摘要: 目的：探究改良颈椎前路减压分段融合术治疗多节段脊髓型颈椎病的临床效果，以期为临床上多节段脊髓型颈椎病的治疗提供理论依据。方法：收集自2015年1月至2020年1月收治我院脊柱外科患者137例，根据手术方案的不同，分成改良前路组和后路组。其中改良前路组颈椎病患者69例，采用改良颈椎前路减压分段融合术进行治疗。后路组包括颈椎病患者68例，采用颈椎后路椎管扩大成形术治疗。统计比较两组患者的疼痛视觉模拟(Visual Analogue Scale, VAS)评分，颈椎的JOA评分等和术后并发症。结果：137例患者入组，随访时间为1.45 ± 0.23年，失访7例，随访率为94.89%。两组患者的一般基准资料，比如性别，年龄，致伤因素和病程等资料比较无统计学差异(P > 0.05)。两组患者术前，术后2 h，术后1天和术后1月的VAS评分比较无统计学差异(P > 0.05)。两组患者术前，术后2 h，术后1天和术后1月的颈椎JOA评分比较无统计学差异(P > 0.05)。改良前路组术后并发症如硬脊膜撕裂，脑脊液渗露，神经损伤，神经根水肿和椎间感染等不良反应发生率要明显低于后路组(P < 0.05)。结论：在改善患者功能，缓解患者疼痛方面，颈椎前路减压分段融合术和后路椎管扩大成形术无明显差异，而改良前路减压分段融合术可以降低术后并发症。
Abstract:
Objective: To explore the clinical effect of improved anterior cervical decompression and segmental fusion in the treatment of multi segmental cervical spondylotic myelopathy, so as to provide theo-retical basis for the clinical treatment of multi segmental cervical spondylotic myelopathy. Methods: The 137 patients with spinal surgery in our hospital from January 2015 to January 2020 were collected and divided into improved anterior approach group and posterior approach group ac-cording to different surgical schemes. Among them, 69 patients with cervical spondylosis in the modified anterior approach group were treated with modified anterior cervical decompression and segmental fusion. In the posterior group, 68 patients with cervical spondylosis were treated with posterior cervical laminoplasty. The visual analogue scale (VAS) score, JOA score of cervical spine and postoperative complications were compared between the two groups. Results: 137 patients were enrolled in the study. The follow-up time was 1.45 ± 0.23 years, and 7 cases were lost. The follow-up rate was 94.89%. There was no significant difference in general baseline data, such as gender, age, injury factors and course of disease between the two groups (P > 0.05). There was no significant difference in VAS scores between the two groups before operation, 2 hours after operation, 1 day after operation and 1 month after operation (P > 0.05). There was no significant difference in cervical JOA scores between the two groups before operation, 2 hours after operation, 1 day after operation and 1 month after operation (P > 0.05). The incidence of postoperative com-plications such as dural tear, cerebrospinal fluid leakage, nerve injury, nerve root edema and in-tervertebral infection in the