摘要:
目的：调查市县级医院维持性血液透析患者病因、血管通路类型、内瘘失功的原因和内瘘成熟的时间。方法：收集市12家公立医院血液透析患者1640例的临床资料，包括年龄、性别、原发疾病、透析龄、第一次通路的时间、第一次使用的时间、手术的单位、血管通路的类型、血管通路寿命、失功原因等。计量资料两组间比较采用单样本独立t检验，非正态分布计量资料采用非参数检验。计数资料的组间比较采用检验χ2或Finsher精确检验。对内瘘失功的相关因素及内瘘成熟和开始使用的最佳时间进行分析。结果：1640例维持性血液透析患者，青壮年占62.4%，1457例(88.8%)患者使用自体动静脉内瘘，5例(0.3%)使用聚四氟乙烯移植血管内瘘，178例(10.9%)使用带Cuff的中心静脉留置导管。透析患者原发性疾病主要为慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症。158例内瘘失功患者中，因内瘘狭窄失功的患者125例(79.1%)，因血容量不足失功的患者13例(8.2%)；因血栓形成失功的患者20例(12.7%)。内瘘失功原因与内瘘成熟时间有统计学意义(χ
2 = 29.881, P < 0.001)，内瘘成熟时间及开始使用时间为61~90天时内瘘失功最少。结论：内瘘失功常见原因为内瘘狭窄、血容量不足和血栓形成，同时与内瘘成熟时间和内瘘开始使用时间有关，因此在透析过程中需要尽量术后61~90天时才开始进行穿刺透析，在长期透析过程中需要预防血容量不足和血栓形成，对于内瘘使用时间长的病人更要密切监测内瘘狭窄情况，提前进行干预。
Abstract:
Objective: To investigate the etiology, vascular access type, the cause of internal fistula failure and the mature time of internal fistula. Methods: The clinical data of 1640 hemodialysis patients in 12 public hospitals were collected, including age, sex, primary disease, age of dialysis, time of first access, time of first use, unit of operation, type of access, life span of access, cause of failure, etc. Single sample independent t-test was used to compare the measurement data between the two groups, and nonparametric test was used to test the measurement data of non-normal distribution. The inter group comparison of counting data was performed by x2 or finsher test. The factors related to the loss of internal fistula and the best time for the fistula to mature and start to use were analyzed. Results: in 1640 patients with maintenance hemodialysis, 62.4% of them were young and middle-aged, 1457 (88.8%) used autogenous arteriovenous fistula, 5 (0.3%) used teflon to transplant arteriovenous fistula, 178 (10.9%) used central venous catheter with cuff. The main diseases of dialysis patients are chronic nephritis, diabetic nephropathy, hypertension and arteriosclerosis. Among 158 cases of internal fistula failure, 125 cases (79.1%) were due to internal fistula stenosis, 13 cases (8.2%) due to insufficient blood volume, and 20 cases (12.7%) due to thrombosis. There was a statistical significance between the cause of internal fistula failure and the mature time of internal fistula (x2= 29.881, P < 0.001). The failure of internal fistula was the least when the mature time and the initial use time of internal fistula were 61 - 90 days. Conclusion: The common causes of failure of internal fistula are stenosis of internal fistula, insufficient blood volume and thrombosis, which are related to the mature time of internal fistula and the use time of internal fistula. Therefore, it is necessary to start the puncture dialysis in 61 - 90 days after the operation as much as possible in the dialysis process. In the long-term dialysis process, it is necessary to prevent the insufficiency of blood volume and thrombosis, especially for the patients with long use time of internal fistula to monitor the stenosis of internal fistula and intervene in advance.
