1. 引言
卵巢癌术后并发肠破裂并继发腹膜后脓肿十分罕见,目前相关文献及临床报导较少。结肠是人体最大的细菌库和毒素库,破裂易导致严重腹腔感染、发热、感染性休克等。因部分结肠位于腹膜后间隙,且部分妇科手术开放后腹膜,破裂后肠液可渗入后腹膜,以腹膜后感染或脓肿为主要表现,易漏诊或误诊,后果十分严重。现将卵巢癌术后并发结肠破裂并继发腹膜后脓肿1例进行报导及文献复习,为罕见病例的诊疗提供经验及参考。
2. 病例资料
患者女,45岁,因“下腹痛14天,发现背部肿物6天”于2020-09-22急诊入院。患者14天前无明显诱因出现阵发性下腹痛,6天前左侧背部于疼痛时见一8 cm大小肿物凸出,疼痛缓解后消失,可自行还纳,2天前左侧下腹痛加重,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,伴大便次数减少。既往史:患者于2020-03-27在B超引导下行左侧附件区肿物穿刺活检术 + 腹腔积液置管引流术,病理:源自卵巢的低级别浆液性癌。于2020-04-02行脂质体紫杉醇静脉化疗 + 顺铂腹腔化疗,2020-04-27行“紫杉醇脂质体 + 卡铂”静脉化疗,于2020-05-20行卵巢癌中间型肿瘤细胞减灭术(全子宫、双侧附件切除术 + 盆腔淋巴结清扫术 + 大网膜切除术 + 盆腔腔转移结节切除术 + 阑尾切除术),术中见:腹水约1000 ml,左、右侧可见10 cm、12 cm卵巢囊实性肿瘤,与周围粘连,网膜饼状增厚,横结肠中段结节累及结肠浆肌层,腹膜、膈等部位散在粟粒样结节,盆腔多个略增大淋巴结。术中肠结节切除后浆肌层损伤,及时予间断缝合。术后病理:双侧卵巢高级别浆液性癌,累及左侧输卵管、一侧宫旁组织、大网膜、盆腔腹膜、乙状结肠系膜结节、阑尾、右侧盆腔淋巴结。术后第3天出现感染,抗感染治疗半月余,出院后因肠梗阻于外院治疗。后于我院行3周期“紫杉醇脂质体 + 卡铂”静脉化疗。查体:腹软,下腹部压痛,无反跳痛,肠鸣音存在。左侧背部扪及一5 cm大小囊性包块,质软,伴压痛,可还纳。上下腹部CT示:脾周腹膜及腹网膜组织增厚并腹腔积液、积气,左侧后背部皮下见片样密度增高影,内部可见气体,多发结肠及小肠肠腔扩张、积气,未见明显气液平面。血常规:白细胞计数10.49*109/L,中性粒细胞计数9.19*109/L,血红蛋白67 g/L,C-反应蛋白102.52 mg/L。降钙素原检测15.770 ng/mL,电解质:钾3.40 mmol/L,钠132.00 mmol/L,白蛋白23.20 g/L。入院诊断:1) 腹痛原因待诊?2) 卵巢恶性肿瘤术后化疗。3) 低钾、低钠血症。
患者卵巢癌手术史,极度消瘦、肌肉力量不足,腰背部肿物压痛明显,可还纳,CT提示左侧腰背部异常密度影伴积液积气,考虑腰疝或局部积液并发感染可能,予弹力绷带压迫,静脉输注红细胞、血浆及白蛋白,抗感染、补液、营养,纠正电解质紊乱、止疼等对症支持治疗。后患者疼痛较前加重,且间隔缩短,并出现发热、感染指标进一步升高等表现,升级抗生素治疗,效果欠佳。2020-10-08 B超提示腹膜后脓肿(累及腹腔及左侧腹壁),行超声引导下穿刺引流未成功。于2020-10-13全院疑难病例讨论后在全麻下行腹腔探查术,术中见:盆腔少量淡黄色腹水,结肠肠管一段,长30 cm,最大径3.5 cm,可见破口3处,直径0.8~2 cm。降乙交界处肠管水肿增厚、与侧腹膜致密粘连,周围组织水肿明显。分离肠管与侧腹膜间粘连并打开侧腹膜,发现肾前间隙内大量粪便。遂清理腹腔及腹膜后脓腔,行左半结肠切除术 + 横结肠造口术,术后给予抗感染及加强营养、补液支持。术后病理:结肠部分区域浆膜面呈慢性化脓性炎伴溃疡形成及肉芽组织增生。患者术后出现肠瘘,及时请普外科专家会诊,行超声引导下腰部脓肿切开引流术 + 腹壁切口清创缝合术,续引流及抗感染,营养、补液等支持治疗,好转后出院。该病案报道已获得患者知情同意、签署知情同意书。
