摘要:
目的：探索近10年我国出院准备服务研究发展现况、研究热点与前沿分析，为临床进一步开展出院准备工作及科研提供借鉴和指导。方法：计算机检索中国知网数据库(CNKI) 2010年~2020年收录的主题为“出院准备服务”或“出院计划”的相关文献，运用CiteSpace软件对纳入文献进行分析。结果：共纳入469篇文献。近十年有关出院准备服务领域研究的文献数量总体呈上升趋势；关键词共现分析频次前的3个关键词为出院计划(151次)、出院准备服务(60次)和延续护理(45次)；关键词中心性排名前3位的是出院计划模式(0.71)、再入院(0.39)、老年人(0.34)；突现关键词中强度最高的是临床护理路径；文献共被引分析共得到18个聚类：#0循证护理、#1出院准备计划、#2护理效果、#3护理、#4生活质量、#5影响因素、#6出院计划、#7老年人、#8出院计划服务、#9出院准备服务、#10病人出院、#11腹腔镜手术、#12封闭病房、#13临床效果、#14医护人员、#15髋关节功能、#16系统性健康教育、#17代谢指标。结论：出院准备服务领域的研究逐步受到关注，学术关注度将会越来越高。当前研究的热点主要集中在出院计划模式、临床护理路径、出院计划服务和慢性病；研究的前沿趋势主要集中在出院准备度、连续护理、个案管理和meta分析与综述。
Abstract:
Objective: Explore the current situation,
research hotspots and frontier analysis of the research development, research
hotspots and cutting-edge analysis of my country’s discharge preparation
services in the past 10 years, and provide reference and guidance for further
clinical discharge preparations and scientific research. Methods: A computer
search of the relevant literature on the subject of “discharge preparation service”
or “discharge plan” included in the China Knowledge Network Database (CNKI)
from 2010 to 2020, using CiteSpace software to analyze the included literature.
Results: A total of 469 articles were included. In the past ten years, the
number of studies on discharge preparation services has shown an overall upward
trend; the three keywords before the frequency of keyword co-occurrence
analysis are discharge planning (151 times), discharge preparation services (60
times) and continuing care (45 times); The top 3 keywords for centrality are
the discharge planning model (0.71), re-admission (0.39), and the elderly (0.34);
the strongest emergent keywords are clinical care pathways; the literature is
cited and analyzed. 18 clusters: #0 evidence-based nursing, #1 discharge
preparation plan, #2 nursing effect, #3 nursing, #4 quality of life, #5 influencing
factors, #6 discharge plan, #7 elderly, #8 discharge plan services, #9
discharge preparation service, #10 patient discharge, #11 laparoscopic surgery,
#12 enclosed ward, #13 clinical effect, #14 medical staff, #15 hip joint
function, #16 systematic health education, #17 metabolic indicators.
Conclusion: Research in the field of discharge preparation services has
gradually attracted attention, and academic attention will increase. Current
research hotspots mainly focus on discharge planning mode, clinical care
pathways, discharge planning services and chronic diseases; the frontier trends
of research mainly focus on discharge readiness, continuous care, case management,
and meta-analysis and review.
