摘要:
目的：探讨基于循证的集束化护理方案在25例ECMO患者肠内营养的应用效果。方法：运用循证护理学的方法，围绕ECMO患者营养护理中存在的临床临床问题进行文献检索，并对文献进行质量方法学评价，最终形成临床证据，采用澳大利亚JBI中心证据级别和推荐系统(2014版)对汇总的证据进行级别划分，并围绕证据的FMEA属性，开展专家函询，形成集束化护理方案，应用于我科25例ECMO患者。结果：25例患者(12例采用VA ECMO，13例采用VV ECMO)，平均ECMO时长为17.5天。4例采用鼻胃管喂养，21例采用鼻肠管喂养。2例患者出现胃残余量GRV > 500 ml/24h，1例患者出现腹泻，3例患者腹内压IAP > 15 mmHg，无一例出现呕吐及消化道出血。17例4 d喂养达标，4 d热卡达标率68%，23例7 d喂养达标，7 d热卡达标率92%。结论：基于循证的肠内营养集束化护理方案，可以提高ECMO患者的营养喂养达标率，且降低肠内营养不耐受的发生。
Abstract: Objective: To explore the effect of the
evidence-based clustered nursing protocol on enteral nutrition in 25 patients with ECMO. Methods: Using
evidence-based nursing methods, literature retrieval was conducted around
clinical problems in ECMO patient nutritional care, and the literature was
evaluated on quality methodology, and clinical evidence was finally formed. The
evidence level and recommendation
system of the Australian JBI Center (2014 Version) classify the collected evidence,
and focus on the FMEA attributes of the evidence, carry out expert
consultation, form a clustered care plan, and apply it to 25 ECMO patients in
our department. Results: In 25 patients (12 cases used VA ECMO, 13 cases used
VV ECMO), the average ECMO duration was 17.5 days. 4 cases were fed by
nasogastric tube and 21 cases were fed by naso-intestinal tube. 2 patients had
gastric residual volume GRV > 500 ml/24h, 1 patient had diarrhea, 3 patients
had intra-abdominal pressure IAP > 15 mmHg, none of them had vomiting and
gastrointestinal bleeding. Seventeen cases met the 4 d feeding standard, the 4 d
calorie compliance rate was 68%, and 23 cases met the 7 d feeding standard, and
the 7 d calorie compliance rate was 92%. Conclusion: Evidence-based enteral
nutrition clustering nursing protocol can improve the nutritional feeding rate
of ECMO patients and reduce the occurrence of enteral nutrition intolerance.
1. 引言
体外膜肺氧合(ECMO)正越来越多地被用于救治患有严重心力和/或呼吸衰竭的危重患者。肠内营养(EN)对ECMO患者有重要意义，充足的营养有利于促进机体恢复，减少住院时间，降低相关并发症的发生率 [1] [2]。由于ECMO患者处于血流动力学不稳定、使用大剂量的血管活性药物、深度镇静等状态，导致胃排空障碍、肠内营养喂养不耐受，难以达到充分的能量、蛋白质营养支持目标 [3]。一项澳大利亚的多中心前瞻性研究表明 [4]，22%~32.4%的ECMO患者因高胃残余量而导致EN中断。喂养不耐受是影响危重症患者EN顺利实施的重要因素 [5]。2016 SCCM/ASPEN营养指南 [6] 提出采用合理的喂养流程并进行系统的评估与管理是保证EN顺利实施的关键。对于使用ECMO支持的成人患者，尚无临床指南指导营养支持。至今为止，只有少数文献报道了一些个人经验，表明在特定情况下，肠内营养是可行的，当肠内营养不耐受时，考虑补充肠外营养。ECMO团队中应该包括营养支持团队，通过常规例会讨论营养状态和达标程度，制定出针对每个ECMO患者的管理方案和营养支持策略 [7]。本研究通过系统检索国内外关于ECMO患者肠内营养的研究，并运用循证护理的方法对证据进行评价、综合和总结，形成最佳证据，制定肠内营养集束化护理方案，应用于25例ECMO患者中，取得较好的临床效果。现报告如下。
