1. 引言
国外有研究显示，高达90%的住院患者会通过置入静脉管路进行药物治疗 [1]。而国内也有资料表明，静脉治疗作为临床最常用、最直接有效的治疗手段之一，有近80%以上的住院患者采用静脉治疗 [2]。静脉治疗给予患者治疗的同时也存在着技术和护理安全的隐患 [3]。其中外周静脉穿刺是静脉治疗最常用的方式之一。对于困难的外周静脉穿刺患者，血管难以快速找到，反复穿刺造成患者的疼痛，影响患者治疗，同时也增加了耗材的使用。临床上，护士作为外周静脉的执行者，必须具备专业性，同时需要经过规范化培训。近年来，随着重症超声的快速发展，超声越来越广泛地应用于临床。通过超声可视化的角度，快速识别血管，引导外周静脉穿刺。但超声技术对于重症护理人员是属于一种新的技术类型，更加注重操作和图像的解读。传统的临床培训模式比较单一，难以使学员感受真实穿刺体验，无法适应当前超声培训新的需求。客观结构化临床考试(objective structured clinical examination, OSCE)是目前全球医学教育领域引入的一种客观、有序、有组织的考试框架 [4]。它是由一系列模拟临床情景的考试站点组成，由学员一次通过各个站点考试从而获得最终成绩 [5]。本研究通过构建重症护理超声团队，将情景模拟教学法联合OSCE应用于超声引导外周静脉穿刺培训实践，以探讨其临床应用价值。
2. 培训思路
近年来，随着重症超声的快速发展，超声已不再局限超声科的检查与诊断。重症超声因其无创、实时、动态、可重复等优点，在重症患者的治疗和护理中发挥着重要的作用 [6]。但重症超声对于重症医务人员仍属于新技术手段，属于认识和发展阶段，使用者的操作、诊断水平良莠不齐，操作使用前需要进行规范化培训。
3. 培训及考核方法
3.1. 重症护理超声团队的构建
组建重症护理超声小组在综合ICU成立护理超声小组，11名小组成员中通过重症护理超声规范化培训的护士1名担任组长，6名高级护士，2名中级护士，2名初级护士；男性5人，女性6人，年龄26~44岁，平均年龄33.6 ± 4.2，均为本科学历。
3.2. 制订超声引导外周静脉穿刺流程
小组成员通过查阅近几年国内外文献的基础上，并参考了重症护理超声专家共识 [7]，制订出超声引导外周静脉穿刺流程图(以贵要静脉穿刺为例)，见图1。
Figure 1. Procedure of using ultrasound guided peripheral vein puncture
图1. 超声引导下外周静脉穿刺流程图
3.3. 超声小组内规范化培训及考核
首先由组长进行课程设计。课程分为两部分，第一部分为理论授课，其中包括血管超声原理、血管超声评估、穿刺流程和穿刺要点；第二部分为实践操作。实践操作也分为两部分，首先在真人超声模特上进行血管评估，其涵盖了血管超声识别和选择、血管定位及测量。其次制作血管穿刺模型。为了模拟真实的穿刺过程，小组成员从超市采购一份猪肉，其猪肉为纯瘦肉，长宽高依次为10 cm × 6 cm × 5 cm，并将止血带通过筷子穿过肉模型，使止血带贯穿其中以模拟血管，再将超声耦合剂充满止血带，模型就制作完成。在真人超声模特上血管评估完毕后，然后在猪肉模型上反复练习穿刺，掌握穿刺流程和要点。通过一个星期的培训和练习，然后小组再讨论并制定超声引导外周静脉穿刺操作考核标准。最后由小组组长给予每位组员考核，考核分为理论考试和操作考试。
3.4. 科内分组进行规范化培训
科室护士一共57名，分为7个护理组和一个白班组，排版模式为APN模式。A班为8:30~16:45，P班为16:45~1:00，N班为1:00~8:30。7个护理组分别为每周上中夜班，白班组为主班、总务班及质控班等，不安排中夜班。将超声引导外周静脉穿刺进行全科分组规范化培训，分组方案为7个护理组由各自组内为超声小组成员的1名护士对该组按照制订的超声引导外周静脉穿刺流程进行规范化培训；白班组由超声组组长进行规范化培训。
3.5. OSCE多站考核方法设置
科内超声引导外周静脉穿刺规范化培训结束后采用OSCE考试模式。OSCE考试模式包括理论和实践两板块。理论考试在线网络考试，全科统一答题。实践板块考站设置共分为5站，分别为病情资料采集、评估血管条件并选择合适血管、血管模型中引导穿刺、人文护理、健康教育，详见表1。理论和操作考核成绩均采用百分制，在进行培训效果评价时将百分制转变成五等级制，其中考核成绩，90~100分为优秀，80~89分为良，70~79分为中，60~69分为及格，60分以下为不及格。
Table 1. OSCE station examination content and time distribution
表1. OSCE各站考核内容及时间分配表
4. 效果评价
1) 科室57名护士通过1个月培训，护理超声小组通过查阅文献，并咨询重症超声领域专家，同时小组内进行讨论，培训后自行设计调查问卷，通过问卷星方式进行调查，采用3项选择式问卷来调查护士对课程设计认可度、培训老师授课满意度。
2) 本研究中，通过组建重症护理超声小组，由组内先进行规范化培训后分组教学培训并统一进行理论和操作考核。57名护士通过考核，其中理论成绩优秀12名(21.05%)，及格以上55名(96.49%)；操作成绩优秀23名(40.35%)，及格以上50名(87.72%)。理论成绩合格率为96.49%，操作成绩为87.72%均达到理想效果。
