OSAHS的相关筛查量表的研究

OSAHS Related Screening Scale Study

摘要: 临床诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的金标准是行多导睡眠监测(PSG)，并根据结果中的睡眠呼吸暂停指数(AHI)进行严重程度分级，而该检查需要专业的仪器、环境和工作人员，设备复杂，用时长，检查费用高，故该检查目前多设于各地三甲医院。OSAHS患者长期慢性缺氧，最终导致全身多个系统疾病，早发现、早预防是控制病情进展的一级预防手段，如何早期筛查出OSAHS患者，尤其在肥胖人群及慢阻肺人群中，是最关键的问题。目前有很多量表可用于初步筛检OSAHS患者，本文将对相关量表进行阐述，以供临床工作人员使用。

Abstract: The gold standard for clinical diagnosis of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) is polysomnography (PSG), with severity grading based on the apnea hypopnea index (AHI), which requires specialized equipment, environment and staff. This equipment is complex, the inspection time is long, and the inspection cost is high. Therefore, the inspection is currently set up in third-class hospitals of various regions. OSAHS patients suffer from chronic hypoxia for a long time, which eventually leads to disease of many systems in the whole body. Early detection and early prevention are primary prevention measures to control disease progression. How to screen OSAHS patients early, especially in obese people and COPD patients, is the most critical issue. At present, many scales can be used for preliminary screening of OSAHS patients. In this paper, relevant scales will be described for clinical staff to use.

1. 引言

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是一种夜休中反复发生上气道阻塞，引起呼吸暂停和低通气，导致氧饱和度降低和微觉醒为主要特征的一类综合征。OSAHS不但影响患者睡眠质量，而且可以引起夜间反复低氧，造成机体器官不同程度的损伤，诱发和加重高血压、糖尿病、冠心病、COPD等疾病，目前认为OSAHS也是一种重要的慢性疾病。目前对于该疾病的诊断除了相应的症状、体征以外，诊断金标准是多导睡眠监测这一辅助检查，其监测参数包括脑电图、肌电图、鼾声、血氧饱和度等，该项检查技术需要特定的环境及专人操作，数据结果复杂且难懂，检查费时且不经济，这就导致PSG仅在部分三甲医院开展，目前国内外研究出一些可用于初步筛查OSAHS的量表，简单、方便、经济。因此本文结合国内外研究对目前可用于筛查OSAHS的量表进行归纳汇总，并总结这些量表筛查OSAHS的价值，为临床大夫选取合适量表提供思路与依据。

2. Epworth嗜唾量表(Epworth Sleepiness Scale, ESS)

ESS由澳大利亚学者Johns设计用于衡量患者白天嗜睡程度 [1]，患者通过回忆进行回答，因此答案具有不确定性及主观性。该量表由8个问题组成，每个问题依据“0分 = 从不打瞌睡、1分 = 轻度可能瞌睡、2分 = 中度可能瞌睡、3分 = 很可能瞌睡”分级给予打分，总分为0~24分，目前认为>9分时患者存在白天嗜睡，有患OSAHS的风险 [2]。裴翀等 [3] 选取49例打鼾患者行Epworth量表及PSG，结果表明ESS用于预测OSAHS的灵敏度为46.51%，特异度为83.33%。周晓等 [4] 研究表明，ESS在孕妇中预测OSAHS的灵敏度为64.5%，特异度为85.7%。魏颜 [5] 研究发现，该量表在65岁以上的人群中筛查OSAHS的灵敏度为40.6%，特异度为70.0%，且不能用于评估病情严重程度。舒鹰等 [6] 研究选取198例稳定期慢阻肺患者且根据多导睡眠监测结果分为单纯慢阻肺组和慢阻肺合并OSAHS组，结果显示两组患者ESS评分无明显差异，且ESS在慢阻肺患者中筛查OSAHS的灵敏度为58.2%，特异度为61.1%。林江涛 [7] 按照年龄将OSAHS患者分为3组，同时进行ESS评分，结果发现20~60岁的OSAHS患者ESS评分与AHI呈正相关，与夜间最低血氧饱和度(LSaO₂)呈负相关，而>61岁的OSAHS患者无上述相关性，最终得出ESS量表对于20~60岁患者初筛OSAHS的临床意义较大，而对于>61岁的患者价值有限。陈金辉等 [8] 研究发现，OSAHS患者白天嗜睡越严重，其ESS评分、体重指数、AHI越大，王珍等 [9] 研究也证实了这一结论。刘志连等 [10] 选取170例疑似OSAHS患者进行ESS问卷和PSG检查，结果发现轻度、中度、重度OSAHS患者AHI及ESS评分依次增大，而LSaO₂依次减小，通过相关性分析发现ESS评分与AHI呈正相关，与LSaO₂呈负相关，与年龄无相关性，最后得出ESS量表可用于初筛OSAHS及评估严重程度。在2015版中国诊治指南 [11] 的诊断里该量表为诊断标准之一，而通过目前现有研究可发现ESS量表对于各类不同人群预测OSAHS的价值具有一定局限性。

