摘要: 目的：讨论80岁及以上患者行冠脉不停跳搭桥的疗效。方法：回顾性分析青岛大学附属医院2014/01/01~2020/12/30入院并行不停跳搭桥高龄患者资料及随访1~7年的随访资料。结果：患者总数34例，年龄80~90岁，平均年龄82 (81, 82.5)岁，其中男性20例(58.8%)，女性14例(41.2%)，术后院内死亡3例(8.8%)，放弃治疗出院2例(5.9%)，急性脑梗1例(2.9%)，气管切开3例(8.8%)，二次插管2例(5.9%)，CRRT置入3例(8.8%)，IABP置入1例(2.9%)，肺部感染9例(26.5%)，胸腔积液11例(32.4%)，术后胸骨松动1例(2.9%)，患者随访1~7年，平均随访时间为3.5年，全因死亡5例(16.1%)，因心衰死亡患者3例(9.7%)，失联患者6例(19.4%)，存活患者20例(64.5%)，其中目前心功能III级3例(9.7%)，心功能IV级4例(12.9%)，房颤1例(3.2%)，脑梗2例(6.5%)，胸闷憋气再入院4例(12.9%)。结论：80岁及以上患者行不停跳冠脉搭桥手术疗效可，但因患者术前联合基础疾病较多，手术风险高，术后并发症多，术前需仔细评估，术后需家属细致看护，建议定期于医院复查。
Abstract:
Objective: To discuss the curative effect of off-pump coronary artery bypass grafting surgery in octogenarians. Methods: In this retrospective analysis, clinical data were collected from 2014/01/01 to 2020/12/30, who had received off-pump coronary artery bypass grafting surgery in octogenarians in the department of cardiovascular surgery in Qingdao University Hospital and a follow-up data for 1 to 7 years after the surgery. Results: There were 34 patients in the study, the age of which is from 80 to 90 years old, with an average age of 82 (81, 82.5) years old. Among the patients, 20 were male patients (58.8%) and 14 were female patients (41.2%). During the perioperative period, there were 3 patients who died in hospital after operation (8.8%), and 2 of the patients gave up treatment and went home (5.9%). Perioperative complications included acute cerebral infarction in 1 patient (2.9%), tracheostomy in 3 patients (8.8%), secondary intubation in 2 patients (5.9%), CRRT in 3 patients (8.8%), and IABP in 1 patient (2.9%). 9 patients suffered from lung infection (26.5%), 11 patients suffered from pleural effusion (32.4%), 1 patient suffered from postoperative sterna looseness (2.9%). The patients in the study were followed up for 1 to 7 years, with an average follow-up time of 3.5 years. There were 5 deaths from all causes (16.1%), 3 deaths due to heart failure (9.7%). There are 6 patients (19.4%) disconnected now, and there are no check-up data or other data in the hospital after the surgery. There are still 20 surviving patients (64.5%), of which 3 patients are assessed as NYHA III (9.7%), 4 patients are assessed as NYHA IV (12.9%), 1 patient with atrial fibrillation (3.2%), 2 patients with cerebral infarction (6.5%), 4 patients with chest tightness and suffocation and re-admissions (12.9%). Conclusion: The curative effect of off-pump coronary artery bypass grafting surgery in octogenarians is good, but for the patients having many basic diseases before the operation, the surgical risk is high. There are many postoperative complications, so careful evaluation of the patients is required before the operation and family members need to take very good care of them after the surgery. The patients are recommended to review regularly in the hospital.
