1. 引言
气管性支气管(Tracheal Bronchus, TB)是一种较为少见的支气管生长畸形。TB可以导致长期咳嗽、畸形气管侧肺炎、喘息、肺气肿，同时还容易合并其他系统的畸形，发病率在0.1%~2%之间 [1] [2] [3]。随着电子计算机断层扫描(Computed Tomography, CT)以及纤维支气管镜的发展，越来越多的TB患者被发现。TB患者需要进行全身麻醉手术也日渐增多。本文结合1例TB患者的胸科手术麻醉和国内外文献回顾来明确TB患者麻醉的关注点，提高麻醉安全性(病例报道已获得病人的知情同意)。
2. 病例摘要
患者，男67岁，体重50 kg因“发现左肺结节1年余”入我院胸外科。患者1年前胸部CT显示左肺上叶结节影。患者平素身体状况良好，“下肢静脉曲张”术后三个月。现患者双肺CT报告示：双肺纹理增多、模糊；左肺上叶小半片；右肺上叶钙化灶。胸外科大夫拟在全身麻醉下对患者行“左肺上叶楔形切除术”
患者进入手术室后，常规进行心电监护、脉搏氧饱和度监测，0.2%利多卡因局部浸润后桡动脉穿刺置管。患者此时心率70次/分，血压130/70 mmhg，脉搏氧饱和度99%。为缓解术后疼痛用0.375%罗哌卡因行胸椎旁神经阻滞。麻醉诱导采用：丙泊酚100 mg，舒芬太尼30 ug，顺式阿曲库铵15 mg。面罩加压给氧去氮3分钟后，用0.5%利多卡因可视喉镜下表麻患者声门及气管。继续面罩加压给氧去氮2分钟后，可视喉镜下插入双腔气管导管(37F右侧)。连接呼吸机后，手控模式下听诊左肺及右锁骨中线第二肋间未闻及明显呼吸音，右锁骨中线下部呼吸音清。压力控制通气模式下，潮气量300 ml，频率15次/分，气道压力35 mmhg。患者气道压力高，怀疑气管导管进入过深，遂向外将拔出气管导管1 cm。听诊，可闻及双肺清晰呼吸音，气道压力降至16 mmhg，表明气管导管以至主气道。反复调整两次后，通气效果不满意。麻醉医生采用纤支镜，观察气管导管位置和气管的形态。纤支镜下可观察到在隆突两侧各有一支气管开口，隆突上方右侧有一右肺上叶气管开口，考虑为TB (见图1)。查看患者术前CT示：在CT图像165 (image, im165)可见右肺上叶开口于主气道(见图2)，在im182可见正常的左右主支气管开口于主气道(见图3)，证实该患者为TB。考虑到右肺两气管开口较近，主气道无明显狭窄，并且手术为左肺上叶病损切除术，不需要整体肺叶切除，不会对左主支气管进行手术操作。决定使用37F左侧气管导管进行插管。插入左侧气管导管后，压力控制通气模式下，潮气量300 ml，频率15次/分，气道压力18 mmhg。手术过程顺利，楔形切除左肺上叶尖部，移送标本快速病理示纤维组织增生伴炭末沉积，部分上皮增生活跃，修补肺创面，做漏气试验示无漏气，术中并未移动气管导管。术毕，将双腔气管导管拔退至主气道，行肺复张。术后十分钟，拨出双腔气管导管，送进恢复室。患者入恢复室后，未诉明显不适，听诊双肺呼吸音稍粗，指脉氧饱和度100%。患者在恢复室中未出现血氧饱和度下降，躁动不安，谵妄等症状，安返病房。
Figure 1. Tracheal bronchus, Black arrow: carina, White tip: abnormal right upper lobe opening
图1. 气管性支气管 黑色箭头：隆突 白色箭头：异常的右肺上叶开口
Figure 2. CT, im165, Black arrow: carina: abnormal right upper lobe opening
图2. CT，im165，黑色箭头：异常的右肺上叶开口
