1. 引言
住院医师规范化培训是指高等院校医学专业本科及以上的学生，以住院医师身份接受的系统化、规范化培训，既是医学院毕业生成长为合格临床医师的必经之路，也是保证临床医师标准化、同质化、提高医疗服务质量和水平以及改善患者就医体验的关键。与此同时，近年来对部分硕士研究生的培养实行了“双轨合一”的模式，即将专业学位硕士与住院医师规范化培训相结合。自2013年12月31日国家《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》实施以来 [1]，在国务院、国家卫生健康委等有关部委的领导及支持下，住培工作取得了历史性、开创性的成就，目前我国已基本建成世界上最大规模的住院医师规范化培训体系。但是，现阶段我们在看到住培成绩的同时，也应该认识到与国外先进的住院医师规范化培训模式相比，除了培训时间相差无几外，国内住培在培训考核方案、平衡临床与科研兴趣培养、人文素养培训及医患沟通教育等方面还存在一定的不足之处。鉴于我国的医学教育与住院医师规范化培训由不同的部门主管，为了全面落实教育规划纲要，建立适应医学行业特点的人才培养制度，促进临床医学人才的全面发展，推动医疗卫生事业的健康发展，2014年教育部等六部门正式下发了关于《医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，这对当前及今后的临床医学人才的毕业后教育、继续教育具有重要的指导作用 [2]。
随着我国社会进步及经济水平的快速发展，人民群众日益增长的健康需求与相对不足的医疗资源呈现突出矛盾，且在循证医学理念主导的生物医学模式下，疾病被解构成多种客观数据，医师对患者的主观感受趋于淡化，这进一步加剧了现阶段医患关系的紧张程度，全国多地伤医案频发。叙事医学是一种能够对患者、医生、同事及社会公众等多种复杂情境对象进行叙事的医学实践活动，提倡医师应将诊疗中标准病历之外的情节、患者的心理过程乃至患者家属的感受都记录下来，通过关注他们、再现他们，和他们融合在一起，推动人文关怀走向临床，与患者一起经历成功和失败，为他们而改变，使得临床医学更加富有人性 [3]。因此，从健康中国战略出发，全面建成富强文明和谐发展的小康社会，要求我们必须加强医学人文教育、增强医患沟通，将叙事医学与住院医师规范化培训相结合，通过强化人文关怀改善当今医患关系、培养治疗与照顾并重的全面性临床医学人才，这对规培学员未来的成长及成熟至关重要。本文将从深化医教协同角度探讨叙事医学教育对提高住院医师规范化培训质量的影响。
2. 现阶段我国住培的现状及问题
1) “实训”多于“教育”：住院医师规范化培训的目的是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识、过硬的临床技能，能独立、规范地承担人群常见病多发病诊疗工作的临床医师。这就不仅要求临床技能培训，实践操作培训，更要与时俱进，了解、掌握新理论、新知识，转变思想，积极主动适应医学发展新模式即“生物–心理–社会”的要求 [4]。如果仅仅满足于临床技能，人云亦云，亦步亦趋，忽视或轻视临床思维引导、严谨求真、质疑批判精神的培养及医学人文教育，就无法真正造就一批有理想、有本领、有担当的适应时代发展及要求的全面发展的临床医学人才。
2) “灌输”多于“启发”：对于全科医师、委培医师以及内科学学术型硕士、博士生而言，虽然每个科室的轮转时间长短不一，但住培的内容和过程并无本质区别。笔者曾在科室尝试对住培医师做读书报告培训及引导，以培养和锻炼学员逻辑思维、语言表达、发现问题、解决问题的能力，那些能很好完成读书报告的规培学员，往往自学能力比较强，善于发现并找到解决问题的方法。如果在教学过程中，一成不变、不加区别地对待层次水平不一致的学员，可能就会减弱部分学员主动思考的学习积极性。诚然，学习的开始始于模仿，基础理论、基础知识、基本技能的灌输式学习是每个学员必须要掌握的必修课，但人类疾病的发展和变化是从未停歇的，人类对健康生活的追求及向往也是永无止境的，通过场景设置、教学引导、集体讨论，启发学员的学习兴趣，养成好的学习习惯，对于一个医生的成长来说，至关重要，正所谓“授人以鱼不如授人以渔”。
