CT预测急性胰腺炎严重程度及预后的研究进展

Research Progress of CT Prediction of Acute Pancreatitis Severity and Prognosis

摘要: 急性胰腺炎(Acute pancreatitis, AP)是常见的消化道急症，其可分为轻症急性胰腺炎(Mild acute pancreatitis, MAP)、中重症急性胰腺炎(Moderately severe acute pancreatitis, MSAP)及重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis, SAP)。MAP具有自限性，并发症少，患者预后较好。MSAP、SAP患者常伴有多种并发症，死亡率较高。若能尽早识别MSAP、SAP患者，并及时采取诊疗措施，将有助于降低AP死亡率。因此早期对AP患者进行准确病情评估是非常关键的。评估AP病情的方法种类繁多，本文主要就CT评分系统预测AP严重程度及预后的研究现状作一概述。

Abstract: Acute pancreatitis is a common clinical acute abdomen, which can be classified into mild acute pancreatitis (MAP), moderately severe acute pancreatitis (MSAP) and severe acute pancreatitis (SAP). MAP is self-limiting with fewer complications and better prognosis. MSAP and SAP patients often have a variety of complications and high mortality. If we can identify MSAP and SAP patients as soon as possible and take timely measures, it will help to reduce the mortality of AP. Therefore, it is very important to evaluate the condition of AP patients at an early stage. There are many methods to assess the condition of AP. This article mainly summarizes the research status of CT scoring system in predicting the severity and prognosis of AP.

1. 引言

急性胰腺炎(Acute pancreatitis, AP)是常见的消化系统危重疾病，每年全球发病率约为34/10万 [1]。AP可分为MAP、MSAP及SAP。MAP具有自限性，并发症少，预后较好。MSAP、SAP患者早期可出现器官功能不全，常伴有多种并发症，病情严重者甚至出现器官功能衰竭，死亡率约13.7%~20.3% [2] [3]。因此，早期对AP患者进行准确的病情评估，及时识别MSAP、SAP患者，将有助于改善AP患者的预后。目前，评估AP严重程度的方法包括实验室指标、影像学检查、分子标记物、评分系统及计算机预测模型等，而在2019版《中国急性胰腺炎诊治指南》中明确指出CT检查对诊断及评估AP病情严重程度具有重要指导意义 [4]。为了便于临床医生选择合适的CT评分系统进行病情评估，本文主要结合多篇临床研究及荟萃分析对传统经典的CT评分系统与近年新型CT评估指标进行相关综述。

2. 经典评分系统

2.1. Balthazar CT分级评分系统

Balthazar CT分级评分系统由Balthazar [5] 等于1985年提出，依据CT上胰腺及胰周炎症情况分为5级——A级：正常胰腺；B级：胰腺局限性或弥漫性肿大；C级：除B级病变外，还存在胰腺周围炎症；D级：除胰腺病变外，还存在胰腺单发性积液区；E级：胰腺或胰周存在多个积液区。Casas [6] 等研究表明，当AP患者为A、B、C级时病死率小于4%；D或E级时病死率约为14%。Balthazar CT分级评分弥补了单纯依赖临床和实验室标准所造成的不足，在当时评估AP严重程度和预后具有重要意义，但评分未将胰腺坏死程度纳入预测指标并且未对炎症扩散间隙进行区别，不能够准确反映SAP病理意义上的轻重程度 [7]。随着更多CT评分系统的出现，Ju [8] 等研究表明，该评分系统预测AP预后及严重程度方面的价值有限，临床上已较少单独使用该评分系统。

2.2. CTSI评分

CTSI评分(Computed tomography severity index, CTSI)是1990年由Balthazar [9] 等提出，其主要是在Balthaza CT分级评分基础上引入胰腺坏死程度作为预测指标之一，进行累计积分，总分10分，当CTSI评分 ≤ 3分时，AP并发症发生率为8%，病死率为3%；CTSI评分为4~6分时，并发症发生率为35%，病死率为6%；CTSI评分 ≥ 7分时，并发症发生率达92%，病死率为17%。国内外学者研究表明 [10] [11] [12] [13]，CTSI评分在评估AP严重程度及预后中具有较高的敏感度和特异性，尤其是在预测局部并发症和病死率方面。Bollen [14] 等则认为胰腺坏死程度与最终临床结果之间没有明显的相关性，CTSI评分在有效性方面缺乏说服力。另一方面，CTSI评分需要静脉注射含碘造影剂，可能会增加患者肾毒性的风险，甚至加剧疾病进程，并且该评分一般是在入院72 h后才对AP患者进行评估，这就可能会延误一部分AP患者的治疗。尽管如此，CTSI评分相比其他实验室指标或临床表现评分系统能更直观、更准确的预测AP预后，是目前临床认可度较高的评分系统之一 [4] [15] [16]。

2.3. 改良版CTSI评分

2004年Mortele [17] 等结合胰腺炎症情况、胰腺坏死程度和胰腺外并发症作为预测指标在CTSI评分系统基础上提出了改良版CTSI评分(Modified CT severity index, mCTSI)——总计10分，0~2分为MAP、4~6分为MSAP、8~10分为SAP。该评分系统在预测AP住院时间、脏器衰竭、感染程度等预后比传统CTSI评分更有优势 [18] [19] [20]。但Bollen [14] 等以及Mikó [11] 等研究表明，mCTSI评分与CTSI评分在预测AP严重程度及病死率上两者无明显统计学差异，甚至Alberti [21] 等通过304名AP患者前瞻性研究发现CTSI评分在胰腺局部并发症的预测上优于mCTSI评分。同时，mCTSI评分仍未解决CTSI评分中造影剂毒性及评估时间较晚等问题，在预测AP预后的价值上总体与CTSI评分相等，但由于mCTSI评分的关注范围更广，与临床分级一致性更好，mCTSI评分近来在临床的接受度也越来越高。

