1. 引言
妇女在产后及产褥期内发生的与分娩或产褥有关的疾病，称为“产后病”。
由于分娩用力、出汗、产创和出血，致使阴血骤虚，虚阳浮散；或脉络受损，血溢脉外，离经成瘀，故产后病以“多虚多瘀”为主要的病机特点。
2. 蔡氏妇科治疗产后病的学术内涵和临证经验
江湾蔡氏妇科始肇于清乾隆年间，历代先祖，名医辈出，薪火相传，仁术济世，迄今已传八代，以善治妇科疑难病症，鼎立海上医坛达300余年 [1]。蔡氏妇科认为治疗产后病当本着宜温宜补和“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则，常用的治法有补虚化瘀、清热解毒、益气固表、调理肝脾肾等。选方用药须照顾气血，行气勿过于耗散，化瘀勿过于攻逐，寒证不宜过用温燥，热证不宜过用寒凉，同时顾护胃气，消导必兼扶脾，补虚不滞邪，攻邪不伤正。
蔡氏妇科认为，产后不论何病皆宜调养气血，而调养气血重点在脾，“盖百骸皆滋养于脾，脾旺自能摄血也”。至于小产，“荣养胎元，全赖胃气，胃虚则气血亏损，胎失所养而堕，如枝枯则叶落，藤萎则花残。盖正产者，瓜熟蒂落，小产则割断根蒂，损伤胎脏矣，宜预为调养” [2]。
蔡氏妇科常用养血、祛风、温通药诊治产后病。妇人产后失血，血虚未复，故以四物汤为基本方以养血活血补血加入黄芪，一是产后气血亏虚，宜补气养血生血，因“有形之血不能自生，生于无形之气故也”，用黄芪补脾肺之气以裕生血之源，二是气能行血，气旺则血行，瘀滞自除，经络亦通。三是用黄芪固卫气、充皮毛、固腠理 [3]。
3. 产后病的治疗经验
产后血性恶露持续10天以上仍淋漓不尽者。病因病机在冲任失固，气血运行失常。蔡氏妇科认为本病以气虚夹瘀多见。气虚血瘀证恶露不绝因气虚与血瘀相互夹杂为患，气虚无力推动血液运行而导致血瘀，同时，出血日久，气又随血耗而导致气更虚 [4]。《胎产心法》：“产时伤其经血，虚损不足，不能收摄，或恶血不去，则好血难安，相并而下，日久不止”。治拟补虚祛瘀止血为要。治疗产后恶露不绝常以炒党参、炙黄芪、炒白术健脾益气，气行则血行；生蒲黄、仙鹤草、益母草配伍，止血而不留瘀；海螵蛸、茜草收涩止血；生地炭、地榆炭、荆芥炭凉血止血；当归、白芍、生地取四物养血活血之功，去川芎辛散动血之弊；根据虚损程度，再选用女贞子、制黄精等滋阴补益之品。为防恶露淋漓日久，邪热内蕴，常加败酱草，寓“治未病”之意 [5]。
产后身痛是产妇在产褥期出现肢体关节酸楚、疼痛、麻木、活动不利等。唐代孙思邈《千金要方》曰：“葛根汤治四肢缓弱、身体疼痛不遂、妇人产后中柔风及气满方。”产后身痛可因风寒、血虚、血瘀、肾虚等引起。蔡氏妇科认为，产后气血虚弱、经络失养、肾元亏虚，一旦风寒湿邪乘虚而入，使得气血凝滞，经脉痹阻，即“不通则痛、不荣则痛”。产后身痛一旦没引起重视，耽误病情，病程往往会迁延难愈。治疗常选四物汤养血补血为基础，加上威灵仙、防风、青风藤、络石藤善于祛风散寒通络，杜仲、续断、鸡血藤、葛根、桑寄生、狗脊等补肝肾强筋骨。黄芪补气升阳，使气血充沛、气顺血和 [6]，血畅行则痛自止。
4. 验案举隅
验案1：张某，女，29岁，已婚。
初诊：2018年4月18日。
主诉：产后阴道不规则出血三月。
病史：5-7/301-0-1-1。顺产后将三月，恶露淋漓未净，时多时少，色暗红，偶有血块。自觉神疲乏力，头晕阵作，腰背酸软，乳汁不多，大便欠畅，二三日一行。否认有用药史，尿妊娠(-)。脉细，舌淡红，苔薄白。
西医诊断：产后子宫复旧不全。
中医诊断：产后恶露不绝。
辨证：证属气虚不固，冲任失调。
治法：拟益气和营，养冲固摄。
