1. 引言
随着我国医疗卫生体制的深化改革，要求缩短患者平均住院时间，提高病床周转率，医院不再是患者康复和疗养的地方，大多数患者在病情稳定后便会被安排出院，后期的养疗主要在社区或家中完成。然而以社区为基础的康复和治疗场所，在我国因多种限制并未开展或开展得不尽人意 [1]。研究发现，当患者出院后面对新的或改变的医疗条件及医疗照护者，均表现出不同程度的不适应感，较严重者在出院后几周内便发生了意想不到的疾病变化、病情反复和再入院等情况 [2]。在此背景下，对患者出院后应对能力的评估尤为重要。研究证实，评估患者出院后应对能力水平对疾病预后具有良好的预测效果，并且提高患者出院后应对能力可有效减少患者院外不良事件的发生和再入院率 [3] [4]。因此，准确评估患者出院后应对能力，及时掌握患者病情变化和医疗需求，确保患者过渡期安全十分必要。出院后应对能力量表(Coping Difficulties After Hospitalization, PDCDS)，于2006年由Weiss [5] 等开发和测试，作为患者出院后对所面临困难应对能力的一种测评工具。该量表目前在国外被广泛应用于患者与其家属出院后应对能力的测量，也是评价出院准备服务质量高低的重要评估工具之一。PDCDS是一种即简单方便又高效快速评估患者出院后应对能力情况的测量工具，然而，目前还尚未发现在国内人群中使用，为了有效评估我国患者出院后的应对能力情况，为其制定针对性的出院后安全过渡计划，以减少出院后并发症的发生和计划外再入院率，满足患者院外康复需求，亟需对PDCDS进行进一步的跨文化调适和验证，发展中文版测评工具。本研究旨在对PDCDS进行汉化和文化调适，使其能在我国推广使用。
2. 研究方法
2.1. 量表的汉化
2.1.1. 出院后应对能力量表(Coping Difficulties After Hospitalization, PDCDS)
PDCDS主要用于评价患者出院返家后对面临各种问题的个人应对能力，量表共10个条目，从压力状态、康复过程、自我生活管理、家属面临困难、情感需求、自护信心及适应能力等方面对患者进行评估。量表采用like10级计分法，得分越高表明患者出院后应对难度越大。该量表在美国已被广泛应用 [6] [7]，整体Cronbach’a系数为0.86，探索性因素分析显示，单因素占总方差的39%，具有良好的信效度。该量表与出院准备度量表和出院指导质量量表都是由Weiss编制，共同用于评价出院准备服务的质量。出院准备度量表和出院指导质量量表是在患者出院当天进行评估，PDCDS于患者返家后3周左右以电话随访的方式进行询问并填写 [8]。
2.1.2. 翻译与汉化
本研究先取得原作者Weiss使用授权，① 正向翻译 出院后应对能力量表首先由两名以汉语为母语且通过雅思考试的护理专业研究生将其翻译成汉语。② 邀请一位医学专业双语专家，对前两份翻译进行分析比较，调适两份翻译的差异，结合自己的观点和经验，形成翻译初稿。③ 回译 邀请一位没有医学背景，在此之前未接触原量表的英语专业教授，对量表翻译初稿进行回译。回译完成后将原始量表说明和条目与回译版本进行对比分析，将有差别的地方做进一步的讨论修改。确定中文译本在语义、习语和概念上与原量表实现了对等。然后，制作预定版。④ 共邀请邀请6名临床医学专家对预定稿进行审核和文化调适，做进一步的调整。结合专家意见条目5、条目7和条目9中“这段时间”指定不明确，因为是对患者出院返家3周后的应对能力进行评估，所以修改为“出院这段时间”。条目3“您在照顾自己过程中遇到的困难?”，“照顾自己”修改为“自我照顾”更符合汉语表达。条目10“自住院以来，您对居家生活的适应程度?”，“住院与居家生活”在汉语语境中两词相互矛盾，所以修改为“自出院以来，您对居家生活的适应程度?”。
2.1.3. 专家咨询
