摘要: 目的：比较症状性颅内动脉非急性闭塞单纯球囊扩张术与支架植入术疗效。方法：回顾性分析青岛大学附属医院2018年1月至2020年12月收治的症状性非急性颅内前循环大动脉闭塞患者资料，并据手术方式分为单纯球囊扩张术组和Neuroform支架植入术组，收集一般资料、手术资料及随访资料。采用脑梗死溶栓试验(TICI)分级评估是否再通成功，采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分评估患者治疗前后神经功能缺损程度，采用改良Rankin量表(mRS)评估术后神经功能恢复程度。结果：两组手术成功率均为100% (4/4)，Neuroform支架植入术组发生1例蛛网膜下腔出血并发症。6例影像随访，单纯球囊扩张术2例发生再狭窄，再狭窄率小于50%，Neuroform支架植入术组无再狭窄病例；两组临床随访mRS评分差异具有统计学意义(P < 0.05)。结论：单纯球囊扩张术较Neuroform支架植入术相比手术并发症少，1年随访神经功能恢复程度好，术后血管存在轻度狭窄。
Abstract:
Objective: To compare the efficacy of symptomatic intracranial artery non-acute occlusion with simple balloon dilation and stent implantation. Methods: Data of patients with symptomatic non-acute intracranial anterior circulation occlusion from January 2018 to December 2020 in The Affiliated Hospital of Qingdao University were retrospectively analyzed, and they were divided into balloon dilation group and Neuroform stent implantation group according to surgical methods. General data, surgical data and follow-up data were collected. Cerebral infarction throbolysis test (TICI) was used to evaluate the success of recanalization, national Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score was used to evaluate the degree of neurological impairment before and after treatment, and modified Rankin scale (mRS) was used to evaluate the degree of postoperative neurological recovery. Results: The surgical success rate of both groups was 100% (4/4). One case of subarachnoid hemorrhage occurred in the Neuroform stent implantation group. In the 6 cases of imaging follow-up, 2 cases of restenosis occurred after balloon dilation alone, and the restenosis rate was less than 50%. No restenosis occurred in the Neuroform group. The mRS score of the two groups in clinical follow-up showed statistically significant difference (P < 0.05). Conclusion: Compared with Neuroform stent implantation, balloon dilation has fewer complications, better neurological function recovery and mild vascular stenosis in 1 year follow-up.
1. 引言
大动脉粥样硬化性非急性颅内颈内动脉闭塞所致的脑卒中具有高复发率、高致残率、高致死率。即使给予积极内科治疗，部分患者仍症状波动或症状恶化 [1]。安全有效的治疗方法未有定论，本文比较症状性颅内动脉非急性闭塞单纯球囊扩张术与支架植入术疗效，以期辅助治疗方法的确立。
2. 方法
2.1. 病人选择
选取青岛大学附属医院神经介入科2018年~2021年期间行脑动脉球囊成形术或支架置入术治疗的8例非急性症状性颅内前循环大动脉闭塞病例作为研究对象。
1、纳入标准
1) DSA检查示闭塞部位无血流通过或者CTA/MRA检查示闭塞并经DSA证实；2) 存在颅内前循环大动脉供血区缺血相关症状；3) 影像证实闭塞或症状发生至介入治疗时间 > 24小时；4) 给予双联抗血小板或抗凝和危险因素控制治疗，症状再次出现及影像仍进展；5) 颅脑CT、MRI示分水岭区脑梗死；或CT灌注成像、MRI灌注成像示颅内前循环大动脉供血区脑血流量减少、脑血容量正常或降低、达峰时间和平均通过时间增加；6) 术前mRS评分 ≤ 3分；7) 至少存在1个动脉粥样硬化危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟)。
