心电图在急性肺栓塞危险分层中的应用

Application of Electrocardiogram in Risk Stratification of Acute Pulmonary Embolism

摘要: 目的：探讨心电图(ECG)在急性肺栓塞(APE)危险分层中的应用。方法：收集自2016年1月至2019年12月于我院就诊的APE患者167例，根据危险度分为低危(n = 48)、中低危(n = 57)、中高危(n = 41)、高危组(n = 21)，并根据急诊诊疗需要将高危、中高危归为高风险(n = 62)，其他归为低风险(n = 105)，入院完成ECG并记录，ECG观察指标有窦性心动过速、房性心律失常、右胸导联T波倒置、碎裂QRS波(fQRS)、SIQIIITIII、aVR导联ST段抬高(STEaVR)、右束支传导阻滞(RBBB)、顺钟向转位，QRS波电交替，肢体导联低电压。探讨ECG在APE危险分层中的应用。结果：窦性心动过速、房性心律失常、右胸导联T波倒置，STEaVR、fQRS的患者中，低危组与高危组之间，低风险与高风险之间均存在差异(P < 0.05)，其中房性心律失常，右胸导联T波倒置，fQRS及STEaVR呈正相关(r = 0.227, 0.358, 0.202, 0.267, P < 0.05)。结论：常规ECG可为APE的诊断和危险度分层提供一定的参考价值。

Abstract: Objective: To explore the relation between risk stratification of APE and ECG changes. Methods: 167 patients with APE were enrolled from January 2016 to December 2019, divided into low risk (n = 48), intermediate low risk (n = 57), intermediate high risk (n = 41) and high risk (n = 21) groups according to risk stratification of APE, and the intermediate high risk APE patients were affiliated to the high risk team (n = 62), and the intermediate low risk APE patients were affiliated to the low-risk team (n = 105) according to emergent preliminary assessment. ECG were performed and recorded in all cases: sinus tachycardia, atrial arrhythmia, T wave inversion (TWI) in right precordial leads (V1 - V4), Fragmented QRS complex (fQRS), SIQIIITIII, STaVR elevation > 1 mm (STEaVR), right bundle branch block (RBBB), clockwise transposition, QRS wave electrical alternations, and limb lead low voltage to explore the application of ECG in APE risk stratification. Results: The incidences of sinus tachycardia, atrial arrhythmia, TWI in right precordial leads, fQRS, STEaVR were significantly higher in high risk group than in low risk groups, and it’s significantly higher in high risk team than in low risk team (all P < 0.05), Among them, atrial arrhythmia, TWI in precordial leads, broken QRS waves and STEaVR were positively correlated (r = 0.227, 0.358, 0.202, 0.267, P < 0.05). Conclusion: ECG is potentially valuable in prognostication and risk stratification of APE.

1. 引言

急性肺栓塞(Acute pulmonary embolism, APE)是临床常见急危重症疾病，主要临床表现有胸痛、咯血及呼吸困难等，其疾病本身进展较快且随时间呈进行性加重 [1]。快速诊断并进行危险度分层，对后续的治疗及患者的预后至关重要。APE诊断及危险度分层需进行如螺旋CT肺动脉造影(spiral computer tomography pulmonary angiography, CTPA)、心脏超声、D-二聚体及心肌标志物等多项检测，耗时长，难以快速诊断及进行危险度分层。十二通道常规心电图(Electrocardiography, ECG)作为一种便利快捷的临床检查，既可排除急性心肌梗死(AMI)等致命性疾病，又可为APE的诊断提供相应的依据 [2]。本文一方面总结APE患者的ECG表现，同时探索ECG在APE危险分层中的应用。

2. 资料与方法

1) 研究对象：收集2016年1月至2019年12月于我院就诊，经CTPA明确诊断为APE的患者167例。所有患者均符合2018年APE诊治与治疗指南 [1]。排除标准：合并其他严重肺源性、心源性疾病、甲状腺功能亢进、电解质紊乱、贫血，以及服用抗心律失常药物等可能对ECG检测产生影响的因素。

2) ECG检测所有患者于入院后1小时内行ECG检测，检测设备为日本光电心电图机。同时记录以下ECG数据：① 窦性心动过速：心率 > 100次/分；② 房性心律失常：房早、房速、房颤及房扑；③右胸导联T波倒置：胸前导联(V1~V4) T波深度 > 0.5 mm；④ 碎裂QRS (Fragmented QRS, fQRS)：QRS波呈三相波或多相波：典型者呈RSR’型，但也有多种变异，伴有或不伴有Q波，Q波可能存在单个或多个切迹或顿挫，QRS波时限多数 < 120 ms；⑤ S_IQ_IIIT_III：I导联S波及III导联Q波振幅 ≥ 1.5 mm，III导联出现T波倒置；⑥ aVR导联ST段抬高(ST-segment elevation in lead aVR, STEaVR) > 1 mm；⑦ 右束支传导阻滞(Right bundle branch block, RBBB)；⑧ QRS波电交替：任何导联上QRS波电压差距 > 0.1 mv，持续时间 > 10秒；⑨ 肢体导联低电压：肢体导联中，每个导联R + S波电压之和 < 0.5 mV。

3) 临床危险度分层：入组患者依据2018年肺血栓栓塞与诊治指南进行危险度分层 [1]，分为低危组(n = 48)、中低危组(n = 57)、中高危组(n = 41)、高危组(n = 21)。各组间年龄[(60.17 ± 15.716)、(59.90 ± 13.039)、(66.02 ± 13.778)、(65.14 ± 13.588); F 1.327, P 0.110]、性别[男/女：(24/24)、(31/26)、(18/23)、(6/15); X² 4.433，P 0.218]均无差异。入组患者中死亡4例，余均好转出院。

