1. 问题提出
随着全球经济的发展、社会的进步以及生活水平的提高，不论是在发达国家还是发展中国家，儿童青少年超重与肥胖的检出率呈逐年上升趋势，已经成为备受瞩目的全球性公共卫生问题(Stough, Merianos, Nabors, & Peugh, 2016; Gasser, Mensah, Russell, & Dunn, 2016)。据世界卫生组织数据，2015年全球范围接近十分之一的学龄儿童超重，其中近四分之一肥胖。我国儿童的数据显示，至2013年，儿童总肥胖率达7.1% (男生9.1%、女生5.2%)、总超重率达12.2% (男生14.6%、女生9.8%)，相比于2010年总肥胖率增加了0.7倍，总超重率增加了0.5倍(陈贻珊，张一民，孔振兴，于晶晶，孙婷婷，张瀚月，2017)。肥胖分为单纯性肥胖与继发性肥胖(季成叶，2003)，儿童单纯性肥胖是指儿童的能量摄入长期超过代谢需要，造成体内脂肪积聚过多，致使体重超过一定范围(王双双，薛松梅，李枋沄，闫泽雨，2019)。世界各国在对儿童青少年的肥胖和超重进行筛查时，普遍使用体重指数(Body Mass Index, BMI = 体重(千克)/身高2 (米2))为基础的标准(李焕玉，2014)。本研究用肥胖水平表示儿童的BMI指数，对肥胖儿童的诊断标准依据中国儿童超重、肥胖体重指数BMI分类标准。
随着儿童青少年超重、肥胖率和肥胖程度的不断增加，肥胖对儿童青少年的身心健康的严重影响也越来越引起人们的关注。心理健康是指个体的心理活动处于正常状态，是适应生活、学习、工作和社会环境的发展与变化需要的状态(宋专茂，2005)。儿童青少年正处于生理和心理发展的关键时期，在这个阶段出现超重与肥胖的情况不仅影响他们的身体健康，同时还可能导致一些心理损伤或行为偏离，严重制约着儿童青少年的全面发展(王云，2017；张俊格，陈丽雯，2011)。国内在对在校学生的心理问题筛查中发现，肥胖学生心理健康水平低于体重正常学生(初秋，2005)，超重、肥胖学龄儿童普遍存在心理健康问题，表现出躯体自信较低，存在社会适应障碍、行为障碍的特点(杨怡，2015)。在性格和情绪方面，肥胖儿童在个性上趋向于内向，情绪发展方面表现出情绪不稳定的特点(杨玉凤，1999)。肥胖儿童自我意识的发展也容易受到影响，主要表现为与正常孩子相比，肥胖儿童更不满意自己的形象，自我评价水平低，更容易产生孤僻，自卑等情况(张文静，2010)。
肥胖儿童通常会由于体型原因受到他人的排斥和嘲笑等，对儿童心理健康水平也会有一定的影响(罗媛，李菁霞，2016)。有研究显示，体重与同伴的取笑程度成正相关，且因为体重而受到取笑是预测低自尊的唯一重要因素(Young-Hyman, Schlundt, Herman-Wenderoth, & Bozylinski, 2003)。Puhl在前人对肥胖群体态度的研究中就发现，公众普遍对肥胖群体存在消极的认知评价，例如认为肥胖个体懒惰、自律性差、不整洁、无纪律、意志力薄弱等等(Puhl & Heuer, 2009)。有研究表明，从学龄期儿童开始，就存在对于肥胖群体的偏见，且随着年龄的增长这种倾向会越来越严重(Cramer & Steinwert, 1998; Puhl & Latner, 2007)。基于态度三成分理论(王晓刚，2013)，本研究认为肥胖态度是个体在社会互动中对于肥胖群体的知识、信念、情感感应和行为倾向的综合表现(李艳青，2016)。
鉴于此，本研究意在探讨儿童肥胖水平、肥胖态度对其心理健康的影响，并预测肥胖态度在肥胖水平和儿童心理健康之间存在中介作用(见图1)。
Figure 1. The relationship of obesity’ level, attitude to obesity and mental health