3. 改良Epworth嗜睡量表

Epworth嗜睡量表是基于西方人的文化特征和生活习惯设计的 [12]，而改良Epworth嗜睡量表是在原量表的基础上根据我国生活习惯进行微调整，为的是提高该量表的诊断与使用价值，比如对于文化程度低、经济水平低下的农村人群需调整其中1、8问题 [12]；对于孕妇需调整其中3、4、7问题 [13]。不同职业、不同年龄阶段需要调整的问题不同，因此，目前国内尚没有固定统一的改良Epworth嗜睡量表。黄红星、杨立等人 [12] 的研究发现改良后的ESS评分可以较好的发现患者呼吸紊乱与缺氧情况，可用于西部农村人群预测OSAHS及预后情况。罗俏丽和徐仲等人研究发现 [13] 在孕妇中，改良ESS较ESS的曲线下面积(AUC)更大，且灵敏度(84.4%)和特异度(90.9%)较高，有更高的筛查价值。因此未来还需对改良ESS量表进一步研究与探索。

4. 柏林问卷(Berlin Questionnaire, BQ)

柏林问卷又称Berlin问卷，1996年在柏林召开的睡眠会议上被提出，该问卷由三部分组成，依据最终结果的阳性或阴性分为OSAHS高危组或低危组 [14]。有研究表明，使用BQ对AHI ≥ 5次/h的低中高危OSAHS进行筛查时，灵敏度为86.0%，特异度为77.0%。Senaratna CV等人 [15] 的系统评价和荟萃分析示柏林问卷对AHI ≥ 15的中重度OSAHS患者具有良好的敏感性。Hsiao-Yean Chiu等 [16] 通过Meta分析可见对于轻、中、重度OSAHS柏林问卷的灵敏度分别为76.0%、77.0%、84.0%，特异度分别为59.0%、44.0%、38.0%，即该问卷的筛查价值随严重程度的不同而不同。李哲和唐向东的研究 [17] 将该问卷中的BMI分别设置为≥24、25、26、27、28、29、30 kg/m²，结果发现在≥24 kg/m²时AHI ≥ 5次/h和AHI ≥ 30次/h的阳性筛查率最高，分别为92.9%、96.7%，同时还发现柏林问卷的灵敏度随BMI的降低而升高，而特异度随之下降，因此可认为该问卷的诊断水平受BMI的影响。

5. 改良版柏林问卷(Modified Berlin Questionnaire, MBQ)

BQ主要适用于欧美国家，国内应用BQ筛查OSAHS的敏感性差 [18]。目前多个国家设计出改良版柏林问卷并用于OSAHS的筛查，应用于临床后具有较好的效果。有研究表明 [19] MBQ用于我国筛查OSAHS时，其敏感度为90.1%，特异度为46.8%。曾进等人 [20] 将柏林问卷中的BMI改为25 kg/m²，后发现MBQ在男性人群中具有更好的灵敏度、特异度及诊断的一致性，而对女性的效果较差，需进一步探索MBQ在女性中的诊断性能。

6. STOP问卷

2008年由加拿大Frances Chung教授及其同事所编制 [21]，该问卷共包含打鼾情况(S)、白天困倦情况(T)、睡眠时有无呼吸暂停情况(O)、有无高血压(P)四个问题，各题项均以“是”或“否”回答，答案为“是”计1分，答案为“否”计为0分，总分为0~4分，大于或等于2分者为高风险者，小于2分者为低风险者。STOP问卷中的四个问题简单明了、通俗易懂，受患者主观影响少，不仅适用于中度和重度OSAHS的临床初筛，更适合于普通患者自我筛查和评估 [21]。另有研究表明 [22]，该问卷用于筛查老年患者的OSAHS具有良好的准确度。