modified anterior approach group were significantly lower than those in the posterior group (P < 0.05). Conclusion: There is no significant difference between anterior cervical decompression and segmental fusion and posterior laminoplasty in improving patients’ function and relieving pain, while improved anterior decompression and segmental fusion can reduce postoperative complications.
1. 引言
颈椎病是临床上的常见病、多发病。其病理机制与颈椎椎体和椎间关节的退行性病变和相关炎症密切相关，包括椎体边缘的骨赘增生，黄韧带的增粗和后纵韧带的钙化等，进而对脊髓组织和神经根组织进行压迫 [1] [2]。颈椎病的临床分型可以分成4型，即脊髓型颈椎病，椎动脉型颈椎病，神经根型颈椎病和颈交感型颈椎病 [3] [4]。其中脊髓型颈椎病是较为严重的颈椎病类型，常常需要手术治疗。目前对于颈椎病的手术治疗主要包括颈前路和颈后路 [5] [6]。目前大部分颈前路手术微创小，手术切口小，术后恢复快。手术的目的是解除脊椎后缘增生的骨赘，从而达到手术减压的目的。对于多节段的脊髓型颈椎病是临床上的难点问题，涉及多个节段的椎体，椎间盘，椎管和脊髓组织等多结构病变 [7] [8]。本研究立足于此，收集自2015年1月至2020年1月收治我院脊柱外科患者137例，根据手术方案的不同，分成改良前路组和后路组。其中改良前路组颈椎病患者69例，采用改良颈椎前路减压分段融合术进行治疗。后路组包括颈椎病患者68例，采用颈椎后路椎管扩大成形术治疗。统计比较两组患者的疼痛视觉模拟(Visual Analogue Scale, VAS)评分，颈椎的JOA评分和术后并发症，现报告如下。
2. 资料与方法
2.1. 入组患者的基准资料
本研究采用回顾性分析研究，选取自2015年1月至2020年1月收治我院脊柱外科的137例脊髓型颈椎病患者为研究对象，所有患者均经颈椎正侧位平片，CT和MRI检测，确诊为脊髓型颈椎病。其中男性64例，女性73例；年龄为36岁~68岁，平均为(52.14 ± 7.45)岁；所有患者均为多节段脊髓型颈椎病，其中2节段突出患者55例，3节段57例，4节段21例，5节段4例。病程为1~5个月。
2.2. 纳入标准和排除标准
纳入标准：1) 所有入组患者均经过影像学资料证实为多节段脊髓型颈椎病；2) 所有入组患者均具有手术指征；3) 对实验的目的和可能产生的并发症具有知情同意，并签署知情同意书。
排除标准：1) 单节段脊髓型颈椎病的患者；2) 高龄患者；3) 不能耐受手术的高血压，糖尿病和脑梗死的患者；4) 未签署知情同意书的患者。
2.3. 手术方法
1) 改良颈椎前路减压分段融合术：患者取仰卧位，采用静脉复合全身麻醉，常规消毒铺巾后，取颈前右侧横切口，逐层切开皮肤、皮下组织，钝性分离颈阔肌，至椎体前缘，置入定位针。术中C臂定位，位置满意后椎间置入椎间撑开器，切除椎间盘组织，充分减压。神经剥离子探查椎管，无神经压迫后，置入椎间融合器。根据上述方法对多节段颈椎进行减压，然后置入自体骨钛笼，然后置入前入路的钛板和螺钉进行固定。位置满意后，逐层缝合切口，留置引流管后，包扎切口，手术完毕。
2) 颈椎后路椎管扩大成形术：患者取俯卧位，采用静脉复合全身麻醉。常规消毒铺巾后，取颈后路暴露颈椎的椎板和双侧关节突关节，咬骨钳咬除椎板的1/2，松解椎间韧带，带线锚钉固定颈椎侧块，然后以右侧椎弓根为门轴，掀起多节段突出的椎板，进行充分减压，神经剥离子对椎间神经根进行充分减压后，利用椎板和螺钉进行固定。位置满意后，逐层缝合切口，留置引流管后，包扎切口，手术完毕。
2.4. 术后处理
所有患者术后常规补液，镇痛，营养神经处理。使用20%甘露醇250 ml + 地塞米松5 mg静滴3 d。术后指导患者进行功能锻炼，锻炼颈椎功能。术后2周内佩戴颈套，尽量减少负重。术后常规换药，术后12天拆线。术后1月，3月，6月和12月门诊随访。
2.5. 观察指标
1) 并发症：包括术中并发症：硬脊膜撕裂，脑脊液渗露，神经损伤等。和术后并发症：神经根水肿，椎间感染等。
2) 采用疼痛视觉模拟(Visual Analogue Scale, VAS)评分比较术前，术后1天，术后1月和术后1年的疼痛评分：包括0~10分，分数越高，疼痛程度越强。
3) 采用颈椎JOA评分：满分17分，分数越高，功能越好。包括：a) 上肢运动功能：不能用筷或匙自行进食0分，用匙进食1分，用筷进食、较困难(比如不能用一次性筷子夹起花生米) 2分，用筷进食稍困难3分，正常进食4分；b) 下肢运动功能：不能行走0分，扶持在平地行走1分，扶持上下楼2分，行走稍困难3分，行走正常4分；c) 感觉功能：上肢严重感觉障碍或疼痛0分，轻度感觉障碍1分，感觉正常2分；d) 躯干和下肢评分同上肢各0~2分；e) 膀胱功能：尿失禁0分，排尿严重困难1分，排尿轻度困难2分，正常3分；总分17分。
2.6. 统计学方法
两组患者的VAS评分和JOA评分比较采用均值±标准差的方法，术后和术前的VAS评分和JOA评分比较采用方差分析，组间比较采用q检验，认为P < 0.05具有统计学差异。