图1. 肥胖水平、肥胖态度和心理健康的关系
基于此本研究的研究假设是：1) 不同肥胖水平的儿童在肥胖态度和心理健康上存在显著差异；2) 肥胖态度在肥胖水平和儿童心理健康之间存在中介作用。
2. 研究方法
2.1. 被试
本研究被试为北京市密云区某小学246名五、六年级小学生，包括男生142名，女生104名，被试年龄在10~11岁之间。
2.2. 测量工具
2.2.1. 对肥胖态度的测量采用《共享活动问卷(SAQ)》
使用共享活动问卷(Morgan et al., 1998)用以测量被试的肥胖态度，后人也对该问卷进行使用(Morgan, Bieberich, Walker, & Schwerdtfeger, 1998; Campbell, 2008; 韩佳艺，张路阳，胡魏东，杨金花，2019)。问卷包括社会性、学术性、娱乐性三个维度，共24题，题目询问被试是否愿意与肥胖儿童一起做一些事情，例如：“你愿意与体型肥胖的小B一起去公园玩吗？”。被试可以选择“不愿意，可能或者愿意”三个选项，分数越高，代表被试更愿意和肥胖儿童一起活动，对肥胖儿童的态度越好，越接纳。在本研究中问卷的内部一致性系数为0.939，分半信度为0.88 (Greenleaf, Chambliss, Rhea, Martin, & Morrow, 2006; Campbell, 2008)。
2.2.2. 对心理健康水平的测量采用《心理健康诊断测验(MHT)》
选用心理健康诊断测验(MHT)来测量小学生心理健康，该量表是研究中小学心理健康最常用的工具之一(叶友才，2019)。该量表共包含八个内容量表和一个效度量表，共100个题目，内容量表分别是学习焦虑、对人焦虑、孤独倾向、自责倾向、过敏倾向、身体症状、恐怖倾向和冲动倾向。量表为两点计分，由被试根据自身的实际情况进行是否评分，凡是选“是”计1分；选“否”计0分。除去效度量表项目，将余下的全部问卷项目得分累加起来，即可得到全量表分数。测验总分在1~55分的被试评定为正常，分数在56~64分的被试评定为心理状态欠佳或有问题倾向，分数在65分以上表明被试心理问题倾向较严重。在各分量表的得分上，如果被试的得分低于3分，说明其在这一个维度适应较好，如果被试的得分高于8分，则说明其在这一维度存在问题(胡庆菊，梁炜明，张彦琳，张雪娴，陈漫施，刑亮，张少霞，祝铭，朱志权，李见辉，罗辉，2019；高屾，闵文斌，常芳，史耀疆，2018)。以学习焦虑维度为例，得分在3分以下，则说明他学习焦虑低，学习不会受到困扰，能正确对待考试成绩，得分在8分以上，则说明他对考试怀有恐惧心理(姜英，彭鹏，2017)。量表的信度系数为0.810。
2.2.3. 肥胖水平的测量采用BMI指数
根据体重、身高信息计算体质指数BMI，即体重(kg)除以身高(m)的平方，用以表示肥胖水平。
2.3. 研究程序
被试先后完成肥胖态度问卷(共享活动问卷)和心理健康诊断测验，最后测量被试的身高体重计算其肥胖水平。
2.4. 数据分析
使用SPSS17.0对数据进行描述性统计、相关、回归分析和差异性检验。
3. 研究结果
3.1. 不同肥胖水平学生在肥胖态度、心理健康总分的描述统计
3.1.1. 被试肥胖水平的描述性统计
所有被试肥胖水平的均值为19.445，标准差为4.263。对照标准，大多数儿童的肥胖水平处于正常水平。
3.1.2. 肥胖态度得分(共享活动)的描述性统计
被试的共享活动总分的均值为59.825，标准差为10.836，单个题目的均值为2.49；社会性共享活动维度、学术性共享维度和娱乐性共享维度分数的均值分别为20.163、19.898、19.764；标准差分别为3.818、3.840、3.979；各维度题目得分的平均数分别为2.52、2.48、2.47。总分和三个维度题目均值得分都在2.5分上下浮动(3点计分量表)，说明小学高年级学生对于肥胖学生肥胖态度较好，接受度比较高。