共邀请16名专家，其中从事临床工作者9名、护理管理工作者4名及护理教育者3名，工作年限9~34年，平均年限17年。通过Delphi法采取匿名方式征求各专家对量表每个条目表述清晰性和内容准确性、重要性进行评价，以及对各个条目与相应内容维度的关联性做出选择，一般采用4个等级评分“1 = 不相关、2 = 弱相关、3 = 较强相关和4 = 非常相关”；量表各条目重要性程度采取Liker 5级评分法划分，即1 = 很不重要、2 = 不重要、3 = 一般重要、4 = 重要、5 = 很重要。釆用电子邮件等方式发放和回收专家咨询表，最后根据CVI的得分情况，结合专家意见，对中文版PDCDS量表再次进行修改。
2.1.4. 预测试
便利抽样选取武汉市一所三级医院康复科10名出院患者进行电话访问填写，填表时间控制在3~5分钟。目标是以确保患者对量表的选项、条目和填表过程的理解，并验证每一项的意思在翻译后与英文原文相同。
2.2. 量表的信效度检验
采用便利抽样，选取武汉市三级医院甲等两所和三级医院乙等一所于2020年9月~2020年11月出院的患者。纳入标准：① 患者经解释后自愿参加并签署知情同意书；② 意识清楚，有语言交流能力；③ 无认知和听力障碍，能理解问卷的意思；④ 住院时间 ≥ 3天；⑤ 年龄 ≥ 18岁。排除标准：① 转院而非出院回家；② 经知情同意后又拒绝参加本次研究的患者。脱落、剔除标准：① 患者因联系方式改变而中断联系；② 中途退出研究。因子分析要求每一条目是变量数的5~10倍 [9]，考虑到20%的无效问卷，最后选取93例出院患者。其中肿瘤科患者15例(16.13%)，内分泌科患者16例(17.20%)，康复科脊髓损伤恢复期患者16例(17.20%)、脑梗死恢复期患者14例(15.06%)、脑出血恢复期患者15例(16.13%)，神经科脑卒中患者17例(18.28%)。
2.3. 资料收集
获得所在医院医学伦理委员会的批准，在护理部和相关科室领导的支持配合下。委托数名护理人员作为调查员，由研究者对其进行统一培训。研究者和调查员分别对所在科室内符合纳入标准的患者在其出院三周后进行电话随访。于患者出院前向其说明本研究的目的和意义。征得研究对象同意后，通过电话随访。电话随访过程中对研究对象提出的疑问用统一的指导语进行不加暗示性的解答。共打出随访电话100通，接通95通，有效通话93通，有效回收率为93%。
2.4. 统计学分析
主要使用SPSS25.0和AMOS23.0软件进行数据分析。本研究中，① 采用频数、率和构成比对分类变量进行统计描述；② 量表的条目分析采用极端组法、独立样本t检验、Pearson相关系数检验等；③ 信度主要采用Cronbach’s α系数、重测信度以及折半系数进行检测。④ 量表的结构效度主要采用内容效度、探索性因子分析和验证性因子分析的方法进行验证。
3. 结果
3.1. 研究对象一般资料
93名调查对象中，男76人，女17人；年龄段在18~40岁37人、41~65岁48人、大于65岁8人；未婚11人、已婚48人、离异或丧偶8人；医疗支付方式除4人自费外，其余89人为医疗保险；93例患者中独居2人、与配偶居住31人、与家人们同住60人；无看护者11人、子女看护者9人、配偶看护者69人、父母看护者10人、其他4人；除诊断外无其他合并疾病者22人、同时合并1~3种疾病者47人、同时合并疾病种类大于3种者24人；无并发症患者22人、同时并发1~3种并发症患者52人、同时并发大于3种并发症患者19人。
3.2. 量表的信效度检验
3.2.1. 临界比值法
中文版PDCDS同样采取0~10计分方式，为检测该量表条目的区分度 [10]，将93份数据按总分降序排列，找出高低分组上下27%处的分数，分数较高的27%为高分组，分数较低的27%为低分组。采用独立样本t检验分析两组在每个条目上的差异，临界比值的检验结果显示，除条目8您对处理好自身需求的信心？(P为0.234 > 0.05)外，其余各条目得分差异均具有统计学意义(P < 0.05)，删除条目8，进入下一步分析。
