1. 院前溶栓治疗的临床优势
根据STEMI的病理生理特点，应特别强调STEMI早期治疗才能挽救缺血心肌，故如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI院前救治的核心。《急性ST段抬高型急性心肌梗死的诊断及治疗指南2019》推荐将溶栓及经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)作为STEMI早期再灌注治疗的主要手段 [1]。而PCI虽然是患者早期恢复心肌再灌注的有效方法，但根据我国的就诊医院的医疗条件、地理位置及职业技术能力的限制，PCI治疗难以在我国众多基层医院推广。基于我国医疗情况及STEMI救治现状，对于大多不能于120 min内在基层医院行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期院前溶栓是符合我国基本国情、适合于我国多数基层医院作为首选的STEMI早期救治策略 [2]。近日，我国最新制定的《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》提出在不能及时进行PCI的情况下，早期院前药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略。院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时应尽可能在救护车上开始溶栓治疗 [3]。
2017年，欧洲心脏病协会STEMI患者的管理指南表明，STEMI发病2 h内溶栓效果与直接PCI相当，且如不能在120 min内行直接PCI开通梗死血管，则推荐在10 min内静脉溶栓甚至院前溶栓 [4]。
2. 开展院前溶栓治疗的基本条件
STEMI的病情本身具有不稳定性，故开展院前溶栓治疗必须具备以下基本条件以避免发生严重的再灌注损伤及再灌注性心律失常危及患者的生命。
1) 转运救护车基本条件：除颤仪，车载供氧、心电图记录设备(心电图机或12导联以上心电监护设备)、监护仪(心电、血压、SaO2等)、各类抢救药品及溶栓药。
2) 人员条件：应配备经过心肺复苏培训的1名医师和1名护士，其中至少一人熟练掌握高级心肺复苏技术。
3) 院前溶栓工作纸质文件：溶栓筛查表、溶栓操作规程、院前溶栓知情同意书。
4) 远程指导支持条件：由心内科医师和急诊医师参与决策的远程支持团队以及一键启动电话、区域协同共享信息平台，以确保溶栓治疗前STEMI的确诊、发生紧急情况甚至危及患者性命时的远程指导救治等。
3. 院前溶栓的适应证和禁忌证
开展院前溶栓治疗的适应证须满足以下全部4个条件：① 急性持续胸痛时间 > 30分钟，且<12小时；② ECG相邻两个或两个以上导联ST段抬高，在肢体导联大于或等于0.1 mV、胸导联大于或等于0.2 mV或新出现的完全性束支传导阻滞；④ 无法于120分钟内完成直接PCI；③ 患者年龄 ≤ 75周岁 [5]。
溶栓治疗最常发生的不良反应是出血，因此溶栓前必须排除出血高危患者 [6]。院前溶栓治疗应严格掌握禁忌证，因其限制于医疗设备的不足、技术人员的欠缺，当有急性出血的情况，无法对患者提供最好的紧急救治。故具备相对禁忌证的患者也应该严格筛选，原则上尽可能避免院前溶栓。院前溶栓的绝对禁忌症和相对禁忌症；1) 溶栓相对禁忌症：① 未系统诊治或未得到良好控制的高血压(舒张压 ≥ 110 mmHg或者收缩压 ≥ 180 mmHg)，需要先控制血压(收缩压 < 160 mmHg)再开始溶栓治疗；② 有创性心肺复苏操作或者心肺复苏胸外按压持续时间 > 10 min；③ 存在痴呆或已知其他颅内病变；④ 三周内进行过手术或四周内发生过内脏活动性出血；⑤ 2周内进行的大血管穿刺，且不能压迫止血部位；⑥ 终末期肿瘤或严重肝肾疾病；⑦ 妊娠；⑧ 活动性消化性溃疡；⑨ 感染性心内膜炎；⑩ 口服抗凝药物期间(INR越高，出血风险越大)。2) 溶栓绝对禁忌症：① 既往脑出血病史；② 脑血管结构异常(比如血管畸形)；③ 颅内恶性原发或转移肿瘤；④ 3个月内缺血性脑卒中或短暂性脑供血不足发作病史(排除4.5小时内急性缺血性脑卒中)；⑤ 怀疑主动脉夹层；⑥ 活动性出血或出血体质；⑦ 三个月内的严重头颅闭合性创伤或面部创伤。
4. 院前溶栓治疗的策略选择
