摘要:
目的：对比双侧竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block, ESPB)与硬膜外镇痛对腹腔镜胃大部切除患者术后疼痛状况的影响｡方法：40例择期接受腹腔镜胃大部切除手术的患者，随机分为ESPB组(A组)和硬膜外镇痛组(B组)，每组20例。A组于麻醉诱导前行双侧ESPB，术毕给予病人自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)；B组于麻醉诱导前行硬膜外穿刺并置管，术毕给予病人自控硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia, PCEA)。比较两组患者术后视觉模拟评分法(VAS)评分情况、术后不良反应发生率及对术后镇痛的满意度评分。结果：A组患者术后2、6、8、12、24 h VAS评分均高于B组，差异无统计学意义(P > 0.05)。A组低血压发生率、尿潴留发生率低于B组(P < 0.05)；两组恶心、皮肤瘙痒发生率无统计学差异(P > 0.05)。A组患者对术后镇痛满意度评分高于B组(P > 0.05)。结论：与硬膜外镇痛相比，双侧ESPB联合PCIA用于腹腔镜胃大部切除术能取得相似的术后镇痛效果，且不良反应发生率低，患者满意度高。
Abstract:
Objective: To compare the effects of bilateral ultrasound-guided erector spinae plane block (ESPB) and epidural block techniques on postoperative analgesia in patients undergoing laparoscopic subtotal gastrectomy. Methods: 40 patients undergoing elective laparoscopic subtotal gastrectomy were divided into two groups stochastically, the bilateral ESPB group (group A) and the PECA group (group B), 20 cases in each group. The patients in group A were given a bilateral ESPB before induction of general anesthesia and received PCIA after surgery. The patients in group B were given epidural block before induction of general anesthesia and received PCEA after surgery. Scores of visual analog scale (VAS) were compared between the two groups. The side-effects and patient’s satisfaction with postoperative analgesia were recorded as well. Results: The VAS scores in group A were higher than those in group B at 2 h after surgery, at 6 h after surgery, at 8 h after surgery, at 12 h after surgery, at 24 h after surgery (P > 0.05). The incidence of hypotension and urinary retention in group A was lower than that of group B (P < 0.05). There was no statistical difference in the incidence of nausea and skin itch between the 2 groups (P > 0.05). The satisfaction score of group A was higher than that of group B (P > 0.05). Conclusion: Bilateral ESPB combined with PCIA for postoperative analgesia after laparoscopic subtotal gastrectomy can achieve the same effect as epidural analgesia, the incidence of adverse reactions is lower, and patient satisfaction is high.
1. 引言
近年来随着微创外科手术的发展，既往需开腹的胃大部切除术得以在腹腔镜下完成。腹腔镜手术能大为减少手术创伤，但术后切口及内脏疼痛仍较为严重，不利于患者术后快速康复 [1] [2]。静脉自控镇痛及硬膜外镇痛是目前常用的术后镇痛方法。单纯静脉自控镇痛，阿片类药物用量大，易引起皮肤瘙痒、恶心、呕吐，甚至导致呼吸抑制危及患者生命 [3]。硬膜外阻滞技术是术后镇痛的“金标准” [4]，但有其局限性：对凝血功能要求高，有硬膜外血肿、脊髓损伤、全脊麻等风险 [5]。竖脊肌平面阻滞(ESPB)是一种新兴神经阻滞镇痛技术，超声引导下操作简单，成功率高。ESPB最初用于胸背部疼痛的治疗，之后成功用于胸科、乳腺等手术的镇痛 [6] [7] [8] [9]，国内亦有ESPB用于肝叶切除、肾脏切除/部分切除术后镇痛的报道 [10] [11]。ESPB在腹腔镜胃癌根治术中也有应用，但相关文献较少，且与硬膜外镇痛相比，竖脊肌平面阻滞的镇痛效果如何，目前尚无明确结论 [12]。本研究拟比较竖脊肌平面阻滞与硬膜外镇痛对腹腔镜胃大部切除患者术后疼痛状况的影响。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选择2020年1月至2020年10月择期行腹腔镜胃大部切除手术的患者40例。年龄40~70岁，体重55~75 Kg，ASA分级I~II级。排除标准：凝血功能异常、穿刺部位感染、局麻药物过敏、重要脏器功能异常、有精神疾病或不能配合穿刺。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签字。采用随机数字表法将患者分为ESPB组(A组)和硬膜外镇痛组(B组)，每组20例。