3.2.2. 同质性检验
本研究检验总体数据的积差相关系数，分析结果显示，除条目9您在出院这段时间能否处理好自己的医疗需求(例如用药和治疗)？(0.353)和条目10自出院以来，您对居家生活的适应程度？(0.327)与总分的相关系数比较低外，其余所有条目的相关系数均大于0.4，且各条目得分与量表总分呈正相关，所有条目的相关系数均具有统计学意义(P < 0.01)，条目一总分Pearson相关系数(r值)为0.682~0.809，说明题项与整体量表的同质性高，保留剩余所有条目。详见表1。
Table 1. The factor loading matrix after the Chinese version of PDCDS rotated and the correlation coefficient of each item score-total score (n = 93)
表1. 中文版PDCDS旋转后的因子载荷矩阵及各条目得分一总分相关系数(n = 93)
P < 0.001.
3.2.3. 内容效度
本研究只进行了1轮Delphi专家咨询，问卷回收率为100%，各条目CVI值为0.94~1.00，总量表的CVI值0.94，得到的评价者间一致性水平值为0.94，量表具有较好的内容效度，因此可结束咨询 [11]，针对专家提出意见“条目4您在治疗自己疾病的过程中遇到的困难？”指出具体哪方面困难，已补充为“您在治疗自己疾病过程中遇到的困难？(比如：经济、就医选择、疾病康复效果等)”量表各个条目的内容效度详见表2。
Table 2. Content validity of each item of coping difficulties after hospitalization
表2. 出院应对能力量表各个条目的内容效度
3.2.4. 结构效度
1) 探索性因子分析
将本研究93例样本量做样本适合性检验结果显示，KMO值为0.852，提示因子分析适切性适中，Bartlett球形检验的χ2值为 381.946 (df = 21, P < 0.001)，具有统计学意义，提示该量表适合做因子分析 [12]。然后采用探索性因子分析(主成分法)和最大方差正交旋转的方法提取公因子，根据以下标准确定因子数及条目的选择 [13] [14]：① 因子特征根 > 1；② 选择最大载荷值 > 0.5；③ 每个因子数至少包含3个条目；④ 因子比较容易命名。结果显示，共提取2个公因子，旋转后各条目的因子载荷量为 0.634~0.915，累计贡献率为76.584%。中文版PDCDS量表具体条目及因子载荷矩阵见表 1。
2) 验证性因子分析
基于以上分析，再次对量表进行验证性因子分析，分析量表的收敛效度、聚合效度和区分效度。具体如表3，潜在变量和相应的测量指标间的因子负荷量在0.635~0.880之间，均大于0.5，同时平均方差抽取量(AVE)分别为0.599和0.680均大于0.5，组合信度(CR)也均大于0.7，说明问卷的结构效度是比较良好的。
Table 3. Confirmatory factor analysis results
表3. 验证性因子分析结果
注：R2：复平方相关系数；θ：测量误差；AVE：平均方差抽取量；CR：组合信度。
3.2.5. 信度分析
本研究通过最大方差正交旋转的方法得出2个维度，1) 整个量表的Cronbach’a系数为0.892，各维度的Cronbach’a系数分别为0.850、0.709；2) 整个量表Guttman折半系数为0.869，各维度Guttman折半系数为0.852、0.709；3) 间隔2周后，在样本中随机选取10名患者进行重测，2次评估总量表的重测信度为0.951，每个条目重测信度为0.902~0.972，说明该量表具有良好的信度。
4. 讨论
4.1. 量表具有较好的效度