2. ECMO患者肠内营养集束化护理方案构建
2.1. 组建循证护理小组
本着自愿的原则，选拔9名护理骨干(科室定编护理人员的20%)，并具备以下条件：① 专科护士；② 本科及以上学历；③ ECMO护理小组骨干；④ 熟悉文献检索，有一定的科研基础。由护士长为督导，指导项目实施及质量控制；2名经过系统循证方法学培训的护士负责文献检索、评价、证据综合及制定ECMO患者肠内营养集束化护理方案；7名专科护士负责提出临床问题、参与证据的FMEA函询、项目实施及数据收集。
2.2. 提出问题
采用上海复旦大学循证护理中心的问题开发工具 [8]，包含PIPOST成分，形成此次循证护理的问题，P (人群)：成人ECMO患者；I (干预)：肠内营养管理措施(包括营养评估与筛查、营养喂养途径的建立与管理、营养管道维护、鼻饲给药、营养并发症干预等)；P (实践者)：应用证据的临床医务人员；O (结局)：肠内营养喂养不耐受发生率、喂养达标率、医务人员对ECMO患者肠内营养实施的认知状况等；S (用证场所)：重症监护病房(ICU)；T (证据类型)：最佳实践、证据总结、指南、系统评价，以及与本研究主题密切相关的原始研究等。
2.3. 文献检索
按照证据金字“6S”模型计算机检索 [9]，检索数据库为：Best Practice、Up To Date、澳大利亚循证卫生保健数据库(Joanna Briggs Institute, JBI)、Cochrane Library、加拿大临床实践指南数据库、体外生命支持组织(ELSO)、中华医学会、中华护理学会、中国指南网、PubMed、EMBASE、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库等。中文检索词包括：“体外膜肺氧合OR人工肺OR体外循环膜氧合器OR体外循环膜人工氧合法”AND“肠内营养OR肠道营养OR鼻饲”AND“重症监护室ORICU”。英文检索词包括：“extracorporeal memberane exygenator OR extracorporeal membrane oxygenation OR ECMO”AND“enteral nutition OR tube freeding* OR nasal tube feed*”AND“Severe ORCritical illness”。检索时间为建库至2019年1月。
2.4. 文献纳入和排除标准
文献纳入标准：研究主题涉及到ECMO患者营养评估与筛查、营养喂养途径的建立与管理、营养管道维护、鼻饲给药、营养并发症干预等；研究对象为ECMO治疗的成人患者；研究类型为临床实践指南、证据总结、系统评价以及与本研究密切相关的原始研究；结局指标包括肠内营养相关结局(如目标喂养量、喂养不耐受等)。排除标准：未提供全文的文献；非人群研究；非中文、英文文献；文献质量评价不通过的研究。
2.5. 文献质量评价方法及结果
由2名研究者对文献质量进行评价和资料提取，每人按照相应文献类型的评价标准进行独立评价后，双方共同讨论每篇文献的评价结果，达成共识后最终决定纳入或剔除。最终共纳入3篇指南，1篇 [6] 来源于美国肠外肠内营养学会；1篇 [10] 来源于欧洲危重病学会；1篇 [11] 来源于体外生命支持组织。1篇 [12] 专家意见。纳入文献的一般资料，见表1。根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。指南的质量评价标准使用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统AGREE II》 [13]；专家意见采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对应的评价标准进行评价。
Table 1. The characteristics of including study
表1. 纳入文献的一般特征表
2.6. 证据综合
对符合质量标准的文献进行证据提取，如有争议，提交循证护理小组商议解决。当不同来源的证据结论冲突时，本文所遵循的纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先。采用JBI证据预分级、证据推荐级别系统(2014版)确定证据分级及推荐强度。最终筛选出14条证据，制定了包含6个方面的ECMO患者肠内营养集束化护理方案，见表2。
Table 2. Clustered enteral nutrition protocol for ECMO patients
表2. ECMO患者肠内营养集束化护理方案
3. 循证方案的实施
3.1. 小组成员培训
2周时间内完成小组成员肠内营养集束化护理方案的培训及考核，确保小组成员掌握肠内营养的相关新技术，提高干预人员的操作技能。
3.2. 营养实施方法