2.2. 麻醉方法
A组患者在超声引导下行竖脊肌平面阻滞：患者取侧卧位，常规碘伏消毒后铺巾，T7正中矢状位放置探头，然后将超声探头向外侧移动2~3 cm，然后向下滑移至T8横突水平定位横突，以T8横突为中心将探头旋转至纵轴位，用22 G、10 cm短斜面穿刺针向竖脊肌筋膜深处穿刺，当针尖触及T8横突骨质回抽无空气、无血液后注入2 mL生理盐水进行水分离试验判断位置正确，将0.25%罗哌卡因注射液25 mL注入竖脊肌与T8横突之间，相同方法行对侧竖脊肌阻滞，20~30 min后测麻醉平面均可达T4~T10。B组患者行硬膜外阻滞：患者取侧卧位，常规碘伏消毒后铺巾，T8-9硬膜外间隙穿刺，确定穿刺针成功进入硬膜外腔，向头侧置管3 cm，注入2%利多卡因3 mL，5 min后测定麻醉平面，确认导管未误入蛛网膜下腔或血管内。麻醉诱导：舒芬太尼0.3 µg/kg、丙泊酚2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg序惯诱导行气管插管机械通气。麻醉维持：七氟烷吸入维持，瑞芬太尼0.1 ug/(kg∙min)、顺式阿曲库胺0.1 mg/(kg∙h)持续泵注。术中根据麻醉深度调节药物泵注速度，维持BIS值45~55。A组术毕连接PCIA泵镇痛(舒芬太尼100 ug + 昂丹司琼16 mg，生理盐水稀释至100 mL，背景剂量2 mL/h，单次自控镇痛剂量1 mL，锁定时间15 min)，B组关腹前半小时硬膜外给予吗啡2 mg，术后连接PCEA泵镇痛(0.2%罗哌卡因 + 0.04 mg/mL吗啡，生理盐水稀释至100 mL。背景剂量2 mL/h，单次自控镇痛剂量1 mL，锁定时间15 min)。
2.3. 观察指标及判定标准
比较两组患者术后VAS评分情况及术后不良反应发生率。记录术后2、6、8、12、24 h患者静息时VAS评分(将疼痛从0~10分为十一级：0分代表没有疼痛，10分代表剧痛。让患者根据自身感受从0~10之间选择一个级别代表自己的疼痛程度)。记录术后低血压、尿潴留、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应的发生情况。记录患者对术后镇痛的满意度评分(1分代表不满意；2分代表基本满意；3分代表满意；4分代表非常满意)。
2.4. 统计学方法
采用 SPSS 25.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数 ± 标准差(
± s)表示，采用t检验，多组比较采用方差分析；计数资料采用χ2检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 两组患者一般情况比较
差异无统计学意义(P值均 > 0.05)。见表1。
Table 1. Comparison of general information among two groups
表1. 两组患者一般情况比较
3.2. 两组患者术后VAS评分比较
A组术后2、6、8、12、24 h患者静息时VAS评分均高于B组，差异无统计学意义(P > 0.05)。见表2。
Table 2. Comparison of VAS scores at rest between the two groups
表2. 两组患者静息时VAS评分比较
3.3. 两组患者术后不良反应发生情况比较
A组低血压发生率､尿潴留发生率均低于B组，有统计学差异(P < 0.05)；2组恶心､皮肤瘙痒发生率无统计学差异(P > 0.05)，见表3｡
Table 3. Comparison of postoperative complications and adverse reactions between the two groups
表3. 两组患者术后并发症及不良反应发生率比较[例(%)]
3.4. 两组患者对术后镇痛的满意度比较
A组患者对术后镇痛的满意度评分略高于B组，但差异无统计学意义(P > 0.05)，见表4。
Table 4. Comparison of satisfaction score of postoperative analgesia between the two groups
表4. 两组患者对术后镇痛的满意度评分比较
4. 讨论
传统开腹胃大部切除术创伤大，术后并发症多，不利于患者快速康复 [13]。腹腔镜下胃大部切除术以其创伤小、出血量少及术后恢复快等优势被越来越广泛地应用于临床，但术后切口及内脏痛仍不能忽视 [14]。多模式镇痛是一种先进的镇痛理念，是加速康复外科(EARS)疼痛管理的发展趋势，区域阻滞镇痛技术正是其中重要一环。与硬膜外镇痛相比，超声引导下ESPB操作简单、成功率高，且对凝血功能要求低，无硬膜外血肿、脊髓损伤、全脊麻等风险。本研究旨在比较双侧ESPB联合PCIA与硬膜外镇痛对腹腔镜胃大部切除患者术后疼痛状况的影响。
ESPB是指将局麻药注射至竖脊肌深面的筋膜间平面阻滞技术。尽管其作用机制目前尚有争议，但相关研究表明，将麻醉药注入竖脊肌深筋膜接近椎间孔的平面，麻醉药会环绕胸椎神经根的背侧支和腹侧支扩散 [15]。ESPB最初在T5水平进行阻滞用于治疗胸部疼痛 [6] [7]，也有在T8-T10水平阻滞成功用于腹部手术镇痛的报道 [16] [17]。ESPB可选择在不同的横突节段进行阻滞，从而阻滞不同的区域，以满足不同手术的镇痛需求，尿潴留发生率较低，血流动力学也较稳定 [18]。国外有研究表明，在胸腔镜手术中，由于竖脊肌平面阻滞可覆盖更多皮节，与硬膜外麻醉相比，患者疼痛评分和围手术期阿片类药物消耗更低，副作用更少而术后恢复更快 [19]。国内相关研究也表明，胸腔镜手术中超声引导下竖脊肌平面阻滞能减轻患者的应激反应、达到良好的镇痛效果，促进患者术后快速康复 [20]。但是，对腹腔镜手术，关于竖脊肌平面阻滞和硬膜外镇痛效果的比较，临床研究较少。
本研究显示，A组术后2、6、8、12、24 h的VAS评分均高于B组，但两组差异无统计学意义(P > 0.05)。提示腹腔镜胃大部切除术后，PCEA镇痛效果优于双侧ESPB联合PCIA，但无临床统计学意义。A组术后低血压､尿潴留发生率低于B组(P < 0.05)；两组恶心､皮肤瘙痒发生率无统计学差异(P > 0.05)。A 组满意度评分高于B组。
综上所述，与硬膜外镇痛相比，双侧ESPB联合PCIA用于腹腔镜胃大部切除术能取得相似的术后镇痛效果，且不良反应发生率低，患者满意度高。本研究不足之处在于样本量较少，我们将在以后的临床工作中扩大样本量继续研究，进一步论证本文结论。
基金项目
国家自然科学基金委员会经费资助项目(编号：81873729)。
NOTES
*通讯作者。