Table 2. Feedback and evaluation of trainees on training mode (n = 57)
表2. 培训学员对培训模式的反馈评价(n = 57)
Table 3. Examination score of station
表3. 各站点操作考试得分
Table 4. The grade of theory and practice (n = 57)
表4. 理论和操作考试等级划分(n = 57)
3) 分组培训时，统计每组到课率，实到人数/应到人数 × 100%，本科室护理组有7个小组，每组7人，每周排班一致；白班组1组，组员8人每周轮班。培训时，7组护理组首次培训到课率均为100%；白班首次培训培训到课率为75%，2人未到，通过再次安排时间培训。
Table 5. Attendance rate of each group (n = 57)
表5. 每组培训学员首次培训到课率(n = 57)
5. 讨论
5.1. 超声引导外周静脉的实用性
静脉输液治疗是临床上重要的治疗手段，而经外周静脉穿刺是最常用的方式之一。国外有研究显示，外周静脉穿刺时，对于看不到静脉或者已有2~3次穿刺失败时，可能会影响患者的治疗、耗费更多的时间和材料、增加护士的压力 [8] [9]。在ICU中，患者由于各种因素影响导致外周静脉不容易观察，造成穿刺困难，但通过超声能够清晰确定外周静脉静脉位置及走向并引导穿刺，从而减少穿刺过程中不定确定，避免盲目穿刺，减少并发症的发生 [10]。宋立婷等 [11] 纳入了10篇临床随机对照试验进行Meta分析，结果显示，超声引导困难外周静脉可有效地提高穿刺成功率，减少穿刺次数。国外学者Heinrichs等 [8] 进行Meta分析的结果显示，超声引导可降低外周静脉穿刺的失败率。超声通过可视化的方式，将皮下外周静脉暴露在临床护士的视野中，让穿刺更加精准。
5.2. 情景模拟教学法联合OSCE有助于护士掌握超声引导外周静脉技术
超声技术护理临床中的应用研究日益广泛，而培训是超声常规实践应用的重要组成部分 [7]，有效地培训是早期探索阶段的重点。传统的的授课方式是通过“灌输式”的理论培训和“单一化”的临床实践培训，存在着理论学习和临床实践衔接不足的现象 [12]。从而导致理论学习掌握，但实践操作却达不到培训效果。情景模拟教学法联合OSCE的培训模式实现了“沉浸式”培训效果，能够让学员参与到培训的全过程，不再局限于理论的学习和实践操作的展示。传统培训模式中，授课者拥有超声引导穿刺技能和经验，可以进行真人血管引导穿刺，但对于初学者来说，不建议在真人上进行穿刺练习。通过情景模拟教学法可以学员体验到真实的超声引导穿刺的过程，并能反复的练习，能够感知和处理引导穿刺的每个细节，同时将超声引导穿刺的流程细化，分OSCE各站进行考核，可以使学员把握引导穿刺的每一个环节，将理论和实践紧密结合提高学员的实践能力 [13]。设置不同的OSCE考站，如表1，测评学员对于情景中所含知识和技能的掌握程度，通过多站式的考核可以综合考核学员的临床实践能力 [14]。本研究中，学员通过培训后，理论成绩合格率为96.49%，操作成绩为87.72%，如表3、表4，效果显著。
5.3. 情景模拟教学法联合OSCE有助于提升学员对于培训的认可度
表2结果显示，培训学员对于培训模式的多个维度的反馈评价满意度均超过85%以上。本研究根据临床护理需求存在着穿刺困难的问题，借助可视化的超声工具引导穿刺有利于护士建立外周静脉通道，贴合临床。借助血管模型，通过情景模拟训练将超声技术更好融入培训教学中，让学员获得真实的超声引导穿刺的体验。通过组建重症护理超声小组，然后制订超声引导外周静脉穿刺流程，并进行课程设计，通过超声小组成员根据排班系统分组培训。传统的培训方案是以集中授课的形式展开进行，这种方式能够减少资源的投入，但在时间上要求很高，而在实际工作中ICU护士很难抽出大量时间去参加培训，同时对于实践性操作培训，人数较多时，培训质量很难保证。本研究在同一的培训标准和流程的基础上，通过超声小组成员分组进行小班教学，符合护士的时间的安排，提高了培训效率，如表5所示。
5.4. 目前国内重症护理超声培训的现状
超声技术在临床中的应用日益广泛，但普遍具有操作者依赖性的弊端。传统的培训模式教学效率低，同时受培训及训练时间的限制，导致技能的提升有限 [15]。国内多地已进行重症护理超声培训班的培训，多数采用小班教学，保证培训质量。相关专家共识 [7] [16] 的制定有利于床旁超声规范化应用于临床护理领域。现阶段超声培训的同时需要制定规范的统一的操作流程才能更好的服务于临床。
6. 结论
本研究探讨情景模拟教学法联合OSCE在ICU超声引导外周静脉穿刺培训实践，通过ICU57名护士的超声引导外周静脉穿刺的规范化培训，效果显著。通过超声引导外周静脉穿刺，尤其在ICU，对于外周静脉穿刺困难的患者，能够帮助护理人员快速建立静脉通道实施静脉治疗。而床旁超声在护理领域的应用非常广泛，如超声评估胃残余量、超声引导鼻肠管置管、肺部超声评估等，培训模式值得进一步研究。
致谢
感谢武汉协和医院ICU超声小组成员对本研究的积极支持与配合。