1. 引言
就全国范围而言，随着生活水平提高及人口老龄化加快，脑卒中的发病率呈现较快上升趋势 [1]，其中颈部大动脉粥样硬化性狭窄改变引发的脑卒中发病率呈现上升趋势 [2]，因此对颈动脉粥样硬化的早期干预尤为重要，是临床诊疗面临的主要问题。研究表明，血清TG/HDL比例升高与大动脉粥样硬化性卒中相关 [3]，TG/HDL比可能比传统的脂质测量法(如TC和LDL)更好地预测血管风险 [4] [5] [6] [7]。本研究主要分析TG/HDL比值与缺血性脑血管患者颈动脉粥样硬化狭窄的相关性。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象
选择2017年7月~2020年7月于青岛大学附属医院就诊，均行头颈动脉CT血管成像(CTA)检查，且经头颈CT或MRI根据《中国脑血管病影像应用指南2019》 [8] 确诊缺血性脑血管病且符合排纳标准的患者167例，年龄45~65岁，平均年龄(57.53 ± 5.427)岁，其中男性113例，女性54例。根据患者头颈部CTA检查结果分为颈动脉狭窄组，颈动脉无狭窄组。纳入标准：1) 年龄45~65岁，经头颅CT或MRI证实符合缺血性脑血管病诊断标准。2) 患者性别、年龄、吸烟情况、饮酒情况、空腹血糖、血压、血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血尿酸、同型半胱氨酸、载脂蛋白A，载脂蛋白B指标齐全。3) 近2周未使用任何调脂药物；4) 行头颈动脉CT血管成像(CTA)检查患者。排除标准：1) 入院时诊断为短暂性脑缺血发作，行头颅CT或MRI检查未见明显异常患者；2) 脑出血；3) 外伤、颈部动脉夹层、大动脉炎等非动脉粥样硬化性因素引起的头颈部血管狭窄或闭塞；4) 卵圆孔未闭引起的卒中；5) 烟雾病；6) 多发性硬化；7) 线粒体脑肌病；8) 资料不全者。
2.2. 研究方法
2.2.1. 基线资料
详细询问患者年龄、吸烟及饮酒情况、合并慢性疾病情况(高血压、糖尿病)。
2.2.2. 评定指标
吸烟史：吸烟时间超过6个月，每天不少于1支 [9]。
饮酒史：成人男性摄入酒精量不少于25 g/天，成人女性摄入酒精量不少于15 g/天。
高血压：既往高血压病史，服用抗高血压药物；未服用抗高血压药物，收缩压高于140 mmHg，舒张压高于90 mmHg [10]。
糖尿病：既往糖尿病病史，服用降糖药物治疗；未服用降糖药物，空腹血糖高于7.0 mmol/L，糖化血红蛋白超过6.5%，餐后2小时测量血糖超过11.1 mmol/L [11]。
2.2.3. 生化指标检测
于患者入院第二日清晨，患者空腹10小时以上抽取肘正中静脉血标本4 ML，置于含有枸橼酸钠抗凝剂的一次性真空生化管中，采用全自动生化分析仪(HITACHI®公司 7600-210-ISE)检测总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、载脂蛋白A (APOA)、载脂蛋白B (APOB)、尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hey)，同时计算TG/HDL比值。
2.2.4. 颈动脉CTA检查
仪器为西门子：SOMATOM AS128螺旋CT仪器，扫描的参数设定为130 KV电压值(U)，150 mA电流值(I)，且扫描层厚、薄层重建及其间隔分别定为5 mm、1.25 mm、0.7 mm，螺距在1.0~1.5之间。在进行CTA诊断时，对患者从肘前静脉给予碘普罗胺注射给药约100 mL，注射速率约为4 mL/s，并采用螺旋容积扫描，延迟时间在18~22秒之间，范围从寰枕关节层面扫至侧脑室顶部。
2.3. 统计学方法
将研究对象的数据录入SPSS26.0软件对数据进行分析，对于符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(