根据集束化护理方案形成ECMO患者肠内营养实施流程。进入ICU 24 h内留置鼻胃管或鼻肠管；评估病情及胃肠功能启动肠内营养；床头抬高30˚；使用喂养泵10~20 ml/h输注；每4 h进行胃肠功能监测，24 h内增加输注速率不超过50 ml/h；肠内营养相关的胃肠道并发症按照制订的管理方案进行处理；每日进行肌力评估分阶段康复活动。
4. 效果评价及方法
① EN喂养不耐受发生率：记录病人7天内喂养不耐受的次数(包括腹泻、误吸、腹胀、呕吐等) [17]；
② 热卡达标率：将每天摄入的卡路里数量与目标需求量进行比较。热卡达标率 = (热卡摄入量/热卡目标量) × 100%；
③ ICU住院时长：回顾电子病历，搜集患者入住ICU的时长，以“天”为计量单位。
5. 统计学方法
采用Excel 2010录入数据，采用SPSS25.0进行数据分析。人口学资料使用描述性统计分析，正态分布连续型变量的统计描述使用均数 ± 标准差，偏态分布资料描述使用中位数(四分位数间距)表示，两组间比较用两独立样本t检验(正态分布)或两独立样本非参数检验(非正态分布)；计数资料用率表示，使用卡方检验，或Fisher确切概率法检验，所有分析均为双侧检验水准α = 0.05，以p < 0.05为具有统计学差异。
6. 结果
6.1. 患者一般资料结果
共纳入25例患者，男17人，女8人；平均年龄45.5 ± 15.9岁；APACHEII评分26.2 ± 3.2分；ECMO治疗模式中，采用静脉–静脉治疗模式(VV ECMO) 13例，静脉–动脉治疗模式(VA ECMO) 12例；疾病诊断中，重症肺炎9例，呼吸衰竭2例，肺移植2例，重症心肌炎8例，心力衰竭4例；肠内营养支持途径中，擦用鼻胃管喂养4例，采用鼻肠管喂养21例。
6.2. EN 7 d内喂养不耐受发生率结果
25例患者在启动实施肠内营养过程中，1例发生腹泻；2例出现过高的胃残余量(GRV > 200 mL)；3例出现腹内压增高(IAP > 15 mmHg)；未出现呕吐、误吸、消化道出血等并发症，见表3。
Table 3. Ratio of enteral feeding intolerance in 7 days (number of subject, %)
表3. EN 7 d内喂养不耐受发生率(例，%)
注：胃残余量(gastric residual volume, GRV)；腹腔内压力(intra-abdominal pressure, IAP)。
6.3. EN7d内喂养达标率
25例患者中，在启动实施肠内营养第4天后，有17例患者营养喂养达到目标喂喂养量的80%，营养达标率为68%；在启动实施肠内营养第7天后，共23例患者营养喂养达到目标喂喂养量的80%，营养达标率为92%，见表4。
Table 4. Ratio of enteral calorie achieved in 7 days (number of subject, %)
表4. EN 7天内热卡达标率(例，%)
7. 讨论
7.1. 基于循证的集束化护理方案构建的科学性及可行性分析
集束化护理是指以循证医学为依据，针对临床问题而制定的一系列护理干预措施，从而提高护理质量 [18] [19]。本研究通过专科护士讨论会找出ECMO护理中有待解决的临床问题，由2名具有循证护理学专业研究背景并接受过系统的循证护理方法学培训的研究人按照“6S”检索模型对ECMO肠内营养的相关证据进行检索，检索的文献包含了ECMO肠内营养相关的临床指南及综述。对检索到的文献，进行严格的文献筛选和文献质量评价，以确保证据的可靠性和有效性。在实施集束化护理干方案前，组织专家咨询会。由科室护士长、ECMO医护团队、研究人员对汇总的证据进行可行性和适宜性审查，使证据能够应用于临床。
7.2. 基于循证的集束化护理方案的有效性分析
2017年3月，欧洲危重病学会(ESICM)重症患者早期肠内营养 [10] 中提出：对接受ECMO的患者使用早期肠内营养。应调动一切可用资源来增加营养供给并改善患者营养状态。本研究中ECMO医护团队通过培训并考核相关知识，提高在ECMO患者肠内营养管理方面的认知。小组成员实施集束化的护理方案，对患者病情及胃肠道功能进行动态评估，及时调整输注速度。通过一系列措施的实施，为患者营养摄入提供了保障。25例ECMO患者中发生喂养不耐受症状共6例，发生率24%；4 d热卡达标率68%；7 d热卡达标率92%。2013年Ferric等 [20] 报道了一项86例ECMO患者的回顾性研究，33例患者有胃肠不耐受表现，发生率为38.3%；热卡达标率为60%。Mac Gowan等 [21] 报道，ECMO患者喂食不足仍然很常见，患者在四分之一的喂食天数中接受的能量目标低于80%。在VA和VV ECMO患者中，使用肠内营养集束化护理可以及早开始肠内喂养，并达到合理的耐受性。与之前发表的系列研究相比，本研究中的患者实现了更高比例的营养目标。
7.3. 本研究的局限性
集束化干预策略的构成目前尚无一种固定模式，许多医疗机构都在研究以寻求最佳的策略。目前关于成人ECMO患者营养支持的文献报道并不多，纳入的文献数量有限。本研究中纳入的病例数少，监测的营养指标有限，能否普遍适用需大样本的临床病例观察结果。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。