Figure 3. CT, im182, Normal left and right main bronchial openings
图3. CT，im182，正常的左右主支气管开口
3. 讨论
气管性支气管的分类尚无统一标准。两分类法将TB分为移位型和额外型 [4]。移位型：右肺上叶独立开口于气管或者右肺上叶1到2段独立开口于气管，不再有其他开口于右主支气管的开口。额外型：右肺上叶既存在开口于气管的气管开口，也存在开口于右主支气管的开口。Findik [5] 发现气管性支气管中额外型占12.5%，移位型占87.5%。张琳等 [6] 先将TB分为双侧性及单侧性，又在此基础上做了分型：I型(标准型)，气管隆突上2 cm内或6 cm以上的TB；II型(临界型)，气管隆突起始发出的TB；Ⅲ型(极细型)，发出的TB明显狭窄；IV型(盲端型)，TB远端闭塞。王吉等 [7] 根据TB的起始部位及与右肺上叶支气管的关系把TB分为三型，I型(标准型)，起自气管右侧壁或右肺支气管，开口与右肺上叶支气管有一段距离；II型(紧邻型)，起自气管右侧壁，开口与右肺上叶支气管共干或紧邻，无法测量二者距离；III型(其它型)，起自气管左侧壁、左肺支气管或双侧起源。此分类法几乎涵盖了所有TB种类，本文将就此分型进行讨论。
麻醉医师发现病人可疑TB时，可以采用多层螺旋CT (multi-slice spiral CT, MSCT)作为首选的检查方法，必要时可采用纤支镜检查。MSCT可以全方位地显示TB的起始位置、走向，评估TB气道变异程度并指导纤支镜检查 [8]。对于I型，若TB的开口位于右侧壁，可选用左侧的双腔气管插管。但应提前同手术大夫进行沟通，进行左主支气管操作时，及时拔出左侧双腔气管导管。需要注意的是，当TB的开口位于右侧壁时较容易出现气囊堵塞TB的开口，容易导致术中缺氧、术后肺不张、感染等问题。麻醉前测量开口与右肺上叶开口的距离。根据实际距离来进行选择插管方式，保证气管插管的套囊不堵塞TB开口。若TB的开口起自右肺支气管，选用双腔气管导管和封堵器均可。但要注意右肺上叶开口于TB开口的位置。对于II型(紧邻型)，套囊阻塞TB开口的可能性较小，可根据手术需要灵活采用封堵器或者双腔气管插管。对于III型(其它型)，临床中较少发现，可根据实际情况来采用I、II型相似的处理方法。
气管管理是TB患者麻醉手术管理中的核心问题，要留意以下问题：①对于可以保留自主呼吸的胸科手术，可采用喉罩全身麻醉 + 神经阻滞。②部分TB中存在气管狭窄畸形，推荐使用小号支气管封堵器或小号的双腔气管导管。③TB中常合出生缺陷 [9]，如先心病、气管支气管软化症、无脾综合征等。应注意完善术前检查。若合并先天性心脏病，应维持血流动力学稳定，备好抢救措施。④TB要与支气管桥和气管憩室相鉴别 [10]。TB患者右上肺支气管一般自隆突上气管发出，供应右肺上叶全部或其他肺段，而支气管桥表现为右肺下叶和(或)中叶跨越纵隔同左主支气管相连接。气管憩室较短小，末端为盲端，TB为先天性发育异常，末端与正常肺组织相连接。⑤插管过程中特别注意轻柔操作，推荐可视化设备引导下进行气管插管。切忌暴力插管，否则极易造成气管损伤，急性喉头水肿等严重后果 [11]。
TB作为一种罕见病，应引起麻醉医师的注意。麻醉医师在麻醉前，应认真查阅患者的影像学资料，及时发现TB。对于TB患者的麻醉，麻醉医师应该制定个体化的气道管理方案，选择合理的麻醉方法。避免术中缺氧、术后肺不张、气管破裂等不良事件的发生，提高麻醉质量。
同意书
该病例报道已获得病人的知情同意。