院前救护车接诊到STEMI患者后应迅速评估以下几个重要因素：① 症状开始的时间以及持续的时间；② 发生STEMI相关并发症的风险；③ 院前药物溶栓发生出血的风险；④ 休克或严重心力衰竭甚至猝死；⑤ 将患者转运至可行PCI医院的时间 [7]。
选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则，若附近有可行直接PCI的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成直接PCI，则优先选择直接PCI策略；否则，对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟直接PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120分钟内溶栓绝对获益最大 [8]。PCI延迟超过120分钟与立即溶栓比较，患者生存率没有优势。因随着发病时间的延长，溶栓的临床获益会降低，在排除禁忌证的情况下，预计从胸痛症状开始120分钟以上才能完成PCI的患者，应尽可能在30分钟内给予药物溶栓治疗 [9]。当存在溶栓禁忌证时，溶栓的救命效果和潜在的致命不良反应同时存在，而权衡两者显得十分重要。此时要考虑其他可选的治疗措施，例如延迟PCI。患者就诊越晚(尤其是发病3小时后)，越应考虑转运至PCI医院实施直接PCI，而不是溶栓治疗，但是，对于发病时间 > 12小时仍有症状而且缺血范围较大或血流动力学不稳定的STEMI患者，如果没有条件实施直接PCI，可以酌情进行溶栓治疗。
5. 院前溶栓的药物治疗方案和抗凝抗栓治疗
目前在临床应用的主要溶栓药物包括非特异性纤溶酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂两大类，前者包括尿激酶和链激酶。因为非特异性纤溶酶原激活剂溶栓药物的溶栓再通率低、使用不方便，尤其不适合院前溶栓治疗，临床上不建议应用。而特异性纤溶酶原激活剂在院前溶栓治疗中成为了首选药物 [10]。
纤维蛋白特异性纤溶酶原激活剂的作用机制是将血栓内的纤维蛋白降解为纤维蛋白片段而溶解血栓，并不降解循环中的纤维蛋白原，由于急性心肌梗死早期体内促使血栓形成的凝血系统活性很高，凝血及纤溶系统处于动态平衡之中，在溶栓药物溶解的同时或之后仍然不断有新的血栓形成。因此，溶栓治疗期间及之后必须联合使用抗凝和抗血小板治疗，以抑制新的血栓形成，防止再闭塞。目前，建议应用于急性心肌梗死抗凝的药物有普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠及比伐卢定。临床上不建议院前溶栓治疗患者常规使用磺达肝癸钠和比伐卢定进行抗凝治疗。应选择普通肝素或依诺肝素作为院前溶栓治疗的辅助抗凝药物 [11]。
双联抗血小板治疗是所有STEMI患者的基础治疗。所有STEMI患者若无禁忌证均应在诊断明确后尽早开始双联抗血小板治疗 [12]。对于发病前没有长期规律服用阿司匹林的患者，应立即嚼服300 mg阿司匹林；对于长期服用阿司匹林的患者，再追加150 mg。在阿司匹林基础上，所有溶栓患者均应口服300 mg负荷剂量氯吡格雷(维持剂量75 mg，每日1次)或180 mg替格瑞洛(维持剂量90 mg，每日2次)。
6. 溶栓效果评估
临床评估和冠状动脉造影是目前评估溶栓治疗效果的两种常用方法。
临床评估溶栓治疗成功的标志是在溶栓治疗后60~90分钟内：① 抬高的ST段回落 ≥ 50%；② 胸痛症状缓解或消失；③ 出现再灌注性心律失常，例如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。其中最有价值的是加速性室性自主心律，但其敏感度和特异度并不高；④ 心肌坏死标志物峰值提前，例如心肌肌钙蛋白峰值提前至发病后12小时内，肌酸激酶同工酶峰值提前至14小时内。上述指标需要回顾性判断，并不能用于早期判断。典型的溶栓治疗成功表现是在抬高的ST段回落 ≥ 50%的基础上，加上胸痛症状明显缓解和(或)出现再灌注性心律失常。
冠状动脉造影是判断溶栓是否成功的金标准。失败的定义为溶栓后90分钟造影时梗死相关血管持续性闭塞(TIMI血流分级0~I级)，成功的标准为TIMI血流分级II级或III级，其中TIMI血流分级III级为完全性血管再通 [13]。