3.1.3. 心理健康分数的描述性统计
被试的心理健康总分的均值为39.602，标准差为13.371，学习焦虑、对人焦虑、孤独倾向、自责倾向、过敏倾向、身体症状、恐怖倾向、冲动倾向分别对应的均值分别为8.447、4.285、2.866、6.187、5.744、5.362、3.764、2.947；标准差为3.087、2.104、2.077、2.287、2.124、2.716、2.651、2.483；由得分可以看出，被试在学习焦虑维度上的均值得分高于8分，说明大部分学生对考试怀有恐惧心理，无法安心考试等情况。被试在孤独和冲动倾向的均值得分低于3分，说明大部分学生都比较喜欢与他人交往并且自制力较强。
3.2. 肥胖水平、肥胖态度和心理健康的关系分析
3.2.1. 对被试的肥胖水平、肥胖态度和心理健康得分的相关分析
肥胖水平和肥胖态度(共享活动)总分显著相关，和心理健康孤独倾向分数显著相关，肥胖态度(共享活动)总分和各分维度分与心理健康孤独倾向维度分显著负相关(见表1)。
Table 1. Correlation of obesity’ level, attitude towards obese (shared activities) and mental health
表1. 肥胖水平、肥胖态度(共享活动)和心理健康的相关
**：在0.01水平(双侧)上显著相关； *：在0.05水平(双侧)上显著相关。
3.2.2. 肥胖水平、肥胖态度、心理健康总分的回归分析
1) 肥胖水平对心理健康的回归分析
以肥胖水平为自变量，以孤独倾向维度分为因变量，进行回归分析，结果表明，肥胖水平能够正向预测孤独倾向维度分。即：肥胖水平越高，被试的孤独得分越高(见表2)。
Table 2. Regression analysis of mental health (lonely tendency) in obesity’ level
表2. 肥胖水平对心理健康(孤独倾向)影响回归分析
2) 肥胖水平对肥胖态度的回归分析
以肥胖水平为自变量，以肥胖态度(共享活动)各维度为因变量，进行回归分析，结果表明，肥胖水平能够正向预测个体共享活动，也就是对肥胖儿童的态度。肥胖水平越高，对肥胖的态度越好，其与肥胖儿童的共享活动越多(见表3)。
Table 3. Regression analysis of attitude to obese in obesity’ level
表3. 肥胖水平对肥胖态度影响回归分析
3.2.3. 肥胖态度对心理健康的回归分析
以肥胖态度为自变量，以孤独倾向和恐怖倾向维度分为因变量，进行回归分析，结果表明，肥胖态度各维度分可以负向预测心理健康孤独倾向维度分(见表4)。
Table 4. Regression analysis of mental health (lonely tendency and fear tendency) in attitude to obese
表4. 肥胖态度对心理健康孤独倾向和恐怖倾向的回归分析
以肥胖态度(共享活动)总分为自变量，以孤独倾向维度分为因变量，进行回归分析，结果表明，肥胖态度(共享活动)总分可以负向预测孤独倾向维度分。
以肥胖态度(共享活动)总分为自变量，以恐怖倾向维度分为因变量，进行回归分析，结果表明，肥胖态度(共享活动)总分可以负向预测恐怖倾向维度分。
3.2.4. 肥胖水平对心理健康的影响：肥胖态度的中介作用分析
将肥胖水平为自变量(x)，肥胖态度作为中介变量(w)，心理健康做因变量(y)进行逐步回归分析。采用中介效应依次检验的方法，第一步，x对y的回归。第二步，x对w的回归，第三步，x，w对y的回归。