7. STOP-Bang问卷(STOP-Bang Questionnaire, SBQ)

该量表 [23] 是在STOP量表的基础上增加了BMI、年龄、颈围和性别，总分 ≥ 3分认为是OSAHS高风险患者。SBQ最初用于术前OSAHS风险的评估，之后大量研究表明SBQ与OSAHS关系密切，预测OSAHS具有良好的灵敏度，可用于OSAHS的初筛 [18] [19] [21] [22]，现已广泛用于睡眠中心患者、外科手术患者、孕妇等各类人群OSAHS的筛查 [24]。Pivetta等人 [25] 的一项系统评价和荟萃分析发现，在北美、南美、欧洲、中东、东亚及南亚或东南亚，至少3分的STOP-Bang评分具有出色的灵敏度(>90%)高辨别力以排除中重度和重度OSAHS，该问卷评分至少为3分以检测中度至重度OSAHS的诊断准确性在除东亚以外的所有地区都很高(>0.80)，因此SBQ在不同地理区域筛查OSAHS具有较好的诊断性能。Chiu HY等人的一项荟萃分析 [16] 比较了ESS、BQ、STOP、STOP-Bang四个问卷在检测睡眠呼吸暂停方面的性能，对于轻、中、重度OSAHS患者，SBQ的汇总灵敏度和诊断优势比高于其他三个量表，SBQ的特异性低于ESS，最后认为SBQ是检测轻、中、重度OSAHS的更准确工具。Waseem等人 [26] 进行了一项多中心前瞻性的队列研究，该研究选取来自中国、印度、马来和白种人4个民族共1205名患者，所有患者在接受家庭睡眠呼吸暂停测试同时填写STOP-Bang问卷，发现对于预测中至重度OSAHS，中国和印度患者的BMI阈值为27.5 kg/m²，而马来和白种人阈值为35 kg/m²，对于这4个种族来说，最佳的STOP-Bang阈值为4或更高。Westlake [27] 在研究柏林问卷和STOP-Bang问卷筛查2型糖尿病人群中OSAHS的能力时发现STOP-Bang问卷在男性AHI ≥ 15的敏感性为74%，特异性为56%，而对女性的敏感性仅为29%，特异性为82%，Orbea等人 [28] 选取了66名40~65岁之间的中年女性，行SBQ和PSG或家庭睡眠呼吸暂停测试，发现通过SBQ检测轻中重度和中至重度OSAHS最敏感的问题是观察呼吸暂停，最具体的问题是颈围超过40 cm，由于参与者为女性，性别问题的回答始终为0分，同时SBQ得分为3分或3分以上的患者对检测中至重度OSAHS的敏感性为77%，特异性为45%。查阅大量文献发现OSAHS患者中以男性为主，而性别无疑会导致女性的漏诊率增高，男性的误诊率增高，目前多数的研究在笼统地探索SBQ预测OSAHS的价值，而在不同性别上应用价值的研究较少。

8. 斯坦福嗜睡量表(Stanford Sleep Scale, SSS)

SSS是用于评估某一时间点被调查者困倦程度的量表 [29]，根据困倦程度从1至7中评估并打分，总分超过3分，表明存在嗜睡及睡眠不足。薛华等人的研究表明 [30]，SSS量表的评分与AHI呈正相关，与最低血氧饱和度呈负相关，因此认为该量表可用于预测OSAHS及严重程度，为进一步确诊提供依据。查阅文献可发现目前对于SSS量表在OSAHS中的研究较少，故这一结论有待进一步验证。

9. 匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)

1989年美国匹兹堡医学中心Buysse医生等编制了PSQI用于主观评估患者过去1个月的睡眠质量 [31]，该量表共有24个问题，包括19个自评项目和5个他评项目，他评问题仅供临床参考，不计入总分，每题的评分范围为0~3，总分在0~21之间，得分越高，说明睡眠质量越差。我国刘贤臣等 [32] 于1996年译成中文，目前该量表在国内应用十分广泛，已成为睡眠质量调查研究中最常使用的量表之一。国内外有文献报道PSQI可综合反映睡眠的质和量，且与多导睡眠脑电图测试结果有较高的相关性 [33] [34]。龚为群 [35] 的研究表明PSQI指标与OSAHS患者的严重程度有关。Ghalehbandi等人 [36] 发现PSQI与慢阻肺患者的CAT及mMRC有显著相关性，并且与疾病的严重程度相关，由此可推测该量表在慢阻肺患者中筛查OSAHS时影响因素较多。

10. 睡眠呼吸暂停临床评分(Sleep Apnea Clinical Score, SACS)

1994年Flemons认为睡眠呼吸暂停临床评分可应用于临床中评估患者睡眠呼吸暂停情况，该量表包括颈围大小、打鼾情况、他人发现的呼吸暂停、有无高血压4个参数 [37]。Lapas等人 [38] 将SACS翻译为巴西–西班牙语并在当地进行实验性应用，结果发现受试者很容易理解SACS，且有着较高的特异性(90.9%)，最后认为巴西–葡萄牙版SACS可用于评估阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的风险。熊梦清的研究 [6] 表明SACS在慢阻肺患者中预测OSAHS有一定意义，在界值 > 8分时其ROC曲线下面积较BQ、ESS均高，总体来说SACS的临床价值更高。熊梦清的另一研究 [39] 表明SACS在慢阻肺患者中筛查中重度和重度OSAHS患者的特异度较高，且相较于中重度，其预测重度OSAHS的效果较好。结合上述研究可认为该临床评分量表可用于预测OSAHS及严重程度，但目前该问卷在我国使用率低，且相关研究较少，因此有待进一步验证其实用性。

