋白微量，隐血微量。综合各项检查结果，补充诊断：系统性红斑狼疮。最终该例患儿诊断为：儿童系统性红斑狼疮合并血栓性血小板减少性紫癜。
诊断明确后该患儿采取积极治疗：血浆置换、输新鲜血浆、丙种球蛋白、红细胞，大剂量甲强龙冲击2疗程，环磷酰胺冲击等治疗，病情得以迅速控制，目前除步态略有跛行外，未见其他并发症。患儿现仍在环磷酰胺和口服激素治疗中。
3. 讨论
1924年Eli Moschcowitz报道了第1例血栓性血小板减少性紫癜(TTP)病例。TTP在任何年龄都可发病，最小为新生儿，且多数起病急，病死率高达90% [3]。TTP本身是一个临床综合征，可出现一系列的临床表现。该患儿为10岁男童，无慢性病史，家族史、个人史无异常。4天前无明显诱因出现发热，伴正细胞正色素性重度贫血、网织红细胞增高，轻度黄疸，胆红素增高，且以间胆为主、乳酸脱氢酶增高、外周血涂片破碎红细胞 > 2%、骨髓红系高度增生，粒/红比下降，未见嗜血细胞、血小板减少、茶色尿、蛋白尿，后期病情进展，出现肌张力减低，失语等临床表现，与典型TTP的“五联征”临床表现相符，初步诊断为TTP。
根据病因可将TTP分为遗传性TTP和获得性TTP。遗传性TTP多与vWF裂解酶ADAMTS13或补体相关基因突变相关，ADAMTS13合成分泌异常，检测其活性低于正常5%~10% [4]。获得性TTP可再细分为特发性和继发性TTP。特发性TTP多因患者体内存在抗ADAMTSl3抑制物所致。继发性TTP多与感染、药物、肿瘤、自身免疫性疾病、造血干细胞移植等因素相关。为进一步分析TTP的病因，完善该患儿ADAMTS13活性检测，其结果低于正常值，考虑存在继发性TTP可能，继续完善自身抗体等辅助检查，查找病因。
系统性红斑狼疮(SLE)可发生于任何年龄，儿童期发病率大约占15%~20%，儿童的好发年龄多在12~18岁，5岁之前发病罕见 [5] [6]。与成人SLE相比，儿童起病急､易累及多个脏器，预后差、死亡率高 [7] ｡根据美国风湿病学会2009年推荐的SLE分类诊断标准 [8]，结合该10岁男童的临床表现，以及实验室检查示ANA滴度为1:1280、抗SSA、抗SSB阳性、双链DNA抗体增高、低补体等，符合SLE诊断，患儿最终诊断为SLE合并TTP。
SLE合并TTP在临床少见，国内儿童病例的报道更为少见。SLE与TTP临床特点相类似，两者并存时难以诊断，并易造成某一疾病的漏诊。当SLE患儿外周血涂片发现破碎红细胞 > 2%，高度提示合并TTP的可能。
SLE合并TTP的治疗目前尚无统一的治疗方案，国内多推荐行血浆置换、激素冲击治疗。也有研究认为，在使用血浆置换和激素治疗的基础上，早期给予环磷酰胺可改善预后 [9]。Chak等报道21例儿童SLE合并TTP经积极治疗，仅2例死亡，除1例外，所有患儿均接受了不同剂量的激素治疗，17例接受了血浆置换治疗、6例接受了大剂量的甲泼尼龙冲击治疗、6例接受了大剂量的环磷酰胺静脉疗法 [10]。
通过该患儿的成功诊断及治疗，我们体会如下：当患儿有血小板减少、溶血性贫血时应常规进行自身抗体的检测，因血液系统的损害很可能是SLE的症状的一部分，以免漏诊SLE。TTP是作为重症狼疮的表现，应给与积极的治疗，可明显改善预后。
同意书
该病例报道已获得患儿家长的知情同意。