2、排除标准：1) 急性颅内前循环大动脉闭塞；2) 非动脉粥样硬化性闭塞(如动脉夹层、纤维肌发育不良、遗传性结缔组织病、扩张性动脉病、脑淀粉样血管病、血管炎等)；3) CT或血管造影示责任血管明显钙化(定义为钙化成角 > 180˚)；4) 已知对阿司匹林、氯吡格雷、肝素、金属过敏病史或禁忌症；5) 不能纠正的出血素质；6) 因其他疾病，预期寿命 < 1年；7) 其他不宜手术情况。
3、患者均已签署知情同意书。
2.2. 术前准备
术前每天应用阿司匹林100 mg + 氯吡格雷75 mg ≥ 3天，控制血压、血糖、血脂及其他相关危险因素。
2.3. 术后管理
术后若有血栓形成，可行盐酸替罗非班(6 mL/h)静脉泵入；术后第二天行颅脑CT检查，排除脑出血；术后应用双联抗血小板治疗至少3个月；高血压患者降压目标是 < 140/90 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，≥65岁的老年人降压目标是<50/90 mmHg，如果能耐受还可进一步降低至<140/90 mmHg；糖尿病、肾脏病和冠状动脉粥样硬化性心脏病的降压目标为<130/80 mmHg [2]。糖尿病血糖控制目标：空腹血糖 3.9~6.1 mmol/l，糖化血红蛋白 < 7.0% [3]。高脂血症LDL-C控制目标：LDL-C < 1.8 mmol/l即70 mg/dl或至少降低50%并维持在该水平。
2.4. 影像及临床随访
采用DSA或CTA随访支架内再狭窄情况，支架内再狭窄定义为经血管造影证实支架内或支架周围5 mm范围内狭窄 > 50%；采用ASL、CTP或MRP随访责任血管低灌注情况，与术前该血管供血区域及对侧同名血管供血区域对比。采用术前24小时、术后24小时随访的NIHSS评分，将神经功能缺损程度分为正常或近乎正常(NIHSS评分0~1分)、轻度卒中/小卒中(NIHSS评分1~4分)、中度卒中(NIHSS评分5~15分)、中–重度卒中(NIHSS评分15~21分)、重度卒中(NIHSS评分21~42分)；采用术前24小时、术后7天及随后门诊或电话随访mRS评分，将神经功能残障情况分为良好(mRS评分0~2分)、中等(mRS评分3分)、较差(mRS评分4~5分)，将术后神经功能残障变化情况分为改善(mRS评分降低 ≥ 1分)、维持(mRS评分降低/升高 = 0分)或恶化(mRS评分升高 ≥ 1分)。
2.5. 数据分析
采用SPSS 21.0软件处理数据，计量资料比较采用秩和检验，P < 0.05差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 基线资料
8名均为男性；中位年龄62.5岁，范围50~74岁。既往高血压病史7例，糖尿病病史3例，高脂血症病史1例，冠状动脉粥样硬化性心脏病病史2例，吸烟史3例。主要症状：左侧肢体无力3例，右侧肢体无力3例，言语不清1例，高级智能减退1例，视物模糊1例(见表1)。
Table 1. Baseline data of 8 patients
表1. 8名患者基线资料
3.2. 主要手术结果
8例手术病例症状闭塞–治疗中位时间42.5天，范围27~120天，影像闭塞–治疗中位时间8天，范围3~19天。术后TICI评分为2b及以上，均再通成功，Neuroform支架植入术组发生1例蛛网膜下腔出血并发症(见表2)。
Table 2. Surgical data of 8 patients
表2. 8名患者手术资料
3.3. 造影及临床随访结果
6例影像随访，单纯球囊扩张术2例发生再狭窄，再狭窄率 < 50%，Neuroform支架植入术组无再狭窄病例；两组临床随访mRS评分差异具统计学意义(P < 0.05)，且单纯球囊扩张术组mRS评分低于Neuroform支架植入术组(见表3)。
Table 3. Comparison of mRS scores between the bulbous group and the stent group
表3. 球扩组与支架组mRS评分比较
4. 讨论
非急性颅内颈内动脉闭塞病例侧支代偿差病例，即使进行双联抗血小板并控制危险因素治疗，缺血性卒中复发率、死亡率仍高 [4]。本研究纳入经强化药物治疗仍反复发作的脑卒中病例，并经影像学证实存在因侧支代偿不良所致的脑灌注不足，且病例均存在至少一项大动脉粥样硬化的危险因素。
研究表明介入治疗并发症发生率、再狭窄率及神经功能恢复程度与手术方式有关，本文严格按照纳排标准筛选病例，收集8例症状性非急性颅内前循环大动脉闭塞患者一般资料、手术资料及随访资料，并据手术方式分为单纯球囊扩张术组和Neuroform支架植入术组。比较两组病例Neuroform支架植入术组并发症(蛛网膜下腔出血)发生率高，再狭窄率低，随访mRS评分高。介入治疗的并发症如：动脉夹层、动脉破裂出血、高灌注综合征、血栓形成、远端血管栓塞等 [5]。动脉破裂出血作为出血性并发症在介入手术中多见，与介入治疗血管内狭窄不同，治疗血管闭塞不能明确闭塞部位解剖及路径，因此导丝易穿出血管导致血管破裂出血，对于血管破裂出血，术中置入支架或终止手术处理 [6]。颅内前循环大动脉解剖结构的多分支、小管径和形状迂曲决定其行血管内治疗难度大 [7]。术前按照纳排标准筛选病例，术中严格参照影像学进行分类并在遇到微导丝难以通过的复杂部位时，适时结束手术，并严格进行围手术期和术后危险因素控制，以减少严重并发症的发生。
单纯球囊扩张术较Neuroform支架植入术相比手术并发症少，1年随访神经功能恢复程度好，术后责任血管存在无症状轻度狭窄。