1. 引言
出院准备服务(discharge preparation services)也称出院计划，是指自患者入院24 h内就根据一定的标准和条件对患者及其主要照顾者进行综合评估，有计划地向患者提供适当的照护规划，使患者及其家属能够安心的离开医院，并且在医疗环境转换的过程中，患者始终可得到连续性的医疗照护，使其健康状况维持在一个最佳的水平，避免患者出院后不良事件的发生，降低再入院率和减少不必要的医疗资源浪费，使健康生活服务质量和成本得以兼顾 [1]。近些年，随着我国新一轮的医药体制改革正在进入深水区、康复外科在临床上的应用以及患者平均住院日缩短，这对国内很多大型综合医院提出了更高的要求。如何加强医疗服务管理，改善医疗服务行动计划，提高医疗服务水平，为患者提供持续协调的健康服务，实现各医疗机构间的密切合作显得格外重要。从出院准备服务的具体内容和目标可以发现，它不仅可有效减少不必要的医疗成本损失，降低再入院率，还能保证各医疗机构间的无缝衔接，使患者始终可获得完整且连续的医疗照护，避免患者出院后不良事件的发生 [2]。出院准备工作兼顾医疗卫生服务质量管理与医疗成本资源管理，而这正是实现分级诊疗、进一步完善医疗服务质量和探索公立医院改革的有效途径。目前普遍认为出院准备服务是完整且持续性医疗照护的保障，再加上其在国外诸多国家的广泛成功应用，迅速引起了国内各大综合医院研究者和管理者的关注，并在国内积极开展运用于临床。本文拟对中国知网中近十年来已有出院准备服务的文献进行整理总结，运用CiteSpaceV作为文献计量工具，探索我国出院准备服务领域所关注的发展现况、研究热点及前沿趋势分析，为临床进一步开展出院准备工作及科研提供借鉴和指导。
2. 资料与方法
2.1. 数据来源与检索策略
在中国知网(China National Knowledge Infrastructure, CNKI)检索平台，选择期刊论文，检索方式设置为主题(精确)，检索词选定为(出院准备服务或出院计划)，检索时段为2010年至2020年，共检索得到符合条件的文献469篇。检索时间截止至2020年12月31日。将469篇文献的题录信息下载，以纯文本文件的格式保存。
2.2. 研究工具
本研究主要使用陈超美博士开发的CiteSpaceV软件对相关数据进行可视化分析，该软件能识别并挖掘文献中学科发展的新趋势及新动态，快速梳理文献，运用动态、分时、多元的可视化技术自动绘制知识图谱，来分析和预测学科的发展前沿趋势和当前研究热点 [3]。
2.3. 数据分析
首先将检索的符合纳入条件的文献以Refworks格式导出，以download.txt的格式存至事先建好文件夹input中，其次打开CiteSpaceV (5.6.R5)软件，运用软件自带格式转换功能完成数据的格式转换，保存至output文件夹中以便进行下一步分析。软件设置方法：时间分(Time Slicing)：2010年至2020年，时间切片(Years Per Slice)为1年，节点类型(Node Types)分别选取作者(Author)、机构(Institution)、关键词(Keyword)，阈值选择为系统默认：Top N per slice = 50。设置完成后分别开始运行作者、机构合作网络分析和共现聚类分析，构建我国出院准备服务领域的知识图谱。
3. 结果
3.1. 发文量分析
如图1所示，出院准备服务研究的文献数总体呈上升趋势。2015年以前国内关于出院准备服务研究数量很少，2015年以后发文量逐年上升，这可能与2014年1月16日，由香港WHO复康协作中心与香港复康会牵头，在武汉同济医院召开的“康复出院计划研究” [4] 启动会议有关，至此开启了我国大陆地区对出院准备服务工作的探索之路。其中2019年发文量突增，说明本领域的研究正逐步受到国内学者的关注，并且学术关注度也将会越来越高。
Figure 1. From 2010 to 2020, the domestic discharge preparation service research field issuance time trend chart
图1. 2010年~2020年国内出院准备服务研究领域发文时间趋势图
3.2. 作者合作可视化分析
使用CiteSpace对我国出院准备服务发文作者进行知识图谱分析，总结出出院准备服务研究的核心作者及其他作者之间的合作强度和互引关系(图2)，该图谱每个作者为1个节点，连线表示合作强度，字体和节点越大、颜色越深表示在该领域影响力越大；从图谱中我们可以明显看到每位作者的节点均较小并不突出，说明每位作者发文量都较少且接近，这与数据统计中最高发文量仅6篇一致。从节点连线来看，存在16个主要作者合作群，以及周围还还散在分布着若干个小合作群。在图谱中其他研究者之间联系不紧密，分布较分散。