Table 5. The masking effect of attitude to obesity is examined in turn
表5. 肥胖态度的遮掩效应依次检验
注：SE表示标准误，*表示p < 0.05，**表示p < 0.01，***表示p < 0.001。
如表5所示，其数学模型可由上述的回归方程描述。根据以往的研究可知当间接效应ab与直接效应c’的方向相反，即一正一负时，不属于中介效应，而是应该按照遮掩效应解释。由于回归分析中依次检验都是显著的，且回归系数ab和c是异号，所以肥胖态度属于遮掩效应(温忠麟，叶宝娟，2014)，即：当加入遮掩变量肥胖态度后，自变量肥胖水平影响心理健康的作用依然存在，并没有减少，反而增加了(从0.127增加到0.153，见图2)。
Figure 2. The influence of the obesity’ level on mental health: the masking effect of attitude to obesity
图2. 肥胖水平对心理健康影响中肥胖态度的遮掩效应
4. 讨论
4.1. 小学高年级学生对肥胖儿童态度整体比较积极
小学高年级学生对于和肥胖儿童共享活动的态度整体比较积极，愿意和肥胖儿童一起活动，与前人的研究结果相似。前人研究表明，小学生对于肥胖儿童的态度在大多数方面比较积极。比如在人缘、勤奋、运动喜好、反应速度、自信心、学习成绩、健康状况、自尊心以及社交能力等方面主要持正面态度，而对外形以及个性等方面主要持中立态度，对运动能力、饭量、身材等方面主要持负面态度(南慧，2011)。与前人的关于儿童学龄期就存在对肥胖儿童的偏见存在一定的差异，可能是由于本研究主要选取的肥胖态度为儿童的共享活动，而小学生高年级学生共享活动水平比较高，比较愿意和他人分享。前人的研究表明，随年龄增长，小学生共享活动平缓上升而且逐渐趋于稳定(廖全明，2014)。
4.2. 小学高年级学生心理健康水平整体良好，个别儿童存在心理健康问题
通过心理健康分数的描述性统计可以看出，大部分学生心理健康评定正常，这与前人的研究结果相符，师保国和雷雳(2007)的回顾研究发现，近十年内地青少年的心理健康状况是良好或中等的。虽然大部分学生心理健康评定正常，但是不可忽视的是其中个别学生存在心理健康问题，这其实是需要引起我们的重视的，当关注到个别孩子的心理问题的时候，才能够让我们有针对性的帮助他们解决问题。而且，在评定为严重心理问题的孩子中，只有两个孩子的BMI值分类为肥胖，很多肥胖的孩子并不存在问题，体重正常或偏瘦的儿童也会存在心理问题。说明儿童心理问题并不仅仅是由儿童本身的肥胖水平引起的，可能还存在其他原因。
4.3. 小学高年级学生的肥胖水平能够正向预测肥胖态度和心理健康中的孤独得分
肥胖水平可以正向预测儿童的肥胖态度，具体来说就是肥胖水平越高的儿童，越愿意与肥胖儿童共享活动，可能是由于小学高年级学生共情能力越来越强(马境，2018)，能够使儿童的行为指向积极的方面。而肥胖的孩子由于自身的处境，更能够设身处地地理解其他肥胖儿童，所以在问卷模拟的和肥胖儿童一起共享活动的情境中，肥胖水平越高的学生越愿意与肥胖儿童共享活动。这与前人的研究得出肥胖儿童比超重和正常儿童在各方面对肥胖儿童评价更高相一致(南慧，2011)。
肥胖水平可以正向预测儿童心理健康中的孤独得分，说明肥胖水平越高的儿童，在生活中越容易感到孤独、抑郁，不善于与人交往，自我封闭(姜英，彭鹏，2017)。而且，肥胖群体在日常生活中会接受到来自家长，同伴和教师的偏见。肥胖群体自身会内化他人施加的消极评价(Puhl & Latner, 2007)这些肥胖儿童的消极评价可能就会影响其与周围人的正常交往。