1. 引言
终末期肾病(end stage renal disease, ESRD)是指各种慢性肾脏疾病的终末阶段，其发病率在世界范围内呈不断增长的趋势。调查研究显示我国成年人慢性肾脏病的患病率为10.8%，由此估计我国目前约有1.2亿成年慢性肾病患者 [1]，这些患者中约2%的患者会进展为ESRD [2]。由于活体移植肾源的缺乏，过去的10年，ESRD患者进行肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)显著增加，预计未来的10年ESRD患者行RRT治疗的比例将持续增长。血液透析和腹膜透析是大部分终末期肾病患者采用的肾脏替代治疗方法 [3] [4]。血液透析(hemodialysis, HD)是RRT的主要方式 [5] [6]，依赖于长期有效的血管通路。常见的血管通路包括动静脉内瘘(arteriovenous fistula, AVF)和中心静脉置管(central venous catheter, CVC)。最近有数据显示，15%~50% ESRD欧洲患者和60% ESRD美国患者使用CVC进行血液透析 [7]。透析治疗是一种高消耗的治疗方式，给患者家庭、社会和国家带来沉重的负担 [8]，因此，调查分析ESRD的常见原发疾病给予规范化的诊治，减少ESRD的发病率，同时，对于已经行血液透析治疗的患者，分析透析通路相关影响因素等临床特征是非常有必要的，为血液透析导管相关使用及护理提供理论依据。
2. 资料和方法
2.1. 研究对象
收集南充市12家公立医院截止2018年9月1日在册的血液透析患者1720例临床资料，纳入标准：1) 患者均采用维持性血液透析治疗，透析时间 ≥ 3月；2) 患者为本地身份，可以完成随访；3) 患者对本研究知情同意，签署同意书。排出标准：1) 排除患有严重心、肝、脑等其他重要脏器疾病患者。2) 无法完成随访。研究方案获医院医学伦理委员会批准。
2.2. 透析方法及通路类型
患者均采用血液透析，通过自体动静脉内瘘、带Cuff的中心静脉留置导管为血管通路，每次透析的时间为4 h，每周3次。
2.3. 资料的收集
收集所有入选患者的一般资料，主要包括年龄、性别、原发疾病、透析龄、第一次通路的时间、第一次使用的时间、手术的单位的等级(三甲、三乙、二甲、二乙)、血管通路的类型、血管通路寿命、失功原因等。
2.4. 统计学分析
采用SPSS24.0软件对本研究数据进行统计学分析。计量资料以表示正态分布的计量资料用均数±标准差(x ± s)表示，非正态分布的资料采用中位数及四分位间距表示。计量资料两组间比较采用单样本独立t检验，非正态分布计量资料采用非参数检验。计数资料的组间比较采用x2检验或Finsher 精确检验。所有检验均采用双侧检验，P < 0.05为差异有统计学。
3. 结果
3.1. 基本资料
由于数据收集不全剔除80例，选取1640例患者为研究对象，年龄15~92岁，其中男性879 (53.57%)例，女性761 (46.43%)例，男女比例为1.15:1，无性别差异。0~20岁8例，占比0.5%；21岁~40岁253例，占比15.4%；41岁~60岁770例，占比47.0%；61岁~80岁465例，占比28.4%；81岁以上144例，占比8.8%。由此可见，透析患者以青壮年为主，占62.4%。1640例维持性血液透析研究对象血管通路分布：1457例(88.8%)患者使用自体动静脉内瘘，5例(0.3%)使用PTFE移植血管内瘘，178例(10.9%)使用带Cuff的中心静脉留置导管，可见以自体动静脉内瘘为主要血管通路。
3.2. 原发病统计
剔除资料缺失9例后，慢性肾炎678例(41.6%)，糖尿病肾病285例(17.5%)，高血压肾小动脉硬化症141例(8.6%)，多囊肾47例(2.9%)，梗阻性肾病45例(2.8%)，慢性间质性肾炎18例(1.1%)，狼疮性肾炎12例(0.7%)，紫癜性肾炎5例(0.3%)，其它原因不明400例(25.6%) (见图1)。由此可见，目前透析患者原发性疾病主要为慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症。同时，也需要加强医院医生对慢性肾脏病病人基础疾病的确诊。
Figure 1. Proportion of primary diseases
图1. 各原发病占比
3.3. 内瘘失功情况及相关因素分析
3.3.1. 内瘘失功情况及原因分析
1640例患者中有158例患者出现内瘘失功。因内瘘狭窄失功的患者125例(79.1%)，因低血压导致内瘘失功的患者13例(8.2%)，因血栓形成导致内瘘失功的患者20例(12.7%)。分析失功原因与内瘘开始使用时间的长短具有统计学意义(Z = 103.256, P < 0.001) (见表1、图2)。通过两两秩和检验分析并进行Bonferroni校正结果得出：内瘘狭窄和低血压两组相比较，有统计学差异(Z = −9.804, P < 0.001)，内瘘使用时间 < 60天失功的原因中，内瘘狭窄较低血压、血栓形成导致的内瘘失功数量多；内瘘狭窄和血栓形成相比较，有统计学差异(Z = −9.094, P < 0.001)，内瘘使用时间 > 60天失功的原因中, 内瘘狭窄较低血压、血栓形成导致的内瘘失功数量多；低血压和血栓形成两者之间比较，无统计学差异(Z = −1.436, P = 0.151)。