11. NoSAS评分

NoSAS评分是Marti-Soler等 [40] 根据HypnoLaus的研究结果而设计用于初步筛查OSAHS的量表，2018年我国卿思敏等 [41] 人将该量表引入我国并翻译、调试，该评分包括5个项目：颈围 > 40 cm为4分；BMI > 25 kg/m²且<30 kg/m²为3分，BMI ≥ 30 kg/m²为5分；打鼾为2分；年龄 > 55岁为4分；男性为2分，≥7分为OSAHS高风险。卿思敏等人 [41] 比较了该评分与ESS、STOP、STOP-Bang、BQ四种问卷的预测价值，研究结果表明NoSAS评分在筛查OSAHS中具有较好的灵敏度及特异度。Chung和Elsaid [42] 指出OSAHS在女性中的漏诊率为92%，而我国黄兰等人的一项研究表明 [43] NoSAS评分在女性人群中排除非OSAHS患者的能力较好，且筛查出高危女性罹患OSAHS的可能性较高，不同病情严重程度下具有中度筛查价值。另有研究表明 [44] 中文版NoSAS评分对于汉族抑郁障碍患者筛查OSAHS具有较好的预测效能，可作为一种简便、有效、实用的OSAS筛查工具，可广泛应用于基层。de等人 [45] 对比了柏林问卷和NoSAS评分在轮班工人中诊断OSAHS的准确性，结果发现在轮班工人、重型越野机械驾驶员中，NoSAS评分比BQ可更准确的识别出OSAHS患者。Herschmann等人 [46] 比较了三种常用的睡眠呼吸障碍筛查问卷，结果表明与STOP-Bang和柏林问卷相比，NoSAS得分的ROC曲线下面积最高，且对于睡眠呼吸暂停有更好的辨别能力。

12. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者生活质量评估表(QOL-OSAHS)

2006年我国金晓燕、蔡映云 [47] 等人结合国外OSAHS患者的生命质量量表制定了专为评估我国成人OSAHS患者的生命质量评估表，该量表包括症状、日常工作生活、社会关系、警觉、情感5个维度共38题，经检验该量表具有较好的信度和效度，能较好的反映出OSAHS的严重程度，缺点是该量表繁琐复杂、较难理解。张建霞等人的研究 [48] 发现QOL-OSAHS预测OSAHS时灵敏度88.6%，特异性52.2%，因此该量表具有中度预测价值。宋维 [49] 的研究发现AHI与QOL得分呈负相关，后根据AHI分组，比较组间QOL分值发现各组间无明显差异，因此得出该量表可进行对OSAHS的初筛，但不适宜单独使用。

13. 睡眠呼吸暂停睡眠障碍问卷(SA-SDQ)

SA-SDQ是一种用于评估睡眠呼吸障碍患者的筛查问卷，其由8个问题(1. 鼾声大；2. 夜间呼吸暂停；3. 觉醒突然喘着气；4. 晚上睡眠时出汗；5. 高血压；6. 睡觉的时候感到鼻塞；7. 睡觉时打鼾/呼吸逐渐加重；8. 饮酒后睡觉时打鼾/呼吸加重)和4个项目(体重、吸烟、年龄、BMI)内容组成，总分为0~60分，分值越高嗜睡越严重。BomiKim等 [50] 研究表明SA-SDQ特异性较高，但敏感性较低。李星晶 [51] 等人的研究发现SA-SDQ分值与睡眠呼吸紊乱指数成正相关，该量表可用于临床对OSAHS患者的初筛。陈营营 [52] 的研究中SA-SDQ量表筛查OSAHS的灵敏度为68.3%，特异度为16.7%，而如此低的特异度可能与男、女临界值的设定有关，因此该量表还需进一步研究探讨适合我国男性、女性的临界值。

14. 总结

查阅中英文文献可用于筛查OSAHS的量表如上所述，这些量表可不同程度地对受试者的睡眠质量进行评估，且诊断价值参差不齐，其中以STOP-Bang问卷、NoSAS评分预测价值较好，这一结论尚需多中心、大样本的研究验证。这些量表用于临床筛查OSAHS患者，并对结果异常的及时完善PSG进行确诊，为患者提供方便且减少漏诊、误诊，同时根据结果制定治疗方案，改善患者睡眠质量，纠正低氧血症，进而维持全身多个器官、多个系统的正常功能。

NOTES

^*通讯作者。