1. 引言
随着我国社会主要矛盾转变，人民的物质生活条件极大改善，精神层面的需求亟待满足，国民幸福感成为衡量社会发展的新指标。十九大报告明确提出，要不断增进民生福祉，提升国民主观幸福感。
20世纪50年代以来，生活质量研究和积极心理学运动的兴起推动了学界对“幸福感”的研究，至今已取得了大量研究成果。现有成果多以个体特征和经济因素作为切入点来探讨影响居民幸福感的因素。个体特征主要涉及居民的年龄、性别、健康状况等方面；经济因素则包括绝对收入、相对收入及收入差距等方面。社会医疗保险作为一种收入再分配手段，在分散风险、保障民生方面发挥着重要作用，但目前探讨其与居民幸福感之间关系的文献并不多见，且在探讨二者关系的少量文献中，学者们的观点不尽相同：部分学者认为社会医疗保险对居民幸福感没有直接影响 [1]，而另一些学者则认为社会医疗保险显著影响居民的主观幸福感 [2]。可见，关于社会医疗保险与居民主观幸福感的关系，现有文献并未得出一致结论。
截至2020年底，我国社会医疗保险参保人数136,100万人，参保覆盖面稳定在95%以上，初步形成全民医保体系。随着社会医疗保险的完善和发展，居民幸福感水平是否真正得到了提升？其影响机制又是怎样的？为回答以上问题，本文利用CGSS2017数据，在回顾以往文献的基础上提出理论假设，实证分析社会医疗保险参保行为对居民主观幸福感的影响及其作用机制，尝试为社会医疗保险的完善和发展提出相应的对策建议。
2. 文献述评与假设
2.1. 社会医疗保险与主观幸福感
关于社会医疗保险对幸福感的影响，部分国外学者认为政府大额的医疗支出带来了寻租现象，造成公共资源的浪费，从而对国民幸福感产生了负向影响 [3]。而另一部分学者如Kotakorpi (2010)则认为国家的医疗保险、政府的医疗支出显著提升了居民的幸福感水平 [4]。随着我国社会保障体系的不断完善，国内学者也开对社会医疗保险与幸福感的关系展开研究。桑林(2018)从社会医疗保险参与及满意度两个角度出发，实证分析了社会医疗保险对幸福感的影响，发现参加社会医疗保险能够显著提高参保者的幸福感 [5]。孙玉栋(2019)等则通过CGSS数据分析了京津冀地区居民参保对其幸福感的影响，发现参保能够提升居民的幸福感，但存在地区差异 [6]。综上，在社会医疗保险与居民幸福感关系的研究中，虽然学者们的观点存在分歧，但大多数文献的观点认为社会医疗保险对幸福感具有显著影响。据此，本文提出假设1：
假设1：参加社会医疗保险有利于提升居民的主观幸福感。
2.2. 社会医疗保险与公平感
公平是社会保障政策追求的主要目标之一。国内学者张强(2015)、陈晨(2019)等均认为参加社会医疗保险有利于增强社会公平感 [7] [8]。进一步地，郭婕(2021)等采用有序多分类回归模型进行实证分析后发现，社会医疗保险参保行为对居民的主观公平感具有显著的正向影响，并且这种影响存在城乡差异 [9]。本文同样基于主观公平感展开讨论，故提出假设2：
假设2：参加社会医疗保险对居民的公平感具有正向影响。
2.3. 公平感在社会医疗保险与主观幸福感之间的中介作用
1) 公平感与居民主观幸福感
公平感是国民生活满意度的重要决定因素(Martino, 2020) [10]。从整体公平来看，Graham (2006)等通过分析拉丁美洲的经验数据，发现不公平感对人们的幸福感具有负向影响 [11]。部分国内学者的研究也表明，社会公平感知越高，居民的幸福感水平越高 [12]。从收入公平来看，杨晶(2019)基于CGSS数据分析了收入不平等是否会剥夺农民的幸福感，结果表明收入不平等程度越高，农民的幸福感水平越低 [13]。根据以往对公平感与幸福感关系的研究，本文提出假设3：
假设3：公平感对居民的主观幸福感具有正向影响。