4.4. 小学高年级学生的肥胖态度会负向预测心理健康中的孤独和恐怖得分
小学生对于肥胖儿童态度越接纳，其心理健康孤独和恐怖维度的水平就会越低，也就是说他们越不孤独不恐怖。孤独倾向指儿童感到孤独自卑，期望又害怕与人交往；恐怖倾向是指没有明显原因的害怕黑暗、恐高(姜英，彭鹏，2017)。儿童对肥胖儿童越接纳越不孤独可能的原因就是当学生对于肥胖儿童越接纳时，他们越容易和他人建立起积极的情感，越不容易感受到孤独(Laursen & Bukowski, 2007)。有研究表明，同伴的嘲笑会使儿童产生对同伴的恐惧感(高晨晖，曾祥岚，2018)，正向的同伴关系可以有效降低青春期的焦虑感和面对不稳定产生的恐惧感(杨婷婷，周丽莉，2019)。由此推断，良好的同伴关系有助于降低儿童的恐惧感，当儿童对肥胖儿童越接纳的时候，他们就更容易建立良好的同伴关系，也就越不容易恐惧。
4.5. 小学高年级学生肥胖水平对心理健康影响中，肥胖态度起到遮掩效应
总的可以看出，肥胖水平越高的儿童对肥胖儿童的接纳程度越高，对肥胖儿童接纳程度越高，越不容易孤独和恐怖。且在本研究中得出，肥胖态度在肥胖水平和心理健康之间存在遮掩效应，这将影响肥胖水平对于心理健康的正向预测，出现遮掩效应就意味着需要去讨论肥胖水平为什么部分不影响心理健康水平(佟玉英，艾晓乐，2019)。基于前人的研究可以得出，儿童肥胖水平会影响儿童心理健康水平，但是当加入肥胖态度这个变量的时候，肥胖水平对于心理健康的影响增加了。这也就说明可能肥胖本身不会对儿童心理健康水平造成那么大的影响，而是在肥胖儿童了解到周围人对于肥胖儿童的态度之后，会加剧儿童心理健康往不健康的方向发展，这也与前面提到的Puhl的研究相吻合，他人对于肥胖儿童的态度会对儿童心理健康水平产生影响。而BMI指数越高的儿童越有可能会受到周围人的影响，这可能就是出现遮掩效应的原因。
5. 展望与建议
5.1. 关注个别学生心理健康问题
虽然只有个别学生出现严重的心理问题，但是这仍然是我们需要关注的问题。基于讨论的内容我们可以看出个体客观的肥胖水平并不是衡量心理健康的唯一标准，还存在其他的原因会影响个体的心理健康。个体主观对自己体重的感知情况也会对其心理健康水平产生一定的影响，个体对于他人态度的感知也会存在差异，这样的情况会对肥胖儿童心理健康产生不同的影响，所以，探讨真正影响肥胖儿童心理健康的因素是非常有必要的，我们可以从以上讨论的两个方面展开。并且，由于小学生高年级的学生马上要步入青春期，自我意识将会快速发展，进入自我意识的高涨期，自我意识的增强标志着发展的成熟，但是也意味着发展的过程中会带来一系列的问题(杜欣，2007)。所以关注个别学生心理健康问题是非常有必要的。
5.2. 家长和教师可以通过促进学生共享活动促进其心理健康发展
由于肥胖态度在小学高年级学生肥胖水平对心理健康影响中起到遮掩作用，我们可以看出肥胖态度对于儿童心理健康有一定的影响作用。学生在日常生活中，接触比较多的人就是同伴、教师和家长，他们对于肥胖的看法会直接影响儿童(郝利楠，李艳平，杜松明，胡小琪，杨薇，马冠生，2010)而对于他人态度如何影响肥胖儿童心理健康的研究可以在今后的研究中继续，是非常有必要的。家长和教师应该正确看待肥胖儿童，给予肥胖儿童更多的关心和照顾，也可以通过促进学生共享活动促进其心理健康发展。
6. 结论
1) 肥胖态度在肥胖水平和儿童心理健康之间存在遮掩效应。
2) 不同肥胖水平的儿童在肥胖态度和心理健康上存在显著差异。
基金项目
本文获得北京联合大学 2017 年面向特色学科科研项目(KYDE40201705)、北京联合大学科研项目(JS10202002)和北京联合大学师范学院2019年院级引导性科研项目“师范+”跨学科创新研究项目(4号)的支持。
NOTES
*通讯作者。