3) “循证”多于“叙事”：循证医学(Evidence based medicine)是应用临床流行病学方法对标准病历所关注的“生物学”证据体系进行延展与优化，包括大样本、多中心随机对照临床试验、系统回顾、文献综述、伞形评价等 [5]，目的是克服传统经验医学的弊端，但在实践过程中，主要是数学思维、线性思维占主导，较少关注患者的情感感受。与循证医学相比，叙事医学主张多元思维、系统思维，通过全方位关注患者的心理特征、家庭背景、生活环境、职业类型、人生经历、宗教信仰等因素，培养临床医师真正从内心去关爱病人，增强对病人的人文关怀。遗憾的是，目前人文医学培训在住院医师前期临床教育教学过程中欠缺，相当多的住院医师对于叙事医学理念不甚了解，甚至从未听说过叙事医学。通过问卷调查，我们发现绝大多数住院医师认为需要学习叙事医学知识。必须强调，叙事能力的培养不是为了给学习任务繁重的规培医师增添额外负担，而是从树立理念和提升沟通技巧上有意识地做医学人文教育，这是医学人文体系中的一个重要课题，只有把叙事能力培养放在整个医学人文体系中才能彰显其人性的价值和意义。
3. 叙事医学的概念及内容
叙事医学(Narrative medicine)作为一门医学和文学的交叉学科，2001年首先由美国哥伦比亚大学内科学教授丽塔·卡伦(Rita Charon)提出，她在美国《内科学年报》上发表了“叙事医学：形式、功能和伦理”一文，首次提出了叙事医学的概念 [6]：叙事医学，即一种具有叙事能力的医学实践，这种能力能够认识、解释他人困境并为之感动，她认为叙事医学不仅是医生的反思，同时在实践过程中也具有很高的治疗干预效果。同年10月，她又在《美国医学会杂志》上发表了“叙事医学：一种共情、反思、职业和信任的模式”一文 [7]，她认为医学中存在4种叙事情境即医患之间、医生与自我之间、医生与同事之间及医生与社会之间，患者对医生的信任是医疗实践的基础，通过弥合上述情境之间的鸿沟，叙事医学可以帮助医生为患者提供准确、专注、真实和有效的治疗照护。叙事医学的核心是构建临床医师的叙事能力，通过精细阅读(Close reading)、反思性写作(Reflective writing)培养医师认识、吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力，通过再现提升临床医师对患者的共情能力、职业精神、亲和力及在医疗活动中对自我行为的反思，从而有助于提高临床疗效。另外，她还指出叙事医学不仅存在于日常临床诊疗过程中，也广泛存在于医学生的教学、研究生的科研等整个医学实践中。
4. 叙事医学在住培教学活动中的应用
医学生在校学习期间由于专业课程门类多，学业繁重，容易忽视文学、哲学、历史、艺术、音乐、法律等学科的学习，即使部分院校有相关的选修课教学，但限于学时较短、学分较少的设置，导致学业考核未能达到授课预期的引导效果，医学科学与人文精神融合不佳，造成进入毕业后教育阶段的住培医师人文底蕴不足、人文精神淡化、沟通技能欠缺，最终会影响和谐医患关系的建立。值得指出的是，这些能力的获得和提高可以通过叙事医学教育培训达到。卡伦等人通过对医生、护士、精神分析师、治疗师及医学、护理、物理和职业治疗专业的学生提供精细阅读、专心倾听、反思性写作和见证痛苦等培训，证实“叙事训练有助于加强医患关系、提高临床决策的效率” [7] [8]。
1) 培养住培学员的叙事能力：叙事能力是一种基本技能，建立在有效的沟通基础之上。现代医学未能充分重视作为主体的患者及患者的就医体验，很多患者抱怨医生没有时间倾听或者频繁打断患者的病情叙述 [9]，导致医学缺乏情感交流，而叙事能力的培养有助于弥补这一不足。现阶段尝试开展叙事医学教学，可以在继承发扬祖国医学文化瑰宝并借鉴国外叙事医学课程的基础上，从人文医学典故、叙事医学作品入手，梳理筛选非医学专业人员的疾病叙事、患者叙事、医生叙事，采用多种教学方式，如角色互换、情景模拟、病例讨论等，目标之一是让住培学员掌握一门重新诠释患者故事的技术。