2) 公平感在社会医疗保险与主观幸福感之间的中介作用
公共服务通过提升个人的公平感，进而提高居民的主观幸福感(廖福崇，2020)。社会医疗保险作为我国社会保障体系的重要一环，理应把公平感作为其核心理念和基本价值取向，然而，现有文献中关于医疗保险对居民幸福感的影响机制研究较少。王沁雨(2020)等通过实证研究发现参与基本医保和商业医保增加了居民的公平感，并进一步提升居民的幸福感 [14]。胡洪曙(2012)等则针对老年群体的主观幸福感展开研究，并发现相比有医疗保险的老年人，收入不公平感给没有参加医保的老年人带来的负向幸福感影响更大 [15]。综上，本文提出假设4：
假设4：参与社会医疗保险会影响居民的公平感，进而影响其主观幸福感。
3. 研究设计
3.1. 数据来源
本文所使用数据来源于中国人民大学中国调查与数据中心主持实施的2017年中国综合社会调查(CGSS2017)。CGSS2017采取多阶段和分层抽样设计，采用入户调查方式，问卷内容涵盖了社会人口属性、社会网络、家庭基本情况等模块，共完成有效样本12,582份。本文在对所需数据进行整理后对12,381个样本进行了分析，以探讨社会医疗保险对居民主观幸福感的影响。
3.2. 变量选取
1) 被解释变量
本文的被解释变量为主观幸福感。对这一变量的描述，主要通过提问被调查者“总的来说，您觉得您的生活是否幸福？”进行考察，回答依次为“非常不幸福、比较不幸福、说不上幸福不幸福、比较幸福、非常幸福”，分别赋值1~5分。
2) 解释变量
本文的解释变量分别为参保行为和公平感。其中社会医疗保险的参保行为通过问卷中“您目前是否参加了以下社会保障项目？城市基本医疗保险/新型农村合作医疗保险/公费医疗”来测量，采取二分变量赋值，回答“参加了”取1，回答“没有参加”取0。公平感方面，问卷中通过提问被调查者“总的来说，您认为当今的社会公不公平？”来测量，答案1~5分依次代表“完全不公平、比较不公平、说不上公平但也不能说不公平、比较公平、完全公平”。
3) 控制变量
参考以往的研究，本文选取的控制变量为：性别、年龄、受教育程度、户口、政治面貌、健康状况。
4. 数据分析
4.1. 相关性分析
表1显示了本文各主要变量之间的相关系数。可以看到，社会医疗保险参保行为与公平感显著正相关(r = 0.028, P < 0.01)，与主观幸福感也呈现明显的正相关关系(r = 0.051, P < 0.01)。同时，公平感与主观幸福感也呈现出较强的正相关关系(r = 0.297, P < 0.01)。可以说，表1的相关分析结果初步支持了本文的假设1~假设3。为获得更加稳健的实证证据，我们需要在控制其他变量的情况下，对主要变量的关系进行多元回归分析。
Table 1. Correlation coefficient analysis of the main variables
表1. 主要变量的相关系数分析
注：**表示P < 0.01，双尾检验。
4.2. 总体回归结果
表2报告了本文的回归分析结果，共有5个模型。模型1和模型2显示了本文的控制变量以及自变量参保行为对公平感的影响。通过模型1可以看出，除性别外，其他控制变量对公平感的影响都具有显著性。年龄越大的居民，公平感越低；居民的受教育程度越高，其公平感越高；农业户口的公平感要高于非农业户口；相较于非党员，共产党员的公平感更高；在所有控制变量中，健康状况对公平感的影响最大(B = 0.096, P < 0.001)，表明健康状况较好的居民公平感也更高。模型2表明，在控制相关变量的情况下，参保行为对公平感具有显著的正向影响(B = 0.077, P < 0.05)，该结果支持了本文的假设2。