处方：炒党参12 g，炒白术12 g，炙黄芪20 g，当归炭9 g，生地炭30 g，炮姜炭3 g，炒白芍10 g，续断12 g，益母草9 g，仙鹤草30 g，火麻仁20 g。7剂。
二诊：4月25日。
服药后阴道出血明显减少，腰背酸软明显改善，乳汁不多，大便通畅。脉细，舌淡红，苔薄白。再守原法进治。
处方：炒党参12 g，炒白术12 g，炙黄芪20 g，当归炭9 g，生地炭30 g，炮姜炭3 g，仙鹤草30 g，益母草9 g，炒白芍10 g，续断12 g，火麻仁20 g，通草9 g。14剂。
三诊：5月10日。
阴道出血已停一周余，神疲乏力已瘥，腰酸亦减，乳汁亦增。脉细，舌淡红，苔薄白。再予益气固冲，补益精血。
处方：炙黄芪20 g，炒当归9 g，炒党参12 g，漏芦9 g，续断12 g，女贞子10 g，墨旱莲12 g，狗脊15 g，生地12 g，通草9 g。14剂。
按妇女产后，因分娩时出血过多且屏气劳乏，致元气亏耗，损伤经络，气虚不摄，冲任失固，故产后恶露淋漓，出血不易止住。而气随血脱，交互影响，致缠绵不愈。气虚血亏，不能化生乳汁。气血精液不足，肠燥精亏，大便干结。该患者产后恶露不净三月，当以止血补气为先，方中党参、黄芪、白术益气固摄；当归炭化瘀止血，生地炭、炮姜炭互制偏胜，又能增强止血之功。仙鹤草、益母草养血止血不留瘀；川断、狗脊益肾健脾；火麻仁润肠通幽而不伤正。该方取益气摄血，化瘀止血之法，辅以益肾健脾，润肠通便，使得祛瘀生新，营血复盛，乳汁充盈。该案患者疗效明确，一诊即恶露减少、大便通畅，二诊即恶露不见，精神渐振，三诊即乳汁增多，余恙均瘥。方虽简单，但效果明显。
验案2：王某，女性，38岁。
初诊：2018年5月10日。
主诉：产后七月余，全身关节酸痛。
病史：5-7/302-0-3-2。产后七月余，顺产，目前哺乳中。产后发现晨起手指关节僵硬，双膝关节肿痛，活动欠利，遇冷加剧，颈项板滞。LMP：5.8，经量中，伴腰酸，大便畅，胃纳可，睡眠可。脉细弦，舌淡胖，苔薄白。
西医诊断：骨关节病
中医诊断：产后身痛
辨证：证属营卫两亏，风寒入络。
治法：治拟固卫养荣，祛风通络。
处方：生地10 g，白芍10 g，当归10 g，川芎10 g，络石藤15 g，羌活3 g，独活3 g，松节30 g，葛根30 g，威灵仙30 g，续断12 g，杜仲12 g，鸡血藤15 g，黄芪30 g，防风6 g，炒白术10 g，桂枝3 g，青风藤15 g，地龙12 g，桑枝20 g。14剂。
二诊：2018年5月24日
服药后自觉晨起指关节僵硬改善，双膝活动欠利亦明显改善，肿痛不明显。偶有遇冷头胀头痛。脉细弦，舌淡胖，苔薄白。再拟原法守治。
处方：生地10 g，白芍10 g，当归10 g，川芎10 g，络石藤15 g，羌活3 g，独活3 g，松节30 g，葛根30 g，威灵仙30 g，续断12 g，杜仲12 g，鸡血藤15 g，黄芪30 g，防风6 g，炒白术10 g，桂枝3 g，青风藤15 g，地龙12 g，桑枝20 g，伸筋草15 g，白芷10 g。14剂。
按妇女产后，血虚气弱，百节虚乏，表卫不固，腠理疏松，一旦风寒湿邪乘虚而入，稽留于筋脉、骨节、肢体之间，经脉痹阻，气血凝结，不通为病。故治疗重在补气血，和经络。方选四物汤合黄芪桂枝五物汤，补益气血，温经通痹。威灵仙、防风、青风藤、络石藤善于祛风散寒通络，杜仲、续断、鸡血藤、葛根补肝肾强筋骨，桑枝、松节、羌独活祛风除湿，宣痹通络，加用地龙增强舒筋活络的作用，改善关节拘挛，屈伸不利。全方补中有通，善治其本，温而有散，善治其标。
基金项目
上海市黄浦区卫生健康系统扶植项目编号2019fzxm07。