通过学习培训，让住培医师在倾听患者诉说疾病过程时，一方面要认真在患者的叙述中寻找疾病的诊断线索，另一方面要积极帮助患者解构疾病的来龙去脉，从新的角度去帮助患者减轻病痛、解除焦虑和压抑，坚定信心，树立积极向上的生活和工作态度。笔者曾诊治过一名女性美发师，35岁，因为罹患类风湿关节炎导致手关节畸形影响工作和生活，患者在疾病叙事中充满负性情绪，感觉命运不公，同时因病情复发及进展导致生活中诸如洗脸、洗头、蹲起等日常起居活动无法独立完成，需要家人照顾，患者感觉自己连累家人，经常拒绝配合治疗，甚至会表现出悲观厌世的情绪。笔者引导住培学员在与患者谈话时，应纠正患者对个体发病和个人因果报应的错误认识，提出新问题，把患者的注意力从对疾病的焦虑恐惧转移到对未来病情改善的向往及追求上，罹患疾病有客观病因与机制，促进患者思考和寻找好的解决方案，引导患者进行积极的转变。
2) 注重平行病历的书写：书写平行病历是叙事医学的再现实践。临床医生在对患者进行了基于叙事阅读的交流之后，通过文字、图片等形式再现他们持续关注及见证的故事，意即在完成常规医疗文书书写的同时，通过反思及创意写作记录平行病历，目前尚无固定格式及统一的写作模板。作为住培学员，在日常工作及临床实践中，尽可能在有限的时间内聆听患者的需求，换位思考，体验患者感受，通过记叙、思考、分析、归纳，逐步养成医学人文关怀习惯，用自己的语言来表达在诊疗过程中的所见、所闻、所想、所感，因此平行病历一方面记录了患者的病情故事及诊断治疗经过(与标准病历类似)，一定程度上培养了住培学员分析和归纳的逻辑思维习惯；另一方面，平行病历同时还记录了医生的反思及感悟，有助于医师自身痛苦的治愈，也有助于激励更多的医生创作书写自己的故事，形成医患同心的良性循环 [10]，从而切实改善医患关系、提高疾病治疗效果。
3) 开展丰富的叙事医学教育实践活动：按照“面向临床、重视基础、注重素质、全面发展”的培养理念，高标准、严要求，通过“三基三严”学习、教学查房、疑难病例讨论、小讲课、读书报告、叙事医学理论培训、医学人文作品赏析会、医学人文书画摄影作品展、平行病历书写比赛、循证医学与叙事医学辩论会等形式，使住培学员在日常学习医院的规培临床技能之外，通过参加叙事医学教育实践活动逐步建立起对生命的关爱、尊重以及感知患者病痛的共情能力，以期提高住培学员的医患沟通能力及效率、反思性写作及平行病历书写水平、科学研究潜力等临床医学素养。
4) 逐步完善叙事医学的课程体系：在传承发展祖国传统医学优良的人文精神的指导下，学习和借鉴国外医学院校有关叙事医学教育的课程安排、课程结构、教学设计，通过不断的教育实践、学员反馈、教师总结、科学研究，推动相关课程实践教学体系的探索，并进一步完善考核、管理方法。同时叙事医学课程体系也要引入有关人文、伦理、社会、行为科学等课程，搭建共同平台，开展多学科交流，以不拘一格的形式，丰富、生动的内容，激发住培学员对人文知识的兴趣，促进人文精神的内化，大力提升医师的人文情怀，切实推动医学与人文的互补，全面提升临床医师的人文素养。
5. 小结
综上所述，深入理解并贯彻执行医教协同理念对住院医师规范化培训的指导意见，推动叙事医学在住培教育过程中的应用，可以进一步促进临床医学人才的全面提质发展，为全面推广新的培养模式提供理论及实践依据。住培医师叙事医学实践的开始，即为医学人文真正融入住院医师规范化培训的开始，通过这样的实践，加深了临床医师对医学人学本性的认识及思考，对补充完善精准医学背景下的医学人文精神的缺失起到了积极作用。
基金项目
河南省医学教育研究项目“叙事医学在风湿免疫科住院医师规范化培训中的探索与实践”(项目编号： Wjlx2020108)；河南省社科联调研课题“医教协同理念下医学人文教育问题及对策研究”(项目编号：SKL-2019-2121)；新乡医学院教育教学改革研究项目“叙事医学教育在住院医师规范化培训中的创新研究与实践”(项目编号：2019-XYJG-18)；新乡医学院医教协同专项研究招标课题“医教协同理念下临床医学人才培养体系的创新研究”(项目编号：2017-XYZXZB-01)。