模型3至模型5显示了本文的控制变量、自变量参保行为、中介变量公平感对主观幸福感的影响。在模型3中，除户口外，其他控制变量对主观幸福感都具有显著影响。女性的主观幸福感高于男性，这可能是因为男性在日常工作、生活中面临的压力相较于女性更大；在政治身份方面，共产党员的主观幸福感高于非党员；其次，受教育程度越高、健康状况越好的居民主观幸福感越高。年龄与主观幸福感则呈现负相关，年龄越大，主观幸福感水平越低。这些结果与现有研究结果基本吻合。在模型4中，参保行为与主观幸福感呈现出显著的正向影响关系(B = 0.132, P < 0.001)，参加社会医疗保险的居民主观幸福感更高，本文的假设1得到验证。通过模型5可以看出，在控制相关变量的情况下，公平感对主观幸福感具有显著的正向影响(B = 0.218, P < 0.001)，该结果表明本文的假设3成立。
Table 2. Overall regression results
表2. 总体回归结果
注：***表示P < 0.001，*表示P < 0.05。
4.3. 中介效应检验
本文采用Bootstrap法检验公平感在社会医疗保险参保行为与主观幸福感之间的中介作用，结果如表3所示。公平感在参保行为对主观幸福感影响过程中的间接效应为0.0260，其Bootstrap的偏差矫正的置信区间为[0.0093, 0.0432]，置信区间没有包括0，这就意味着公平感的中介效应成立。此外，由于自变量参保行为对主观幸福感影响的总效应置信区间为[0.1067, 0.2187]，参保行为对主观幸福感影响的直接效应
Table 3. Test of mediating role of perception of fairness
表3. 公平感的中介效应检验
的置信区间为[0.0832, 0.1902]，均不包括0，证明总效应和直接效应显著，即公平感在参保行为与主观幸福感之间发挥着部分中介作用，中介效应占总效应的16%，故本文的假设4成立。
5. 结论与建议
5.1. 研究结论
本文的研究主题是社会医疗保险参保行为与居民主观幸福感之间的关系，基于此，本文利用CGSS2017数据，专门检验了参保行为对主观幸福感的影响，并且进一步探讨了居民的公平感在二者的中介作用。研究结果表明，参加社会医疗保险确实有利于提升居民的主观幸福感，公平感在参保行为与主观幸福感之间起到了部分中介作用。在所选的控制变量中，身体健康状况对主观幸福感的影响最为显著，健康状况越好的居民幸福感越高；其次，个人的受教育程度、政治面貌也对主观幸福感具有正向影响；而年龄则与幸福感呈现负向相关，年龄越大，主观幸福感水平越低。
5.2. 对策建议
第一，参加社会医疗保险确实有利于主观幸福感的提升，因此要持续推进社会医疗保险覆盖工作，做好宣传普及工作，倡导居民积极参保；其次，在提升参保人员数量的基础上，更要注重保障的质量。从提升参保人员幸福感的角度出发，提高医疗保障基金使用效率，提升医疗保险经办服务水平，在推进医保联网服务的同时严防欺诈骗保违法行为，保障参保人员的合法权益，满足参保者日益上升的基本医疗需要。
第二，参加基本医疗保险通过提升居民的公平感进而提升其主观幸福感。促进公平是我国社会保障制度追求的重要目标，基于此，应加快城乡医疗保险制度并轨，改善农村居民医疗保险待遇水平；重点关注低收入群体以及老年群体的医疗保障问题，提高医疗卫生服务的可及性，减少“应就医未就医，应住院未住院”情况的发生，切实提高居民的幸福感水平。
第三，随着全球化进程的加快和疾病谱的变化，健康问题也越来越引起人们的重视，居民的健康状况也成为影响主观幸福感的重要因素。在“健康中国”战略背景下，要积极引导国民培养健康生活理念，重视自身健康问题，加强锻炼以提升身体素质和健康水平，为幸福生活打好身体基础。