3. 结果
137例患者入组，随访时间为1.45 ± 0.23年，失访7例，随访率为94.89%。
3.1. 两组患者的一般基准情况比较结果
结果显示，两组患者的一般基准资料，比如性别，年龄，致伤因素和病程等资料比较无统计学差异(P > 0.05)。见表1。
Table 1. The results of general baseline conditions between the two groups
表1. 两组患者的一般基准情况比较结果
3.2. 两组患者术前，术后2 h，术后1天和术后1月的VAS评分比较结果
结果显示，两组患者术前，术后2 h，术后1天和术后1月的VAS评分比较无统计学差异(P > 0.05)。见表2。
Table 2. The VAS scores before and after operation (x ± s)
表2. 两组患者术前和术后的VAS评分 (x ± s)
注：*表示与术前比较具有统计学差异，P < 0.05。
3.3. 两组患者术前，术后2 h，术后1天和术后1月的颈椎JOA评分比较结果
结果显示，两组患者术前，术后2 h，术后1天和术后1月的颈椎JOA评分比较无统计学差异(P > 0.05)。见表3。
Table 3. The results of preoperative and postoperative cervical JOA scores between the two groups (%, x ± s)
表3. 两组患者术前和术后的颈椎JOA评分比较 (%, x ± s)
注：*表示与术前比较具有统计学差异，P < 0.05。
3.4. 两组患者术后并发症比较结果
结果表明，改良前路组术后并发症如硬脊膜撕裂，脑脊液渗露，神经损伤，神经根水肿和椎间感染等不良反应发生率要明显低于后路组(P < 0.05)。见表4。
Table 4. The postoperative complications between the two groups
表4. 两组患者术后并发症发生率比较结果
3.5. 经典病例
经典病例如下：选择改良颈椎前路减压分段融合术进行内固定治疗效果满意，见图1。选择颈椎后路椎管扩大成形术进行内固定治疗，术后随访结果显示术后效果良好，见图2。
(A) 术前矢状位MRI提示多节段颈椎椎间盘突出；(B) (C) 术后1周颈椎正侧位X线平片提示内固定稳定，预后良好。
Figure 1. Classic case 1: a 53-year-old male patient was diagnosed with multi-level cervical disc herniation at C3,4, C4,5 and C5,6
图1. 经典病例一：患者男性，53岁，诊断为：C3,4，C4,5和C5,6多节段颈椎椎间盘突出，选择改良颈椎前路减压分段融合术进行内固定治疗
(A) 术前矢状位MRI提示多节段颈椎椎间盘突出；(B) (C) 术后1周颈椎正侧位X线平片提示内固定稳定，预后良好。
Figure 2. Classic case 2: a 53-year-old male patient was diagnosed with multi-level cervical disc herniation at C3,4, C4,5 and C5,6
图2. 经典病例二：患者男性，53岁，诊断为：C3,4，C4,5和C5,6多节段颈椎椎间盘突出，选择颈椎后路椎管扩大成形术进行内固定治疗
4. 讨论
颈椎退行性病变是临床上较为常见的疾病之一，并且随着社会的不断发展和社会改革，以及生活习惯的改变，颈椎退行性病变有日益年轻化和严重化的趋势。相较于单节段的颈椎退行性病变，多节段的颈椎病变病情复杂，病情较为严重 [9] [10]。所以，对于多节段颈椎退变患者，选择合适的治疗方案是临床上的热点问题。
对于颈椎退行性病变的患者，既往研究中大多采用后入路椎管扩大成形术联合椎间融合固定术。颈椎后入路的椎管扩大成形术包括单开门和双开门手术，研究表明，颈椎后路椎管扩大成形术用于治疗颈椎管狭窄症，疗效满意，是颈椎管狭窄症有效的治疗方法。对于多节段颈椎管狭窄的患者，采用椎管扩大成型术可以具有良好的手术效果 [11] [12]。尤其是对于颈椎管狭窄和重度颈椎狭窄的患者，利用棘突纵割式颈椎后路椎管扩大成型术可以明显改善患者的JOA评分和NDI评分，具有良好的术后效果。
改良颈椎前路减压分段融合术是目前较为新颖的手术方案。有研究对自2009年7月至2012年6月收治的56例多节段脊髓型颈椎病患者采用颈椎前路减压分段融合术和后路椎管扩大成形术进行研究，他们的结果表明，这种改良颈椎前路减压分段融合术可以有效地恢复颈椎前柱高度，并且与颈椎后路椎管扩大成形术相比，可以明显的改善脊髓功能，是治疗多节段脊髓型颈椎病的有效方案 [13] [14] [15]。与之前研究结果相同，本研究结果发现，两组患者术前，术后2 h，术后1天和术后1月的VAS评分和JOA评分比较无统计学差异，结果说明，对于多节段脊髓型颈椎病患者而言，采用颈椎后入路的椎管扩大成形术和改良颈椎前路减压分段融合术均可以明显减轻患者的疼痛，改善患者的功能。改良前路组术后并发症如硬脊膜撕裂，脑脊液渗露，神经损伤，神经根水肿和椎间感染等不良反应发生率要明显低于后路组，结果说明，改良前路减压分段融合术可以降低术后并发症。
综上所述，在改善患者功能，缓解患者疼痛方面，颈椎前路减压分段融合术和后路椎管扩大成形术无明显差异，而改良前路减压分段融合术可以降低术后并发症。