3. 讨论
3.1. 结肠破裂诊断
临床表现:一般主要表现为腹痛、腹胀、呕吐、腹膜炎,发热、不排便或少量血便等,严重者可伴有感染性休克。本例患者较为特殊,因腹膜后感染和积脓主要表现为背部包块。
辅助检查:诊断性腹腔穿刺有重要诊断意义,但阳性率低。腹部立位平片可见膈下游离气体,但易出现假象。B超可见肠间隙积液、积气,但其诊断价值有限。腹部平扫CT对诊断肠破裂有重要意义,胃肠道外腹腔内气体或液气平面、肠系膜密度局部或普遍性增高、边界不清腹腔积液是肠道破裂的典型CT表现 [1]。其表现主要有:① 腹腔内或腹膜后出现点状或气泡状气体影,也可被包裹在粘连组织内;② 腹腔或后腹膜积液,局部肠间隙积液、肠壁水肿增厚,肠腔扩张 [2]。几种方式联合检查效果更佳。
3.2. 延迟诊断的原因分析
① 肠破裂很难在术中及时诊断及处理,本患者结肠结节切除后发现浆肌层损伤,采取间断缝合,但术后未予重视和追踪。② 由于体位和重力的关系,肠破裂溢出物局限于盆腔,肠管裂口小且内容物比较干稠(化疗后便秘)可造成堵塞,肠内气体及内容物不易大量溢出,且肠内容物液体成分少而细菌含量多,对腹膜的刺激较轻,可导致症状不典型。③ 手术开放后膜,部分结肠可本身或异位于腹膜后间隙,漏出肠液可渗入可腹膜后,而腹腔内的肠液可被粘连组织包裹局限,主要表现为腹膜后感染、脓肿,容易漏诊。④ 妇科术后并发肠破裂的概率小,部分医生缺少鉴别的知识和能力,术后对患者的发热、肠梗阻的病史,以及相关症状未引起足够重视,无及时全面的辅助检查,也未及时请多学科医师协助诊治,这直接影响了手术方式的抉择及病情转归。通过这个病例,我们应从中吸取深刻的教训。
3.3. 妇产科发生肠破裂原因分析
① 手术应激引起的激素水平的改变、癌症患者的恶病质状态、腹盆腔炎症刺激等可造成肠壁水肿、脆弱,尤其是乙状结肠和直肠上段的血供来源于肠系膜下动脉终末血管,血运差,并缺少腹、盆壁的保护,极易发生损伤。② 腹盆腔广泛粘连者已失去正常解剖关系,术中易误伤肠管,术中不易被发现或发现后处理不当,术后易发生肠麻痹、粘连或梗阻,术后进食过早会遇到较大的阻力,加之术后便秘、腹胀等可引起腹腔压力增大的因素,易使缺乏弹性及血运较差的薄弱肠壁发生破裂。③ 腹腔镜手术穿孔操作时易刺伤下方的肠管;电刀、超声刀使用不当易造成肠道热损伤;经阴手术或腹腔镜全子宫切除后经阴取出时因暴露差、操作困难,易损伤结直肠。④ 麻醉状态下或生产后的子宫极软,进行人工流产、刮宫、放环、取环等妇科操作时易穿孔,继发肠管损伤 [3]。
4. 治疗
治疗应考虑个体化差异,结合患者全身状况、腹腔感染程度及肠管局部条件等选择手术方式。有研究表明,对结肠破裂者行近端结肠造口、腹腔引流术,术中给予大量生理盐水和灭滴灵冲洗腹腔,术后应用足量有效的对厌氧菌、需厌菌均有效的抗菌药物并注意预防真菌感染的发生,及纠正贫血及低白蛋白血症和水与电解质紊乱及加强营养支持治疗,疗效满意 [4]。对于全身情况良好的病人,可考虑一期修补或一期切除缝。对于病情危重患者,重点在于抢救休克、冲洗引流腹腔,可作肠破裂修补。对于粘连严重、分离困难者可暂行肠外置造口旷置术,待全身状况好转后再行切除吻合术 [5]。
利益冲突
所有作者均声明不存在利益冲突。
同意书
该报导获得医院伦理委员会批准,获得患者的知情同意并签署知情同意书。