摘要:
肾综合征出血热(Hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS)，又称流行性出血热，是由汉坦病毒属(HV)的各型病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病，该病的主要临床特征为发热、渗出、出血、低血压休克及肾脏损害。
Abstract:
Hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS), also known as epidemic hemorrhagic fever, is caused by hantavirus (HV) each type of virus, with rodents as the main source of infection, a natural epidemic disease, the main clinical features of the disease for fever, exudation, bleeding, hypotensive shock and kidney damage.
1. 引言
我国是肾综合征出血热的主要疫区，每年发病人数占世界总发病人数的90%以上，根据国家卫生计生委数据，自1950年以来中国已报告超过1,650,000例患者，其中死亡病例超过47,000例，总病死率约2.89% [1]。关于汉坦病毒在肾综合征出血热致病机制方面的研究一直在进行，尽管病毒诱导的免疫病理反应、宿主遗传与细胞凋亡、血小板减少与功能障碍、血管内皮损伤等临床已有一定的认识，但HFRS发病机制仍存在疑虑，该病在实际工作中缺乏特效治疗药物，因此尽早识别不典型患者挽救其于并发症之前具有重要意义 [2]。
2. 临床依据
1) 临床资料：收集延安市1例肾综合征出血热病例的临床资料，现场流行病学调查等资料。
2) 依据《流行性出血热诊断标准》、《肾综合征出血热诊疗陕西省专家共识》。
3) 该病例报道已获得病人及其家属的知情同意。
3. 病史
患者，男，45岁，四川绵阳人，于2019年7月9日无明显原因出现发热，夜间为著，最高体温达38℃，腹部不适，纳差，于延安市中医院行胸片等检查，建议至延安大学附属医院进一步就诊。为求进一步诊治，7月11日至延安大学附属医院急诊科，以“发热伴腹痛不适3天”留观后请感染科会诊，考虑不能排除肾综合征出血热，于7月12日收住感染科。发病以来，患者无恶心、呕吐，无头痛、眼眶痛、腰痛，无面部发红等，未见皮肤出血点等皮疹，精神欠佳，饮食睡眠欠佳，大小便正常。既往体健，生于原籍，近期在延安市居住活动板房，无吸烟饮酒史。
体格检查：T 38.1℃；P 94次/分；R 20次/分；Bp 105/80 mmHg。球结膜水肿；前胸部充血，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，胆囊未触及，胆囊区无压痛，肝脾肋下未触及，肝及双肾区无叩痛，肛门生殖器未查。脊柱四肢无畸形，脊柱无压痛和叩击痛。双下肢无水肿。
实验室检查(2019-7-11延安大学附属医院)：血常规：WBC5.08 × 109/L，NEU 67.3%，RBC 5.89 × 1012/L，HB 180 g/L，PLT36 × 109/L；尿常规：尿胆原1+，尿蛋白++++，潜血+++，尿胆红素++；超敏C反应蛋白定量 > 5.0 mg/L，C反应蛋白35.43 mg/L；降钙素原0.38 ng/ml；肾功、电解质心肌酶：肾功正常，电解质钾3.3 mol/L，氯95 mol/L，钠l31 mol/L，钙1.76 mmo1/L，AST 386 U/L，LD 1273 UL，HBDH 988 U/L，CK 349 U/L，CK-MB 47.1 U/L；心电图正常；胸片(2019-7-11延安市中医医院)：双肺未见明显活动性病变。
实验室急查回报(2019-7-13)：血常规：WBC 5.9 × 109/L，NEU 3.36 × 109/L，RBC 5.34 × 1012/L，HB 161 g/1，PLT 39 × 109/L；粪常规：潜血实验(+-)；尿常规：蛋白2+。肾功示：Urea 4.3 mol/L，TC02 23.1 mo1/1，CRE 74 umo1/L：电解质示：钙1.72 mmo1/L；血糖5.6 mol/L，PTA 92.3%，降钙素原0.9 ng/ml；血沉：37 m/h；超敏C反应蛋白定量 > 5.0 mg/L。
实验室检查回报(2019-7-14)：血常规：WBC 5.67 × 109/L，NEU 2.99 × 109/L，RBC 5.1 × 1012/L，HB 158 g/L，PLT 53 × 109/L；尿常规：蛋白+；肝功：ALB 31.6 g/L，GLB 24.4 g/L，ALT 244 U/L，AST 316 U/L，ALP 91 U/L，GGT 148 U/L，TB 27.3 umo1/L，DB 20.2 umol/L，TBA 51.8 umol/L；流行性出血热抗体IgM(+-)。
实验室检查回报(2019-7-18)：血常规：RBC 5.09 × 1012/L，HCT 44.7%，HB 161 g/1，PLT 106 × 109/L；尿常规：尿胆原+；肝功：ALB 34.7 g/L，ALT 195 U/L，AST 175 U/L；肾功示：Urea 4.3 mol/L，TC02 21.8 mo1/1，CRE 79 umo1/L：电解质示：钙2.05 mmo1/L，血糖4.7 mol/L，PTA 112.4%；心肌酶谱：LDH-L 825 U/L，α-HBD 782 U/L；CK-MB < 3 ng/ml；超敏C反应蛋白定量 > 9.65 mg/L；C反应蛋白 < 15.9 mg/L。
实验室检查回报(2019-7-21)：流行性出血热抗体IgM弱阳性(+-)IgG(+)。
4. 诊断
肾综合征出血热(HFRS) 家鼠型。
5. 治疗
本病目前尚无特异性病原学药物，主要针对病理生理变化进行综合性和预防性治疗，药物治疗以液体疗法和对症支持治疗为主，抗病毒治疗为辅，必要时进行抗菌治疗。
绝对卧床休息，避免劳累，给予利巴韦林抗病毒(使用3天后患者体温趋于正常，病程超过1周)、保肝(还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷)、调节免疫(注射用胸腺法新)、降低血液粘滞性、补液营养等对症支持治疗。
6. 讨论
肾综合征出血热是一种危害严重的自然疫源性疾病，而中国是世界范围内受害最为严重的国家 [3] [4] [5] [6]，陕西省特别是关中地区发病率尤为突出，呈春季和秋季两个发病高峰 [7]。随着社会整体卫生水平的提高，肾综合征出血热的传播媒介啮齿类动物已经比以往减少很多，这就会让很多基层大夫甚至是上级医院忽视该疾病的预防和甄别，因此延误患者的最佳治疗期，造成器官功能的损伤，血小板减少症是汉坦病毒感染患者严重急性肾损伤的预测指标 [8]。作为全科医生——健康的“守门人”，抓好“三早一就(早发现、早休息、早治疗，就近在有条件的2级以上医院治疗)”，“把好四关”(休克、少尿、出血和脏器损害)，加强HFRS疫区、新开发区的灭鼠与防鼠，田间劳作、清整杂草秸秆和野外活动时加强个人防护，预防吸入鼠类排泄污染物和鼠体寄生虫叮咬，有条件的HFRS疫区居民和外来人口的适龄人群接种出血热疫苗 [9]。