Figure 2. Knowledge map of the author’s cooperation network in the field of domestic discharge preparation services from 2010 to 2020
图2. 2010年~2020年我国出院准备服务领域作者合作网络知识图谱
3.3. 合作机构可视化分析
科研机构是进行相关研究的主要阵地，通过对研究机构进行投机分析和可视化可了解在该领域研力量的分布情况，以及目前研究的主要方向。如图3所示，通过使用CiteSpace设置合适的阈值，以机构为网络节点，绘制机构合作知识图谱，对我国出院准备服务研究文献的发文机构分布情况进行可视化分析，结果生成378个节点，154条连线，网络密度为0.004，每个节点都代表1个单位，连线表示各个机构间的合作强度。发文量相对较多的机构是华中科技大学同济医学院附属同济医院(16篇)，其次为四川大学华西医院(13篇)、郑州大学(10篇)、天津医科大学(8篇)和山东大学齐鲁医院(3篇)。从图谱中节点连线来看，共形成了18个明显存在合作关系的机构群。其中主要机构合作群仅有6个，即华中科技大学同济医院各个科室之间合作群；北京大学护理学院与其他8个研究机构组成的合作群；福建医科大学护理学院与其他7个研究机构组成的合作群；复旦大学护理学院与其相关机构组成的合作群；南京医科大学与其附属机构组成的合作群；以及香港复康会WHO复康协作中心与中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科和首都医科大学康复医学院2个机构组成的合作群。
Figure 3. Knowledge map of network cooperation among domestic institutions in the field of discharge preparation services from 2010 to 2020
图3. 2010年~2020年国内出院准备服务领域机构网络合作知识图谱
3.4. 关键词分析
3.4.1. 高频关键词分析
通过关键词分析，可客观的总结某一个学科或研究领域当前的研究热点。通过CiteSpace对出院准备服务研究的文献进行关键词图谱分析，提取2010年~2020年每个时区中被引频次最高的50个关键词，见图4，
从图谱我们可以看到共有336个节点，484条连线，网络密度为0.0086。网络模块值Q = 0.8633 (>0.3)，聚类平均轮廓值S = 0.5957 (>0.5)，说明聚类结构显著、结果具有可信度。将2010年~2020年出院准备服务领域频次与中心性前10关键词进行统计，见表2。通过关键词可视化图谱(图4)与高频关键词统计表(表1)反映出近10年出院准备服务研究领域最为关注的内容为：出院准备服务模式的建构、探索与创新；随着时间和研究的推进，延续护理、临床护理路径、健康教育、出院准备度等干预措施逐渐被研究者关注成为新的突破关键词；脑卒中、慢性病、术后患者、老年人及妇婴等成为出院准备服务近年来新的研究热点人群；应用效果、影响因素、生活质量、并发症等也出现在突破关键词列表中。
Table 1. Keyword frequency and central top 10 statistics in the field of domestic discharge preparation services from 2010 to 2020
表1. 2010年~2020年国内出院准备服务领域关键词频次与中心性top 10统计情况
Table 2. Classification of high-frequency keywords for discharge preparation services from 2010 to 2020
表2. 2010年至2020年出院准备服务高频关键词分类
3.4.2. 关键词聚类分析
关键词聚类是把相同或相近的主题词进行归纳聚类，可反映某一研究领域各个研究主题的组成情况 [5]。用对数似然率(LLR)法对关键词进行聚类，形成18个聚类：#0循证护理、#1出院准备计划、#2护理效果、#3护理、#4生活质量、#5影响因素、#6出院计划、#7老年人、#8出院计划服务、#9出院准备服务、#10病人出院、#11腹腔镜手术、#12封闭病房、#13临床效果、#14医护人员、#15髋关节功能、#16系统性健康教育、#17代谢指标。关键词聚类如图5，对聚类的具体分析，见表3。
3.5. 突现词(研究新兴领域)