7. 院前溶栓的并发症的识别及处理
院前溶栓治疗的主要并发症是出血和再灌注性心律失常。
溶栓治疗的主要出血风险包括颅内出血以及消化道出血。提示颅内出血的早期主要表现是意识状态变化，如模糊、嗜睡、昏迷，伴或不伴面部和肢体瘫痪。一旦怀疑颅内出血，应立即采取措施，停止溶栓、抗栓(抗凝及抗血小板)等治疗，并尽快将患者送至医院完善相关检查，尤其是患者的凝血功能。院前救护车上的紧急治疗措施包括降低颅内压(适当控制血压、抬高床头30˚、静脉注射甘露醇、进行气管插管和辅助通气等)，主要目标是在保持患者生命体征基本稳定状态下送至具有处理能力的医院进行后续治疗。对于消化道(常为上消化道)大出血患者，基本处理原则同上，同时要注意防止呕血时的误吸，有条件时尽早行鼻胃管引流，经鼻胃管或口服含0.1%去甲肾上腺素的冰盐水止血 [14]。
再灌注性心律失常是指冠状动脉内血栓形成后自溶、经药物溶栓或PPCI等再灌注方法，使闭塞的冠状动脉再通及冠状动脉痉挛缓解等恢复心肌再灌注所致的心律失常，是心肌再灌注损伤中的一种主要表现形式。溶栓治疗成功的患者发生再灌注性心律失常的几率非常高，能够达到全部溶栓患者中的64%以上，其中前壁心肌梗死患者多以快速型心律失常为主，下壁心肌梗死患者则多以缓慢型心律失常为主。而其中部分患者需要紧急处理，否则会危及生命 [15]。因此，转运患者时应当注意一下情况：1) 转运前再次行18导联心电图，测量生命体征，检查静脉通路是否可靠，预测在转运过程中可能出现的情况，准备好相应的抢救药物。对室性心律失常患者静脉泵入胺碘酮或者静滴利多卡因。对于出现缓慢性心律失常患者准备阿托品、肾上腺素、多巴胺等以便抢救。2) 与指挥中心联系，通过指挥中心联系CCU通报患者的病情，安排好床位，备好抢救物品和药品，以便院内外的抢救工作更好的衔接。3) 急救人员应争取尽早将病人送入监护病房，尽可能在症状缓解、生命体征平稳后进行转运。病情重者，应向患者家属说明转运途中可能出现的情况及意外，取得同意及理解。转运途中密切监测心率、心律、血压、血氧饱和度等指标，同时保持静脉、输氧管道通畅 [16]。
8. 院前溶栓治疗后的处理
溶栓并非治疗的终点，溶栓治疗后早期冠状动脉造影至关重要。首先，即使在发病早期使用特异性纤溶酶原激活剂，平均溶栓成功率也仅有80%左右，其中真正达到TIMI血流分级Ⅲ级的仅占65%左右，仍有约35%的患者不能恢复有效的心肌血流灌注，此类患者应尽快接受补救性PCI以挽救存活的心肌；其次，对于溶栓成功的患者，溶栓后极早期冠状动脉造影(<2小时)并不增加30天死亡或再发心肌梗死、住院期间严重出血的风险 [17]。
溶栓后常规早期冠状动脉造影和必要时实施PCI可以减少再发心肌梗死和再发缺血，并且不增加不良事件的风险(卒中或严重出血) [18]。为此，开展院前溶栓治疗的救护车应在开始溶栓治疗后尽快将患者转运至就近能够实施直接PCI的医院(优先选择建立了胸痛中心的直接PCI医院)。
如果溶栓治疗失败，或有再闭塞或心肌梗死的迹象，如ST段抬高，应立即行冠状动脉造影和抢救性PCI。即使溶栓治疗可能成功，在没有禁忌症的情况下，建议在24小时内进行常规冠状动脉造影。只有当患者溶栓后生命体征极不稳定，需要紧急心肺复苏，预计无法安全送至直接PCI医院时，建议就近送非PCI医院进行紧急心肺复苏 [19]。
综上所述，对于STEMI患者，早期采用院前溶栓挽救梗死心肌是有效的治疗方法，尤其符合我国国情，适合我国多数基层医院将其作为首选的STEMI救治策略，做好准备条件，积极开展早期院前溶栓是STEMI抢救成功的有力措施。因此，识别院前溶栓的必要性、判断患者是否满足院前溶栓的条件、院前溶栓的策略方法以及药物选择对STEMI患者的临床处理具有重大意义。而如何有效排除院前溶栓的禁忌症，对其并发症的迅速识别并及时救治成为了考验医务人员的关键，转运过程中对病人的处置是否恰当，直接影响到病人的后续治疗及病情预后。因此，医务人员要更加加强理论与技能的学习与培训，提高自身业务水平，救护车上要配备更加齐全的诊断及救治设备。
总之，随着我国基层医院医疗条件的日渐优化，救护车上得以配备更加齐全的诊断及救治设备，STEMI患者的早期院前溶栓有望会越来越安全、有效，我们也深刻意识到完善院前溶栓急救措施的重要性，期待通过尽早院前静脉溶栓，降低急性STEMI患者的死亡率、有效改善患者预后，提高患者生活质量。
NOTES
*通讯作者。