)表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用百分率表示，用c2检验进行组间比较。筛选出与患者颈动脉粥样硬化狭窄相关因素，以颈动脉是否狭窄作为因变量，将单因素分析筛选出来的P < 0.05的参数作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。变量间的相对危险性以95%可信区间(CI)代表的优势比(OR)表示。同时运用ROC曲线评估TG/HDL及其他筛选出的P < 0.05的参数对于缺血性脑血管病患者颈动脉狭窄的预测价值，根据最大约登指数确定TG/HDL临界值，结果以P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 2组患者一般资料比较
纳入缺血性脑血管病患者共167例，根据头颈动脉CTA结果分为颈动脉粥样硬化狭窄组103例，及颈动脉无狭窄组64例，相较于颈动脉非狭窄组，颈动脉粥样硬化狭窄组患者在吸烟，饮酒，性别，年龄，高血压病，糖尿病差异均有统计学意义(P < 0.05)。具体见表1。
Table 1. Comparison of general data of research objects
表1. 研究对象一般资料比较
注：*：P < 0.05。
3.2. 2组患者生化指标比较
将缺血性脑血管病患者分为颈动脉粥样硬化狭窄组及颈动脉无狭窄组，针对两组对象的血脂，血同型半胱氨酸，血尿酸及TG/HDL进行比较，与颈动脉无狭窄组相比颈动脉粥样硬化狭窄组患者TC，TG，LDL-C，TG/HDL，UA明显升高，差异具有统计学意义(P < 0.05)，HDL明显下降，差异具有统计学意义(P < 0.05)。在患者APOA，APOB，Hey水平不存在统计学差异(P > 0.05)。具体见表2。
Table 2. Comparison of biochemical indexes between carotid atherosclerosis stenosis group and nonstenosis group
表2. 颈动脉粥样硬化狭窄组与非狭窄组生化指标对比
注：TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL：低密度脂蛋白；HDL：高密度脂蛋白；APOA：载脂蛋白A；AOPB：载脂蛋白B；Hey：同型半胱氨酸；*：P < 0.05。
3.3. logistic回归分析患者发生颈动脉粥样硬化狭窄影响因素
1) 将缺血性脑血管病合并颈动脉粥样硬化狭窄作为因变量，上述一般临床资料及生化指标具有统计学意义的高血压病，糖尿病，吸烟史，饮酒史，年龄，性别，尿酸，总胆固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白为自变量，纳入logistic回归模型进行分析，经回归分析结果显示吸烟史(OR = 0.229，P < 0.05)，年龄(OR = 1.112，P < 0.05)，TG (OR = 16.809，P < 0.05)均为颈动脉粥样硬化狭窄危险因素。见表3。
Table 3. Binary logistic regression analysis of carotid atherosclerotic stenosis
表3. 颈动脉粥样硬化狭窄二元logistic回归分析
注：*：P < 0.05。
2) 将缺血性脑血管病合并颈动脉粥样硬化狭窄作为因变量，将TG/HDL替代TG，HDL带入方程，将上述一般临床资料及生化指标具有统计学意义的高血压病，糖尿病，吸烟史，饮酒史，年龄，性别，尿酸，总胆固醇，低密度脂蛋白为自变量，纳入logistic回归模型进行分析，经回归分析结果显示吸烟史(OR = 0.249，P < 0.05)，年龄(OR = 1.110，P < 0.05)，TG/HDL (OR = 8.224，P < 0.05)均为颈动脉粥样硬化狭窄危险因素。见表4。
Table 4. Bnary logistic regression analysis of carotid atherosclerotic stenosis
表4. 颈动脉粥样硬化狭窄二元logistic回归分析
注：*：P < 0.05。
3.4. TG、TG/HDL对于评估颈动脉粥样硬化狭窄的价值比较