Table 1. The relationship between the use time of internal fistula and the causes of failure
表1. 内瘘使用时间和失功原因的关系
Figure2. Causes of internal fistula dysfunction
图2. 内瘘失功原因
3.3.2. 内瘘失功相关因素分析
进一步分析与内瘘失功的影响因素，内瘘失功与患者年龄无统计学意义(x2 = 5.920, P = 0.052)，如图3。内瘘失功与患者的原发病无统计学意义(x2 = 13.283, P = 0.075)，见表2。内瘘失功与患者性别无统计学意义(x2 = 2.787, P = 0.248)，见表3。内瘘失功与内瘘成熟时间有统计学意义(x2 = 29.881, P < 0.001)，见表4。进一步分析四个内瘘成熟时间段和失功的原因并进行Bonferroni校正结果：内瘘成熟时间为31~60天与61~90天(Z = −3.463, P = 0.001)有统计学意义，31~60天较61~90天较易因内瘘狭窄失功。内瘘成熟时间为31~60天与>90天(Z = −5.536, P < 0.001)有统计学意义，31~60天较>90天较易因内瘘狭窄失功。
Figure3. There was no correlation between age and failure of internal fistula
图3. 内瘘失功与年龄无关
Table 2. There was no relationship between the failure of internal fistula and the primary disease
表2. 内瘘失功与患者原发病无关
Table 3. There was no relationship between the failure of internal fistula and gender
表3. 内瘘失功与性别无关
Table 4. The failure of internal fistula is related to the mature time of internal fistula
表4. 内瘘失功与内瘘成熟时间有关
4. 讨论
建立血管通路是血液透析的前提条件，且血管通路质量直接影响患者的透析和生存质量 [9]。自体AVF流量好、并发症少、寿命长，是公认的首选血管通路 [10] [11] [12]，维持自体动静脉内瘘血管通路对血液透析患者的透析和生存质量具有重要的意义。
国家肾脏病医疗质控中心报告显示，2015年上海市起始透析时血管通路为自体AVF的患者69.2%；福建省起始透析时血管通路为自体AV的患者占23.0%，使用AVF行维持性血液透析的患者占90.1%；贵州省使用AVF行维持性血液透析的患者占70.7%，陕西省为79.7% [13]。另有席春生等 [14] 报道单中心维持性血液透析患者以AVF为血管通路者占90.9%。曾春等研究报道广西14个地市50家血液净化中心，2014年与2015年的AVF普及率分别为59.35%和59.49% [15]。本研究南充市12家血液净化多中心维持性血液透析患者血管通路仍以自体动静脉内瘘为主，高达90.5%，带Cuff的中心静脉留置导管使用率为9.2%。与南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心任红旗等研究结果相仿，维持性血液透析患者血管通路仍以自体动静脉内瘘为主，高达91.8%，带隧道带涤纶套导管使用率仅为6.12% [16]。与DOPPSV研究相比，南充市12家血液透析中心内瘘使用率与日本相仿(91%)，高于美国(68%)、英国(80%)等国家；导管使用率仅高于日本(0.1%)，明显低于美国(15%)、英国(16%)等国家 [17]。
内瘘失功是肾脏科医生面临的一个巨大问题和挑战，为了满足患者维持性血液透析，临床上需要解决内瘘失功的问题，如内瘘重造术、球囊扩张、高位内瘘成形术、人造血管植入术等，这样对患者造成巨大的身心和经济上的损害，因此预防内瘘失功具有重大意义。通过数据分析，目前最常见的造成内瘘失功的原因主要为内瘘狭窄、血栓形成和低血压，其中，内瘘狭窄为重要原因，因此在内瘘使用过程中，我们更加注意内瘘狭窄的形成，并需要进一步明确内瘘狭窄的原因,从而进一步进行预防和处理。同时，我们还发现，内瘘成熟时间最好大于60天以后开始使用时内瘘狭窄的几率小，内瘘成熟的时间 > 90天后内瘘的使用时间更长。因此，我们面对ESRD患者应尽早给予内瘘的建立，以满足足够的时间等待内瘘成熟后开始使用，这样减少了内瘘狭窄，为患者更好的保护内瘘具有重大意义。