效度是指在理论和实践证实基础上，测量工具对所要测量变量的准确程度。内容效度代表量表的内容是否测量到了所测概念的内容 [15]。当CVI > 0.80时，表示量表的内容效度为良好 [16]。本研究中，各条目CVI值为0.94~1.00，总量表的CVI值0.94，得到的评价者间一致性水平值为0.94，表明该量表内容效度较好。
本研究通过探索性因子分析，得出汉化后的中文版PDCDS有2个维度，这与原量表无维度不同，部分条目的归属发生了改变。根据莱宁格的跨文化护理理论，在不同文化背景下护理的方式、模式以及具体流程是不同的 [17]。与原理论假设相比，本研究在量表结构效度检验中发现，原量表项目中衡量患者需要帮助程度、自我情感管理、自我护理、自我医疗管理能力以及家属面临困难5个方面内容归为一个维度命名为生活管理；生活压力和康复过程中的困难2个方面内容归为一个维度命名为情感需求，2个维度的总累计贡献率为76.584%。基于探索性因子分析，再次对量表进行验证性因子分析，结果显示潜在变量和相应的测量指标间的因子负荷量范围在0.635~0.880，均大于0.5，同时AVE分别为0.599与0.680均大于0.5，组合信度(CR)也均大于0.7，说明问卷的结构效度是比较良好的，再次确认了所有条目对于“出院应对能力”概念的代表性。
4.2. 量表具有较好的信度
Cronbach’s α系数，主要用于反映量表内部各种因素以及总体的内部一致性状况。通常认为克朗巴赫系数在0.65~0.80之间可以接受 [18]。本研究主要采用Cronbach’s α系数、重测信度和折半信度检验量表的信度，研究结果显示整个量表的Cronbach’a系数为0.892，各维度的Cronbach’a系数分别为0.850、0.709；重测信度为0.951，每个条目重测信度为0.902~0.972；整个量表Guttman折半系数为0．869，各维度Guttman折半系数为0.852和0.709；表明量表的内部一致性较好。
4.3. 本研究的局限和不足
本研究在样本量上虽达到了量表汉化所需的要求，但在疾病种类和数量上的选择可能还存在一定的偏倚。未来可进一步扩大样本量和在不同疾病种类人群的验证研究．以使该量表在日后临床的使用中更具普适性。针对量表信效度的研究是个长期的工作，随着人们对出院计划模式在患者中的显著应用效果越来越理解，认识它的医护工作者越来越多，希望在未来日常的临床应用中进一步对汉化量表进行修改和完善，从而修订出更加适用中国文化背景的量表。
4.4. 量表的应用价值与意义
近些年，出院准备服务临床应用成果显著，迅速引起了国内各大综合医院研究者和管理者的关注，并在国内积极开展运用于临床。但是，目前我国尚无主要用于评价患者出院准备服务质量，以及患者出院后家庭适应能力、自我医疗管理水平和出院安全评估的量表。因此，中文版PDCDS量表作为科学量化患者出院服务质量的测评工具，对出院准备服务临床应用实践进行客观评价，有利于医护人员在实施出院准备服务时明确其在患者出院安全管理中的优势及不足，从而灵活调整出院准备服务工作的方式和方法，激发管理潜能，不断提升医院管理能力，促进出院准备服务管理模式向规范化、精细化发展。同时有利于医院管理者全面了解患者出院返家后的各项自我管理水平，从而优化出院准备服务模式，进行科学的个性化服务，提高安全绩效，确保患者安全过渡，降低再入院率。
5. 小结
本研究严格遵循跨文化调适的准则和流程，通过语义分析等方式对量表进行文化调适，所有条目内容达到清晰、易理解，符合我国护理文化背景。并对量表进行严格的信效度分析，最终确定中文版PDCDS量表，该量表具有较好的可行性、可靠性。因此，PDCDS可用于评价国内出院准备服务质量结局指标的量化工具，通过对患者疾病预后的预测，进而帮助患者增强其对各种可能面临问题的应对能力，有效减少患者出院后各种意外的发生。
参考文献
NOTES
*通讯作者。