1. 引言
白癜风(Vitiligo)是一种慢性自身免疫性疾病，以皮肤色素脱失斑为特征，严重损害形象 [1]。中医称之为“白癜”、“白驳风”、“斑白”、“斑驳”等，其特点为白斑边界清楚，可发生于任何部位、任何年龄、可局限亦可泛发于全身，呈慢性过程，无自觉症状。李咏梅教授是上海中医药大学附属龙华医院皮肤科教授，主任医师，硕士研究生导师，第三批全国名老中医药专家学术经验继承人，兼任上海市中医药学会皮肤病分会副主任委员等职，秉承脏腑辨证宗旨及古今医家经验和理论。李咏梅教授认为白癜风发生的病因病机复杂多样，尤以同时复感风邪，所致血虚风盛、气血失和、脉络瘀阻、血不养肤为其主要病机，且与风邪、肝、脾、肾、血瘀等密切有关。现将李咏梅教授运用中医药内治法辨证论治白癜风经验介绍如下。
2. 审度病因
2.1. 白癜风与风邪
《诸病源候论》记载：“白癜乃风邪搏于皮肤、气血不和而生。”李咏梅教授认为虽然风为春季的主气，但风性轻扬，善行数变，故四季均可有风。风邪为六淫之首，百病之长，搏于肌肤，致使肌肤经脉不通，一是气虚卫外不固，风邪客于皮毛；二是风邪搏于肌肤，日久化热，以致肌肤发生斑。
2.2. 白癜风与肝
李咏梅教授认为肝为先天之本，肝主疏泄及藏血，调畅气机和情志，同时有促进脾胃运化的功能，性喜条达而恶抑郁。产生白癜风存在内在因素和外在因素。内因现代人生活节奏快，职场竞争激烈，压力日久引发情志抑郁，精神刺激，引发肝失条达，肝气郁结，郁久化热，肝火旺盛，熏蒸肌肤而生或灼热伤阴，致使肌肤气血不和，气滞血瘀，络脉瘀滞而导致白斑；外因乃由于素体肾阴不足，水不涵木，无以制约肝风肝阳，以致肝火犯肺，或称木火刑金，因肺主皮毛、肺弱则卫气不固，外邪易于侵入，尤以风邪外袭，营卫失和，血循不畅，肤失濡养而成白斑。
2.3. 白癜风与脾
李咏梅教授认为脾胃为后天之本，气血生化之源，主运化、升清及统血。当今社会饮食多样化，如辛辣、腌制、烧烤、油炸等各种食品的摄入，暴饮暴食，加之用餐不规律性，伤及脾胃，脾虚失健，不能化生水谷精微，而致湿邪内生，蕴结肌肤，循经上行壅于肌肤；或过食肥甘美味，为图一时之口感，不计后果，导致脾胃受损，失于健运，气血亏虚，不能上荣于肌肤，而致肤生白斑。
2.4. 白癜风与肾
李咏梅教授认为白癜风病程形成缓慢，迁延不愈，进行性加重，日久必伤及于肾，肝阳常有余，肝阴常不足，肝肾同源，肝肾不足，实质上是肾阴不足，肝藏血，肾藏精，血燥精伤，精少阴虚，二者常多见肝肾阴虚，多由久病失调，房事不节，产育过多，情志内伤引起。肾藏精、为水，若熬夜、上网等生活不规律，导致睡眠严重不足，水亏则火旺，津血暗耗，不能化生，肌肤失去濡养，枯萎致发白斑。
2.5. 白癜风与血瘀
清代王清任《医林改错》则有“白癜风血瘀于皮里”之说。血液运行于脉中，内至脏腑，外达肌肤孔窍，上下内外无所不至，对全身各脏腑组织不断地发挥着营养和滋润作用，以保证其正常的生理活动 [2]。李咏梅教授认为瘀血但凡形成之后，作为新的致病因素又会引起一系列的病理变化，产生诸多病症。若气血运行不畅，日久则气血失和，瘀血阻络，血不荣肤，肌肤濡润失养，以致肤生白斑。
3. 辨证施治
3.1. 风热外袭证