利用ROC曲线得到曲线下面积(area undercurve, AUC)进行比较分析，AUC越接近1，表明其准确性越高，诊断效能越好。TG、TG/HDL比值评估颈动脉粥样硬化狭窄的ROC曲线下面积分别为0.7402，0.7602，差异均有统计学意义(P < 0.05)，TG/HDL评分准确性最高。见表5、图1。
Table 5. Comparison of diagnostic efficacy of TG and TG/HDL in carotid atherosclerotic stenosis of ischemic cerebrovascular disease
表5. TG、TG/HDL对缺血性脑血管病颈动脉粥样硬化狭窄诊断效能比较
注：*：P < 0.05。
Figure 1. ROC curve of TG and TG / HDL score in the diagnosis of carotid atherosclerotic stenosis
图1. TG、TG/HDL评分对颈动脉粥样硬化狭窄诊断ROC曲线
4. 讨论
近年来，研究发现颈动脉粥样硬化，颈部大动脉狭窄现成为脑卒中发病的独立危险因素之一 [12]，同时有研究表明颈动脉粥样硬化与脑梗死的复发密切相关，颈动脉粥样硬化的严重程度是脑梗死复发的危险因素 [13]。
颈动脉粥样硬化主要是由于动脉粥样硬化引起的，动脉粥样硬化相关疾病发病机制是多因素引起的免疫炎性疾病 [14]，血脂异常在疾病进程中发挥重要作用，早期胆固醇积聚区域血管壁受累，形成泡沫细胞，细胞外基质聚集构成脂纹，随着疾病的进展，位于动脉壁的平滑肌细胞进入内膜成合成型，并吞下过量脂蛋白，合成型平滑肌细胞分泌大量基质蛋白质则形成纤维帽，在血小板、吞噬细胞、内皮细胞等作用下形成纤维斑块 [15]，巨噬细胞和平滑肌细胞来源的泡沫细胞坏死崩解，在血管内膜下堆积，发展成粥样斑块，斑块坏死导致斑块的崩解、血栓形成。
有研究表明，TG/HDL比值与缺血性脑血管病颈动脉粥样硬化显著相关，可以用两种方式来解释：首先，高TG/HDL比值表明有害的小/密集LDL颗粒可能会导致动脉粥样硬化脑血管疾病 [16] [17] [18] [19]，高甘油三酸酯和HDL之间的致动脉粥样硬化联系这是由于富含甘油三酸酯，极低密度的脂蛋白的血浆浓度较高，该脂蛋白在脂质交换和脂解过程中产生小的致密LDL。这些LDL颗粒在循环中积聚并形成小的致密HDL颗粒，这些颗粒经历加速的分解代谢，从而关闭了致动脉粥样硬化圈 [20] [21]。其次，高甘油三酯血症本身可能对脑血管疾病产生有害影响，这与以前的研究一致 [22] [23]。
本研究在单因素分析中可以看到，颈动脉粥样硬化狭窄组的TC，TG，LDL-C，TG/HDL，UA明显升高，HDL明显下降，且在高血压病，糖尿病，吸烟史，饮酒史，年龄，性别等基线资料上存在差异，这与许多研究结果一致 [24] [25] [26]，但通过logistic多因素回归分析，TC，LDL-C，UA，HDL未见明显相关性，考虑以上可能为混杂因素，同时不除外样本量不足相关选择偏倚，而吸烟，年龄，TG，TG/HDL均与缺血性脑血管病颈动脉粥样硬化狭窄相关。这与大多数研究结果一致 [27] [28]。年龄增长，有吸烟史，TG，TG/HDL升高，代表缺血性脑血管病患者发生颈动脉粥样硬化狭窄风险增高。
同时，本研究通过ROC曲线对TG，TG/HDL预测颈动脉粥样硬化狭窄效能进行分析。当ROC曲线下面积在0.5以下时无预测价值，面积在0.5~0.7时准确性较低，而在0.7~0.9时准确性较高。本研究ROC分析结果显示TG、TG/HDL比值评估颈动脉粥样硬化狭窄的ROC曲线下面积分别为0.7402，0.7602，差异均有统计学意义(P < 0.05)，其临界值分别为1.405，1.126。其AUC均大于0.7，准确性较高，而TG/HDL的AUC值最高，即其预测缺血性脑血管病颈动脉粥样硬化狭窄准确性最高，达到0.7602，由此临床上可以通过TG/HDL比值评估患者颈动脉粥样狭窄风险，以及相关脑卒中风险，且其判断准确率高于TG。
另外，本研究为回顾性研究，可能存在选择偏倚，尚需进行大样本，多层次研究来论证以上因果关系。尚可通过前瞻性研究，评估TG/HDL比值，对于缺血性脑血管病预后分析，进一步明确因果关系。
NOTES
*通讯作者Email: drhan2002@126.com