1. 前言
心血管疾病已成为全球人类死亡的主要原因，随着我国的人口老龄化及社会城镇化，心血管疾病的患病率及发生率正在逐渐上升 [1]，年龄是冠脉搭桥手术的独立危险因素，是增加术后死亡率的重要因素之一 [2]，高龄患者合并疾病多，手术风险高，是否行手术治疗有待考量，本研究回顾性分析青岛大学附属医院2014~2020入院80岁及以上患者行非停跳冠脉搭桥的疗效，结果仅供参考。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选取青岛大学医学院2014年~2020年入院80岁及以上行非体外循环下冠状动脉搭桥手术患者位研究对象，其中排除联合肺癌手术患者1例，2021年手术患者1例，余患者34例，其中男性患者20例，女性患者14例。纳入标准，1) 患者手术年龄 > 80岁，2) 患者行非体外循环下冠脉搭桥手术。收集患者术前年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、高血脂、BMI、术前氧分压、术前乳酸、术前肌酐、症状出现时间、症状加重时间、术前心超EF、术前合并症等资料，术中手术时长、搭桥数目、乳内桥数目、大隐静脉桥数目、术中IABP、术中起搏器、术中出血、术中输血浆、术中输红细胞、自身输血等资料，术后氧分压、术后乳酸、术后肌酐、术后强心药物使用时间、术后强心药物种类、术后红细胞、术后血浆、住院天数、ICU住院时间、呼吸机辅助时间、术后心超EF、术后并发症、死亡、放弃治疗出院等资料，及随访患者生存情况，死亡原因，目前情况等资料并对其进行整理分析。本研究已获得青岛大学附属医院医学伦理委员会批准(批件号：QYFYWZLL 26591)。
2.2. 统计学方法
采用SPSS 26.0 软件进行数据分析，计量资料符合正态分布采用
描述，组间比较采用t检验，非正态分布采用M (P25, P75)描述，组件比较采用秩和检验，计数资料采用频数及百分比进行描述，组件比较采用卡方检验或Fisher精确检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 患者基本资料
患者总数34例，年龄80~90岁，平均年龄82 (81, 82.5)岁，其中男性患者20例(58.8%)，女性患者14例(41.2%)，BMI 16.5~31.2 kg/m2，平均24.7 (21.8, 27.5) kg/m2，吸烟患者13例(38.2%)，高血压患者29例(85.3%)，糖尿病患者10例(29.4%)，高脂血症患者6例(17.6%)，其中糖尿病合并高血压患者8例(23.5%)，高血压合并高血脂患者3例(8.8%)，糖尿病合并高血压血脂患者1例(2.9%)，糖尿病合并高血压高血脂患者1例(2.9%)，术前合并脑血管疾病4例(11.8%)，颈动脉狭窄4例(11.8%)，肺部疾病7例(20.6%)，合并肾功能不全2例(5.9%)，合并房颤1例(2.9%)，合并室早1例(2.9%)，合并左主干病变24例(70.6%)，冠脉支架置入术后2例(5.9%)，术前无合并症患者12例(35.3%) (不包括高血压高血脂糖尿病)，平均症状出现时间4.5 (0.5, 10)年，平均症状加重时间12 (3, 33)天。患者平均术前氧分压84.5 (66.5, 78.6) mmHg，平均术前乳酸1.7 (1.1, 1.9) mmol/L，平均术前肌酐94.2 (63.5, 104.9) umol/L，平均术前心超EF 58 (55, 60)%，见表1。
Table 1. Patients’ preoperative data
表1. 患者术前资料
3.2. 患者术中基本情况
患者术中IABP置入5例(14.7%)，术中起搏器置入2例(5.9%)，平均手术时间241 (207.5, 270) min，平均搭桥3.18 (2, 4)根，平均搭乳内桥0.59 (0, 1)根，平均搭大隐静脉桥2.59 (2, 3)根，平均术中出血400 (200, 600) ml，平均术中输血浆0 (0, 400) ml，平均术中输红细胞0 (0, 2)个单位，平均自身输血250 (0, 500) ml，见表2。
Table 2. Patients’ data during surgery
表2. 患者术中资料
3.3. 患者术后情况及并发症
患者术后院内死亡3例(8.8%)，放弃治疗出院患者2例(5.9%)，急性脑梗1例(2.9%)，心衰1例(2.9%)，气管切开3例(8.8%)，二次插管2例(5.9%)，CRRT置入3例(8.8%)，IABP置入1例(2.9%)，肺部感染9例(26.5%)，胸腔积液11例(32.4%)，术后胸骨松动1例(2.9%)，术后无症状患者13例(38.2%)，平均术后氧分压103 (92.1, 135) mmHg，平均术后乳酸0.9 (0.7, 1.2) mmol/L，平均术后肌酐93.7 (83, 129) umol/L，平均术后心超EF 60 (56, 64)%。平均术后强心药物使用时间3 (2, 8) d，平均术后强心药物种类2 (2, 3)种，平均术后输注红细胞0 (0, 3.3)个单位，平均术后输注血浆800 (420, 1650) ml，平均住院天数28 (20.5, 31) d，平均ICU住院时间5 (3, 8) d，平均呼吸机辅助时间1 (1, 2) d，见表3。