症见白斑粉色，发病较急，局限或泛发，边界清楚，多发生在面部，一般伴有瘙痒，倦怠乏力、胸闷不舒。舌质偏红，苔白或薄黄，脉数或滑数。证属：风热外袭、肺热阴虚。治以疏风宣肺、清热养阴。方药：泻白散、消风散加减。药物有桑白皮、地骨皮、粳米、荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕、苍术、苦参、石膏、知母、当归、胡麻仁、生地黄、木通、甘草等。发于面部加菊花、白芷；若瘙痒明显者，加蛇床子、地肤子以燥湿止痒，白斑色红加玄参、牡丹皮以凉血清热；皮疹灼热明显加青黛、生栀子以清泄邪热，共奏清热疏风、消白祛斑之效。
3.2. 脾虚湿盛证
症见病程较长，白斑局限或泛发，边界清楚。伴有面色萎黄，头重如裹，脘腹胀满，大便溏薄，纳食不香，身重肢困，气短心慌，舌淡少华，苔白而腻，脉濡或弦细。证属：脾虚湿盛，治以健脾助运，清热利湿，化瘀消白法。方药：香砂六君子汤、参苓白术散加减，药物有党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、木香、砂仁、生姜、莲子肉、薏苡仁、桔梗、白扁豆、甘草等。神疲乏力者加黄芪、红景天补益中气；病久者加苏木、刺蒺藜、补骨脂、自然铜等。共奏健脾益气、消白祛斑之效。
3.3. 肝肾不足证
症见病程长久，或有家族史，白斑局限或者泛发；或发于肝肾经络循行部位者。伴有头昏眼花，耳鸣盗汗，夜眠不安、失眠健忘，神疲乏力，腰膝酸软，咽干口燥，五心烦热。舌质红、少苔，脉沉细。证属：肝肾不足。治以补益肝肾、调摄冲任，补气养血法。方药：六味地黄丸加减，药物有熟地黄、生地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、枸杞子、女贞子、淫羊藿、墨旱莲、白鲜皮、生甘草等组成。共奏补肾益精、消白祛斑之效。失眠多梦者加柏子仁、酸枣仁、夜交藤、远志、合欢皮、龙骨、牡蛎、珍珠母；形寒肢冷者加桂枝、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、牛膝、黄精；盗汗加地骨皮、糯稻根、浮小麦；头晕耳鸣，腰膝酸软者加桑寄生、金狗脊、牛膝、杜仲、续断、骨碎补、丹参等。
3.4. 血虚风盛证
症见散在乳白色白斑，逐渐增多，边界或模糊或清楚，多伴有外感风邪与瘙痒。舌淡红、苔薄白、脉细。证属：风血相搏，血虚风盛，气血失和，肤失濡养。治以疏风通络，益气固表。方药：四物消风散、八珍汤、玉屏风散加减。药物有党参、白术、白茯苓、当归、川芎、白芍药、熟地黄、甘草等。失眠者加磁石、牡蛎、珍珠母、远志、石菖蒲；舌边有瘀斑、瘀点者加丹参、赤芍、自然铜、牡丹皮；气虚加山药、党参；皮疹泛发加蝉蜕、藿香、佩兰等。共奏益气补血、祛风消斑之效。
3.5. 肝郁气滞血瘀证
症见白斑散在渐起，数目不定，界限不清，病程短，发病和精神情绪有关或情绪容易波动，伴有心烦易怒，夜寐不安，胸胁胀痛，或咽痒不适，胃纳不香，嗳气叹息，女子月经不调，经血色暗有块。舌质淡红、苔薄、脉弦。另症可见白斑纯白色，斑内毛发亦变白，局限或泛发，边界清楚，局部可有刺痛，一般多有外伤史，白斑病程日久，皮损固定于一处或泛发全身，大多停止发展。舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白、脉涩。证属：肝郁失畅，气滞血瘀。治以：治以疏肝解郁，理气活血。方药：柴胡舒肝散、桃红四物汤、血府逐瘀汤加减，药物有陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、白芍、桃仁、红花、熟地黄、当归、生地黄、赤芍、牛膝、桔梗、甘草等。心烦、夜寐欠安加合欢皮、远志、酸枣仁、夜交藤等；口苦咽干、大便秘结者加牡丹皮、栀子；胃纳不香加茯苓、厚朴等；月经不调者加女贞子、益母草；经色深褐或有血块加桃仁、红花、泽兰、益母草、鸡血藤、丹参等；阴虚火旺者加知母、黄柏等。共奏疏肝解郁、消白祛斑之效。神疲乏力者加党参，白术益气。跌打损伤后而发者加乳香、没药；局部有刺痛者加皂角刺、白芷；病久者加苏木、地龙、乌梢蛇、全蝎、补骨脂、自然铜、菟丝子等。共奏疏肝解郁、活血化瘀、消白祛斑之效。