突现(Burst detection)有突变、突发、剧增的意思，指一个变量的值在短期内有很大变化。表4显示了近10年我国出院准备服务领域的突现词、突现强度(Strength)、突变开始年份(Begin)和结束年份(End)。如表4，观察其时间变化可发现出院准备服务研究近10年可大致分为3个阶段：2010年~2013年，对慢性病、自我效能、连续性护理、连续性照护、慢性阻塞性、护理、卒中、和早产儿等方面研究较为关注；从2014年~2016年，对家庭护理、健康教育、效果评价、照顾者、慢性阻塞性肺疾病、产妇和慢性心力衰竭方面研究较为关注；2017年开始，应用效果、喉肿瘤、并发症、出院准备度、综述和创伤性颅脑损伤成为新的研究关注点。通过突显关键词，可以把近10年出院准备服务的相关研究归纳为以下几个方面：第一类为出院准备服务的主要服务人群，主要包括慢性病患者、照顾者、母婴和需长期康复的患者；第二类为出院准备服务的干预措施，主要有个案管理、个案护理、连续性照护、出院指导、系统性健康教育、医养结合、和居家护理；第三类为出院准备服务的评价指标，主要有自我效能、并发症、出院准备度、生活质量、一般自我效能感、自我管理能力、满意度；bathel指数评分和平均住院日；第四类为出院准备服务的效果评价，主要通过综述对出院准备服务在临床干预的效果进行评价，并把相关研究进行分类对比，总结该领域目前的科研状态，研究进展及不足之处，以探索进一步发展。
Table 4. Discharge preparation service research emergent word information
表4. 出院准备服务研究突现词信息
表注：用“▃”标记为1年。
4. 讨论
4.1. 我国出院准备服务的研究现状
出院准备服务的概念最早源于美国的持续性照顾和转介系统，该服务模式实为一种连续性的医疗照护，在国外的研究已相对成熟。目前出院服务工作被认为是出院规划的一个核心组成部分，并已成为与卫生保健有关的一个国际问题 [6]。我国对出院准备服务的研究起步相对较晚，但从出院准备服务近10年研究文献数量总体呈上升趋势来看，说明本领域的学术关注度越来越高。通过对作者合作网络共现知识图谱分析得知，目前收录发文作者有354位，458条连线，说明出院准备服务领域已逐渐成为学者们的研究热点，并形成了合作密切的团队，影响较大有陈琴、刘凌和赵珺雪团队。从机构合作网络共现知识图谱可以看出，共有378所发文单位，仅有154条连线，表明发文机构之间的合作较分散，仅有少数的几所机构之间合作较紧密，且近一半为同一所机构下的不同单位。笔者认为，随着出院准备服务在我国的不断发展，其研究内容的深度与广度应更加宽泛，更需要跨机构、跨团队与多中心、多学科合作，进一步加强国内出院准备服务领域的学术交流。
通过对出院准备服务高频关键词及中心性分析，可以发现出院准备服务的研究热点主要集中在出院计划模式、护理、出院计划服务和慢性病。生活质量、应用效果等关键词出现频率虽然不高，但也提示国内学者们开始关注出院准备服务对患者应用的效果和质量等。结合关键词时区图和突变词可以看出出院计划模式和连续性护理一直是出院准备服务的研究热点。美国医生协会(AHA)将出院准备服务定义为一种协调性、集中性和多专业团队整合性的过程，需由医护专业工作者、患者与其家属共同合作，使全部患者在出院后均可获得持续且完整的医疗照护 [7]。研究也表明 [8] [9] 入院后尽快为患者制定针对性的个案护理计划，尽早实施出院准备服务，可以更快更好的提高患者的预后、减少患者的住院天数、提高床位周转率、降低住院医疗花费和再入院率，同时满足患者对持续性照护的需求。随着我国医疗卫生体制的深化改革，出院准备服务模式必将成为我国各个社区卫生中心主要的服务方式和未来的发展方向。
4.2. 出院准备服务在护理中应用的优势病种分析
出院准备服务不论在国外，还是在我国台湾和香港的应用研究都表明，该服务模式可有效保证患者出院后安全过渡到家庭或社区，并减少了患者出院后并发症的发生和计划外再入院率。因此，本研究通过对高频关键词和突显关键词进行分析，选取频率和强度高且有一定中心性的词来筛选出院准备服务在护理工作中的优势病种，确保出院准备服务实施效果的可重复性与相关实施措施与流程的安全性，为以后出院准备服务更好的开展提供借鉴。最终纳入优势病种前三的分别为脑卒中、老年患者和母婴。众所周知，脑卒中具有高发病率、高复发率、高致残率的特点，脑卒中患者的康复过程一般是持续且漫长的，而医院医疗资源紧张，住院周期缩短，所以后期康复不得不转至家庭或当地社区完成。这正是出院准备服务模式存在的意义，脑卒中患者自然引起研究者的关注，成为出院准备服务研究的优势病种之一。研究表明，出院准备服务的实施效果显著，可有效改善脑卒中患者的焦虑、抑郁心理，控制血压，明显降低复发风险，提高了患者的出院准备度、日常生活活动能力、康复效率和生活质量 [10] [11] [12]。