2.4. 胰腺外炎症CT评分

胰腺外炎症CT评分(Extra pancreatic inflammation on CT score, EPIC)最初是由De Waele [22] 等在2007提出，相比于其他学者，他们更关注于AP患者CT上胰腺外的表现，将胸腔积液、腹水、腹膜后炎症及肠系膜炎症作为指标早期评估AP的严重程度及预后。当EPIC评分 ≥ 4时，其预测SAP和病死率的AUC曲线分别为0.91 (95%CI 0.83~0.99)和0.85 (95%CI 0.71~0.99)，敏感性为100%，特异性为70.8%。国内外学者研究表明 [23] [24] [25]，EPIC评分具有良好的预测能力，且在早期预测器官衰竭、局部并发症方面比CTSI评分及mCTSI评分敏感性、特异性更高。Sharma [26] 等以及Avanesov [27] 等则认为EPIC评分在预测AP严重程度和病死率方面价值与CTSI评分及mCTSI评分相等，三者之间无显著差异。不过相比于CTSI评分及mCTSI评分，EPIC评分具有其他方面优势，该评分不需增强CT，且在入院后24小时内就能进行评估，有利于更早期对疾病严重程度作出评价。目前，EPIC评分在临床应用不够广泛，可能是由于其过分侧重于AP患者胰腺外炎症而没有关注胰腺本身改变，不利于临床对AP分级，需要更多高级别的证据和研究来证实其在临床的价值。

3. 新近评分系统

3.1. 胰腺外坏死体积

胰腺外坏死体积(Extra Pancreatic Necrosis Volume, EPNV)是由Meyrignac [28] 等提出，在患者出现症状的第2至6天进行早期CT扫描，通过软件测量并计算胰腺外坏死体积。结果显示，当胰腺外坏死体积 ≥ 100 ml时为SAP，预测器官衰竭的敏感性和特异性分别为0.95 (95%CI 0.75~1.00)、0.83 (95%CI 0.76~0.88)，高于CTSI评分及Balthazar CT分级评分系统。国内学者杨春波 [29] 等研究表明，EPNV评估AP患者预后的能力高于Ranson评分、BISAP评分、改良Marshall评分及CTSI评分。Cakar [30] 等以及Val [31] 等国外学者发现，EPNV在预测器官衰竭和感染的AUC曲线分别为0.884 (95%CI 0.75~1.00)和0.871 (95%CI 0.80~0.93)，高于CTSI评分系统(0.878，95%CI 0.73~1.00；0.838，95%CI 0.75~0.91)。目前关于EPNV的研究较少，仍需要大量研究来评估该评分系统的准确性。另一方面，测量EPNV需要通过特定的影像处理软件，增加了其推广及临床运用的难度。

3.2. 内脏脂肪面积

Natu [32] 等认为内脏脂肪组织可以预测急性胰腺炎的严重程度及预后，通过回顾性分析252名AP患者数据显示，SAP患者内脏脂肪面积(Visceral Fat Area, VFA)明显大于MAP患者及MSAP患者，且VFA每增加25 cm²，患者发展为SAP的可能性增加20%。Madico [33] 及邝兆成 [34] 等也得出相似研究结论，并认为当VFA占总脂肪面积48%以上时，其预测SAP的能力高于EPIC评分。宋宇 [35] 等学者还研究发现VFA在预测AP相关持续性器官功能衰竭和死亡率方面较好(灵敏度和特异度分别为75%和82.1%、100%和84.5%)，与临床诊断的一致性较高。O’Leary [36] 等研究认为，虽然VFA与AP的并发症及死亡率存在显著的相关性，但多元回归分析并不支持VFA是AP严重程度的独立危险因素。Hall [37] 等学者发现VFA与AP严重程度及死亡率没有直接关联，然而在此研究中患者进行CT检查的时间较晚(中位时间15天)，考虑到胰腺外炎症渗出影响CT密度值，很可能引起内脏脂肪组织测量的偏差。VFA作为一个量化指标用于评估AP严重程度的预测能力以及临床应用的意义尚未知，仍需大量多中心前瞻性实验进行验证。

4. 小结

综上所述，对于新入院的AP患者，建议首先采用CTSI或mCTSI评分系统进行病情评估，因为它们在预测AP严重程度及病死率方面能力强于其他评分系统。若AP患者对造影剂过敏或为肾衰竭的，则可选用EPIC或VFA评分系统，它们不需要注射造影剂且在入院24小时内就能进行病情评估。若临床医生更关注于预测AP患者器官衰竭及局部并发症的，首选EPIC评分系统，其在早期预测这两方面的敏感性、特异性最高。预测AP病情的CT评分系统及指标种类繁多，每一种方法都有其优势及局限性，因此我们要灵活运用各个评分系统，结合其优势，准确、尽早地对AP患者进行病情评估，及时采取临床措施，从而达到降低AP病死率、改善AP预后、缩短平均住院日、减少住院费用等目标。