4. 特色用药
4.1. 经络辨证，引经归经
经络是运行全身气血、联络脏腑肢节、沟通上下内外、调节人体功能的通路系统。引经归经，直达病所，使药物更好的发挥作用。李师在治疗白癜风的临床实践中重视经络辩证，注重引经药的使用 [3]。足少阳胆经循经眉毛、上睑者加龙胆草、菊花；眼周加枸杞；手阳明大肠经循经鼻部加辛夷；足阳明胃经循经口周(环绕嘴唇)加芡实、头面部加桔梗；足太阳膀胱经循经颈项部加葛根；足厥阴肝经和足太阴脾经循经为四肢末梢，发于上肢加桂枝、下肢加牛膝；足少阴肾经循经胸胁部可加入郁金，足厥阴肝经循经外阴部加蛇床子、车前子；胸腹部加厚朴、瓜蒌；腰部加杜仲等。
4.2. 以黑治白，以色治色
李师认为白癜风病久入肾，黑颜色的中草药可以入肾，欲图以“黑”反其皮损之“白”，从而达到以黑制白，可使药物走表而达肌肤助色、消除白斑，同时依据五行相生相克理论推理，肺金生(肾)水，肺金不足，母病及子易发白斑，故应滋水生金，以治疗白癜风等色素减退性皮肤病。故临床治疗白癜风多选用黑色等深色类药物，常用的中药有：黑芝麻、墨旱莲、黑料豆、熟地黄、女贞子、桑椹子、黑附子、补骨脂、紫丹参、紫草、乌梅、鸡血藤、何首乌、紫背浮萍、紫背天葵等。
4.3. 专病专药，衷中参西
白癜风多数学者认为与黑色素细胞自身破坏、自身免疫有关、神经化学因素、日光照射、血清铜离子降低及遗传因素等与发病有关。运用现代药理学治疗色素脱失性皮肤病中药具有抗氧化、免疫调节、修复培植黑素细胞系统等功效 [4]。李师在临证中常用具有光敏作用的药物：白蒺藜、马齿苋、墨旱莲、牡丹皮、决明子、独活、羌活、虎杖、补骨脂、白芷、沙参、麦冬等；激活酪氨酸酶活性的药物：沙苑子、蜈蚣、补骨脂、墨旱莲、无花果、地黄、骨碎补、紫草、甘草、细辛、川芎、刺蒺藜、鸡血藤、乌梅、夏枯草、女贞子、菟丝子、薄荷等；促黑素细胞再生 [5] 的常用中药：透骨草、旱莲草、茜草、益母草、沙苑子等；含有必需微量元素的中药：煅自然铜、珍珠母、牡蛎、银杏、浮萍等；增强机体免疫力功能方面的补肾药：补骨脂、女贞子、菟丝子、枸杞子、何首乌、人参、生黄芪、山茱萸、白术、茯苓、黄精等。
4.4. 一药多用，身兼数职
李师在治疗白癜风的常用的药物：桂枝、乌梢蛇、蜈蚣、黑芝麻、磁石、牡蛎、白芷、何首乌、自然铜、浮萍、苍耳草等药物；如桂枝温通筋脉，活血化瘀，调和营卫气血，是上肢的引经药；乌梢蛇、蜈蚣、具有活血化瘀的药物，兼顾改善血液循环，另为引经；黑芝麻色黑入肾，以色治色，以黑治白，药食同源；磁石、牡蛎重症安神，同时还有人体必需的微量元素；其中白芷对外其辛之发散可使药直达病所，对内其归阳明经可行调理脾胃之功，故对皮损在阳明经多以白芷引经 [6]，另白芷具有光敏作用等。
4.5. 顾护胃气，贯穿始终