随着老龄化人口不断增多，数据显示国内65岁以上的老年人住院率已超过青年人的2倍 [13]。老年人不仅面临着自身身体机能的退化，而且也是各种慢性疾病的主要患病对象 [14]，疾病稳定后带来的心理、生理和认知等各方面的改变，使得老年患者出院后仍面临长期照护的难题。国内学者们对老年患者进行了质性研究、出院服务模式和风险筛查指标的构建，以及实施后的效果分析 [15] [16] [17] [18]，以探讨更适用于老年患者的出院准备服务模式。对产妇(尤其是初产妇)与其家属来说，短暂的住院时间难以完全掌握育儿的护理技能和技巧，出院返家后面对新生儿出现的一系列新情况，产妇会显得无所适从。在国外针对产妇和儿童的出院情况，专门制定了分别适用于儿童和产妇的出院准备度量表。国内近些年也逐渐展开了出院准备服务在母婴中应用的干预研究，研究表明，出院准备服务在母婴中的应用缓解了新生儿父母出院后的情感压力、焦虑和抑郁水平，同时也降低了患儿的再入院率，促进了家庭成员的和谐以及提升了对医护人员的满意度 [19] [20]。
4.3. 出院准备服务的研究前沿
通过突显关键词我们可以发现，出院准备服务的研究前沿主要为以下三个趋势：
4.3.1. 出院准备度
出院准备度(readiness for hospital discharge)是对患者离开医疗机构后进一步康复能力的评价，是患者对是否准备好出院的一种感知，也是对患者由医院回归家庭这一过渡期安全的预测 [21]。对患者出院准备的评估，其主要目的是有利于医护人员有计划、有目的、系统的收集护理对象的资料，给与针对性出院指导，协助患者及其家属做好出院的充分准备，减少出院后不良事件的发生，防止昂贵的计划外再次入院 [22] [23]。专家认为 [24] 更好的出院准备是降低患者出院后使用成本的关键。国内近几年研究的结果也表明，出院准备度好的患者在满意度、安全性、依从性方面均高于出院准备度差的患者，出院后再入院率、病死率、急诊就诊率也均相对较低 [25] [26]。所以，如何针对不同疾病患者有效的提高他们的出院准备度，进而提升出院准备服务质量，成为国内学者们不断探索并完善的研究趋势。
4.3.2. 连续护理
连续护理贯穿于出院准备服务的始终，出院准备服务作为一个有效延续护理照顾的重要环节，其服务目的主要在于保证患者离开医院后能够得到完整且持续性的照顾，为患者提供无缝衔接的连续性护理。连续护理强调不论照护者、时间、地点、发生怎样变化，都应为患者提供持续且完整和协调的医疗服务，它符合现代医疗中的整体性以及以患者为中心的理念。研究证实，为需要患者提供长期连续性护理能够有效缓解主要照护者和患者家庭的压力，提高患者的日常生活活动能力、减少并发症的发生、有效稳定病情以及提高患者与其家属对护理的满意度。同时也提升了专科护理价值。因此，连续性护理会继续成为研究者们持续关注的话题。
4.3.3. 个案管理
个案管理是一个集评估、计划、服务、协调与检测为一体，以个案为中心，针对个案需求、个案疾病特点，通过协调、沟通与合作，提供整合性的照护服务。经研究结论得出 [27]：个案管理的成效包括住院日、住院次数、医疗成本和费用，以及患者的治疗依从性、生存质量、满意度。这些成效的指标符合我国当前出院准备服务成功开展的总目标。所以个案管理作为一种新型医疗管理模式，是开展出院准备服务健康管理与服务的趋势。
4.3.4. 综述和Meta分析
综述和meta分析是对某一时间段内，作者针对某一专题，对大量原始研究论文中的数据、主要观点和相关资料和进行归纳整理、分析数据、提炼主题而写成的总结性论文，不仅有利于短期绩效，更有益于长期发展。综述和meta分析能较客观而准确地对某项研究一段时间内所有研究成果进行现实情况综合分析的方法。通过对该段时间内所有研究成果的优势、劣势、发展前景加以综合评估与分析得出结论，为后来研究者奠定了基础，他们可通过综述在前期研究者们的基础上明确自己的研究方向。
5. 结论
随着出院准备服务在临床的应用效果显著，逐渐引起了国内各大医院和政策管理者重视，对其研究的学者越来越多，并扩大出院准备服务在国内的应用范围。出院准备服务工作的开展势在必行，其临床应用效果已得到诸多研究者的认可和验证，但当前我国大陆地区对于出院准备服务的具体内容和实施流程还没有统一和系统的认知与管理，仅仅是一种盲目的借鉴和经验性的尝试，因此应进一步加强相关研究。期待更多国内学者去借鉴和学习国外成功的经验以及完善的出院准备服务模式，同时结合我国内地医院现有的实际情况，探索适用于我国国情的出院准备服务模式。本研究运用CiteSpace对出院准备服务近十年研究现状进行了可视化分析，介绍了当前发展现状、研究热点、重点和前沿趋势，期望对日后更进一步的研究提供帮助。