4) 急诊风险度分层：依据急诊科诊疗需要及是否需要密切监护等情况，将高危组、中高危组归为高风险组(n = 62)，中低危及低位组归于低风险组(n = 105)。各组间年龄[(61.78 ± 13.373)、(65.73 ± 13.609); F 0.156, P 0.069]、性别[(55/50)、(24/38); X² 2.923, P 0.087]均无差异。

5) 统计学方法：采用SPSS23软件进行χ²检验、F检验、Spearman等级相关分析、多元线性逐步回归分析。

3. 结果

3.1. APE的ECG数据分析

APE作为常见急危重症，我们将分别从指南推荐的危险度和急诊科首诊处理时风险度分别分析

Table 1. ECG manifestations of different risk stratification in patients with APE

表1. APE患者不同危险分层的心电图表现

a与中高危比较；b与高危比较。

Table 2. Electrocardiographic manifestations of different risk layer in patients with APE

表2. APE患者不同风险分层的心电图表现

3.1.1. APE患者不同危险度ECG

由表1可见，APE常见ECG表现中，① 窦性心动过速：低位及中低危与高危之间存在差异(P < 0.05)，余各组内无差异；② 房性心律失常：低危及中低危与高危之间存在差异(P < 0.05)，余各组内无差异；③右胸导联T波倒置：低危及中低危与中高危之间，低危与中低危与高危之间有差异(P < 0.05)，余各组内无差异；④ fQRS：波低危与中高危之间存在差异(P < 0.05)，余各组内无差异；⑤ STEaVR低危与中高危之间，低危及中低危与高危之间存在差异(P < 0.05)，余各组内无差异；⑥ 余S_IQ_IIIT_III、RBBB、顺钟向转位、QRS波电交替及肢体导联低电压各组内无差异。

3.1.2. APE患者不同风险度ECG

由表2可见，窦性心动过速、房性心律失常、右胸导联T波倒置，STEaVR、fQRS在低风险组与高风险组之间有差异(P < 0.05)。

3.2. APE患者ECG异常分布与危险度分层

Spearman等级相关性分析显示危险度分层与患者ECG中房性心律失常，右胸导联T波倒置，fQRS及STEaVR呈正相关(r = 0.227, 0.358, 0.202, 0.267, P < 0.05)，余无意义。危险度分层Y = 1.718 + 0.758房性心律失常 + 0.546右胸导联T波倒置 + 0.351 fQRS + 0.579 STEaVR，经F检验，该方程有意义(F = 11.837, P < 0.01)。

4. 讨论

ECG作为临床上常用的辅助检查，在很多疾病的诊断中具有重要的价值，尤其在APE、AMI、主动脉夹层等危及生命的疾病中，可为临床医生提供重要的诊断依据。APE是临床上常见急重症疾病之一，因肺动脉阻塞，依次引起右心室、右心房压力负荷的变化，改变整个心脏电生理活动，进而在ECG中体现 [3]。ECG作为APE患者首选的辅助检查，一方面可排除一些类似症状的其他急危重症，比如AMI。另一方面，可为APE的诊断及治疗提供依据。

本研究回顾了167例APE患者ECG表现，分析异常ECG表现在APE危险度/风险度分层中的分布情况，并初步探索哪些ECG表现与APE的危险度/风险度分层有关，为临床上APE的诊断及治疗提供依据。

对APE异常ECG分析发现(见表1)，在这些异常ECG表现中，其中窦性心动过速与房性心律失常，低位组及中低位组与高危之间存在差异；右导联T波倒置患者中，低危、中低危组与中高危、高危组均存在差异；出现碎裂QRS波群患者中，低危与中高危组间存在差异；STEaVR患者中，低危与中高危、高危之间均存在差异，中低危与高危间亦存在差异。余S_IQ_IIIT_III、RBBB、顺钟向转位、QRS波电交替及肢体导联低电压各组内无差异。同时我们根据急诊诊治需要，将低危和中低危归为低风险组，把中高危和高危归为高风险组 [4] 进一步分析(如表2所示)发现，窦性心动过速、房性心律失常、右胸导联T波倒置，STEaVR，以及出现fQRS的患者中，低危组与高危组之间均存在差异(P < 0.05)，余无统计学意义。虽然很多研究发现新发RBBB以及S_IQ_IIIT_III与急性肺栓塞预后有关。但在我们的研究中，RBBB及S_IQ_IIIT_III与APE的危险度分层并无关联。这与Karsten Keller的研究结果相似 [5]。进一步用Spearman等级相关性分析，显示APE患者危险度分层与患者ECG中房性心律失常，右胸导联T波倒置，fQRS及STEaVR呈正相关。其中，房性心律失常、右胸导联T波倒置、STEaVR均为肺动脉栓塞后右室张力增高有关，右室张力增高往往提示严重的肺动脉高压，同时也意味着更容易合并呼吸衰竭及右心衰竭，而这些因素往往提示着较高的猝死风险及不乐观的预后。有研究表明，右胸导联T波倒置与预测APE患者心肌损伤及预后有关 [6] [7]。Janata、Pourafkari等发现STEaVR的APE患者有更为严重的临床表现，且多合并血流动力学不稳定，死亡率更高，预后更差 [8] [9]。fQRS的出现考虑与心肌缺氧所致心室肌的不均匀激活有关，严重的心肌缺氧及心室肌的不均匀激活往往容易引发恶性心律失常。Cetin等发现fQRS预示APE患者院内不良事件发生风险较高 [10]。因此，根据研究我们发现房性心律失常、fQRS、STEaVR、右胸导联T波倒置可作为APE患者危险度分层/风险度的参考指标。

NOTES

^*通讯作者。