Table 3. Patients’ postoperative data
表3. 患者术后资料
3.4. 患者随访情况
患者随访1~7年，平均随访时间为3.5年，全因死亡患者5例(16.1%) (包括术后放弃治疗出院短期死亡2例(6.5%))。因心衰死亡患者3例(9.7%)，死亡患者平均生存时间为术后41.7个月。失联患者6例(19.4%)，存活患者20例(64.5%))，目前平均距离术后39.0个月，其中目前心功能III级3例(9.7%)，患者平均症状出现时间为术后4个月；心功能IV级4例(12.9%)，患者平均症状出现时间为术后20.5个月；房颤1例(3.2%)，患者症状出现时间为术后30个月；脑梗2例(6.5%)，患者平均症状出现时间为术后19.5个月；胸闷憋气再入院4例(12.9%)，患者平均再入院时间为术后16.3个月；目前体健患者11例(34.4%)，平均为术后39.5个月，见表4。
4. 讨论
心血管疾病的发生与高血压、糖尿病、高血脂、代谢病等基础疾病及吸烟的生活方式具有相关性，且高龄为冠脉搭桥手术的独立危险因素，高龄患者容易合并复杂术前基础疾病，影响手术预后，但有研究表明高龄冠心病患者行非体外循环下冠脉搭桥手术为一种比较好的治疗方式 [3]，本研究为探讨高龄患者行非停跳搭桥手术疗效。
本研究纳入患者34例，院内死亡患者3例(8.8%)，左主干病变是冠脉搭桥手术的独立高危因素，有研究显示高龄左主干病变患者院内死亡率7.9% [4]，且急症搭桥手术风险高，预后差 [5]，本组院内死亡患者均为严重左主干病变患者，其中1例为急症搭桥患者。患者随访1~7年，平均随访时间为3.5年，全因死亡患者5例(16.1%)，术后放弃治疗出院短期死亡2例(6.5%)，其中1例为术后急性脑梗需持续呼吸机支持，1例为术后心衰需持续IABP辅助。因心衰死亡患者3例(9.7%)，除出院短期死亡外，其余死亡患者平均生存时间为术后41.7个月，由于患者均为80岁及以上年龄，加之术前合并多，有研究表明80岁及以上患者行冠脉搭桥手术随访3年生存率为78%，5年生存率为68% [6]。有研究表明年龄，女性，急诊手术，左主干病变，低LVEF是冠心病术后死亡的独立危险因素 [2]。有研究显示，术后插管时间，术后肾功能不全，术前合并脑血管疾病为冠脉搭桥远期预后的危险因素 [7]，本研究以术后是否死亡分组，结果显示术后肌酐值，术后呼吸机时间，术后LVEF，术中红细输注，术中血浆输注P < 0.05，具有统计学意义。以远期随访是否死亡分组，术后呼吸机时间，术后LVEF，P < 0.05，具有统计学意义。其余数据P > 0.05，均无统计学意义。
本研究显示：术后肌酐值，术后呼吸机时间，术后低LEVF，术中红细胞及血浆输注为高龄冠心病术后的危险因素，术后呼吸机时间，术后低LEVF为高龄冠心病术后的远期危险因素。有研究显示冠脉搭桥术后肌酐值升高与患者90天死亡率相关，因此术前需谨慎评估患者肾功能，围术期避免患者低血压及使用肾毒性药物 [8]。术后呼吸机时间为术后及远期的危险因素，因此术后促进患者肺功能早日恢复，及早拔管，可减少患者围术期及术后远期死亡率。术后低LEVF为术后及远期的危险因素，因此术前可检查患者心肌存活情况，保证术后恢复血供后心功能有改善，若术前提示远端无存活心肌，冠脉搭桥手术后心功能仍得不到改善，增加术后及远期死亡率 [2]。术中红细胞输注及血浆输注为术后死亡危险因素，因此术前应妥善评估患者血压及血红蛋白等情况，术中减少出血，维持患者血压，尽量减少术中红细胞及血浆输注。
患者术后应加强健康教育，随访患者31例，其中6例失联，余25例患者，其中3例患者术后血压控制差，1例患者出现胸闷憋气后仍不就医，仅1例患者术后定期复查。由于冠心病的产生与多种因素有关，包括高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、心理及社会因素等，高龄搭桥患者常合并多种疾病，其基础疾病需要控制，搭桥术后也需要长期服药，患者需具备一定的自我管理水平，但由于患者普遍年龄较高，其家属需要对患者有一定的管理意识。由于各患者文化背景及经济基础的区别，患者术后自我管理行为区别较大，因此患者及其家属需要接受健康教育，同时患者及其家属需关注患者的身体状况，如有不适应及时就医，最好保持定期复查，实施健康教育和定期复查对减少再次出现心梗及减少死亡有着积极的作用 [9] [10]。
本次回顾性分析受到医院数据库系统更新影响，部分数据缺失，部分患者术前于外院行冠脉造影现无具体参考资料参考，随访数据中患者手术年限较长者现失联多，未得到有效患者现况，且患者基数少，随访数据缺失对总百分比改变较大，患者因家庭条件原因术后复查情况区别较大，且随访为电话随访，患者基本情况仅为家属及患者口述，未有准确核实，此后患者入院应详细记录患者信息，出院后加强患者健康教育，避免再次出现数据缺失及失访情况。