李师在治疗白癜风的过程中，会在方中加入调运脾胃的药物。张景岳云：“凡欲察病着，必先察胃气；凡治病者，必先顾护胃气，胃气无损，诸可无虑。”胃气受伤，中州失健，不利于药物的传化吸收，影响药效发挥，使疾病缠绵不愈。故常用陈皮、苍术、白术、焦六曲、焦山楂、谷芽、麦芽、白扁豆、淮山药、淮小麦、金荞麦、粳米等。陈皮理气调中，苍术、白术运脾健脾，焦山楂、焦六曲消食和胃，淮小麦、淮山药、金荞麦健脾养胃、补益肺气等。谨记“脾胃为后天之本，气血生化之源”，“补而不腻”。脾胃健运，则气血化生有源，肌肤得以濡养而无以致发白斑。
4.6. 发于皮肤，以皮治皮
李师治疗白癜风时常用“皮”类药物。“以皮治皮 [7] ”，当外邪侵袭，肺首当其冲，肺主皮毛，《成药便读·五皮饮》云：“因病在皮，以皮行皮之意”，李时珍在《本草纲目》中提到：“治胃以胃，以心归心，以血当血，以骨入骨，以髓补髓，以皮治皮”。常用药物有：牡丹皮、白鲜皮、桑白皮、地骨皮、合欢皮、青皮、秦皮、陈皮、冬瓜皮、茯苓皮、大腹皮等，如牡丹皮、清热凉血，活血散瘀，有凉血不留瘀，活血不妄行，清中有透之功；白鲜皮可清热解毒、燥湿祛风 [8]；桑白皮清泻肺热；地骨皮清泻肺中伏火、养阴润肺；合欢皮养心安神等。
4.7. 花类药物，花性向上
李师在治疗白癜风时对发于面部的皮损，善用花类药，花类药多轻清扬散，升浮透泄，具有上行、宣散、滋润之效，在治疗中辅以花类药，常获良效，如玫瑰花、凌霄花、鸡冠花、菊花、红花等。花性向上，使容颜娇美，同时具有引经作用。
4.8. 巧用虫类，通络化瘀
李师在治疗白癜风时，常用虫类药物，一是取其解毒疏风、活血化瘀、通络止痒功能；二是取其性温善走窜功能，内通脏腑，外达经络，凡气血凝聚之处，皆可用之，可引药直达病所。蜈蚣性味辛、温，有毒，归肝经。取其解毒祛风、通络开瘀之功；地龙《本草纲目》：“其性寒而下行，性寒故能解诸热疾，下行故能利小便，治足疾而通经络也”。清热熄风通利经络之功；全蝎《玉楸药解》：“穿筋透骨，逐湿除风”。可以熄风解毒通络，因全蝎有毒，注意不宜久用，须中病即止。
4.9. 深研药性，膏方疗法
膏方历史悠久，是中医学博大精深的重要组成部分。具有“固本培元”、“补病救偏”的功能，同时具有缓和而持久的剂型特点，对于慢性、碍容性的色素性疾病，如黄褐斑、白癜风尤为适用 [9]。李师在冬令季节，白癜风静止期，常用膏方治疗白癜风，确有事半功倍之效。
5. 病案举例
患者，男，40岁。2017年11月8日初诊。白癜风病史10年余。患者10年来白斑由颈项始，渐渐扩大，涉及前额、口周、手背，尤以近2年为著，夜寐欠佳，难以入睡，梦多扰眠，腿膝痠软，神疲乏力，纳食欠馨，冬季手足欠温，畏寒怕冷，大便干涩。屡经多种方法治疗，症情未见明显好转。辅助检查：前额、颈项部、双手指背部散在白斑，界限清楚，白斑内毛发呈现白色。伍德氏灯检查：皮损区呈高亮的蓝白色荧光，边界清楚，可见边缘色素沉着。舌质偏红，苔薄根腻，脉弦。西医诊断：白癜风。中医诊断：白驳风。证属：肝肾不足，气血失和，肤失濡养。治法：滋补肝肾，调和气血，消白祛斑。处方：熟地黄150 g、生地黄150 g、山茱萸120 g、淮山药150 g、女贞子150 g、墨旱莲200 g、制何首乌150 g、菟丝子150 g、川杜仲120 g、炒白术150 g、麸炒白芍120 g、金樱子150 g、北芡实120 g、川白芷90 g、枸杞子150 g、石菖蒲200 g、灵磁石(先)300 g、肥知母90 g、川黄柏90 g、北沙参200 g、干石斛120 g、紫背浮萍120 g、牡丹皮120 g、紫丹参150 g、紫草150 g、侧柏叶120 g、川牛膝120 g、广陈皮90 g、炒苍术90 g、建泽泻90 g，白茯苓150 g、合欢皮150 g、制远志50 g、夜交藤200 g、柏子仁90 g、黑料豆200 g、桑椹子150 g、黑芝麻150、核桃肉150 g、广木香90 g、炒谷芽200 g、炒麦芽200 g、生甘草60 g。辅料：西洋参100 g、高丽参精2瓶、东阿胶100 g、龟板胶100 g、鳖甲胶100 g、冰糖200 g、饴糖200 g。黄酒为引，文火收膏。晨起空腹及睡前服用。医嘱：避免日光暴晒；感冒、发热、腹泻、伤食、咳嗽等停服，治愈后再服。禁忌：浓茶、绿豆、芥菜、生萝卜等。
2018年11月20日二诊：服膏方后前额、口周、颈项部白斑中出现色素岛，双手背部未见明显复色，冬季怕冷，四肢欠温。酌加桃仁泥100 g、杜红花100 g、炒川芎90 g、全当归120 g、川桂枝90 g、补骨脂90 g、煅自然铜150 g、少棘蜈蚣10条。
2019年11月12日三诊：前额、口周、颈项部白斑已明显减退，并逐渐恢复至正常肤色，双手背部白斑中央亦见点状色素岛。四肢温暖，大便尚调，夜寐安然。去灵磁石、石菖蒲、夜交藤，加淫羊藿150 g、沙苑子150 g、肉苁蓉150 g、乌梢蛇90 g。停药半年后随访，病情基本治愈。
6. 体会
本证因久病不愈，肾精亏损则肝血不足，髓海失充，腰膝酸软，肌肤失养则见肤生白斑。处方中可以逐条捕捉到膏方调治白癜风鲜明的遣方用药特点，不仅以补养取胜，更重视辨证施治，权衡阴阳虚实，使调养滋补与辩证施治相须，共奏药尽其用之效。方中运用六味地黄丸、知柏地黄丸、五子衍宗丸、桃红四物汤、增液汤、二至丸等加减，其中熟地黄、菟丝子、女贞子、枸杞子、金樱子滋阴补肾，养血补肝，填精益髓，为君药，佐以山茱萸、杜仲补养肝肾，强健筋骨，固涩精气，山药补益脾胃，生化气血，茯苓、陈皮渗湿健脾；泽泻去熟地黄浊腻壅滞；知母、黄柏、生地黄、石斛、龟板胶、鳖甲胶清热凉血，养阴生津，滋肾填精，增水行舟共为佐药；制何首乌、当归、白芍、熟地黄补肝肾、益精血；芡实、高丽参、西洋参等补中益气；白芷、白茯苓、白鲜皮解毒燥湿；浮萍入肺达肤；合欢皮、木香疏肝解郁；石菖蒲、灵磁石、远志、夜交藤、柏子仁镇静安神；红花、桂枝、牡丹皮、桃仁、和血活血、祛瘀生新；牛膝强筋壮骨作为四肢末梢引经药；墨旱莲、紫丹参、紫草、紫背浮萍、黑料豆、桑椹子“以黑制白”，“以色治色”；冰糖、饴糖用以改善口味；苍术、白术健脾运脾；谷芽、麦芽开发胃气，宣发五味，使脾胃相合；甘草解毒，调和诸药。二诊：手足欠温。血液的特征是“喜温而恶寒”，所以过寒可使血行缓慢迟滞，引起瘀血。酌加桃仁、红花、炒川芎、全当归、川桂枝、补骨脂、煅自然铜、蜈蚣活血化瘀；三诊：手背白斑未愈，一则四肢末梢血液循环欠佳，二来病久肾之阴阳俱损，遂加入淫羊藿、沙苑子、肉苁蓉之温肾补阳之类，症状明显好转，因辛温药可以温通阳气，祛寒助运，改善血液循环，又阴阳互根互用，正所谓善补阴者当于“阳中求阴”；同时作为手背部的引经药，乌梢蛇活血化瘀。诸药合用具有动静结合、升降有序，运化自如，虚实兼顾，气血同治、补而不腻的特点，通过滋补肝肾 [10]，益气健脾，养血和血之膏方辨治，使肝肾精血充足，肌肤气血通畅，脏腑功能正常，机体阴阳平衡，从而达到祛斑消白的目的，取得了良好的临床疗效。
综上，李教授运用中医药内治法治疗白癜风，临证融防治于一体，集中体现了中医理、法、方、药的精髓，值得临床借鉴。
基金项目
上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划中医重点专科培育项目[ZY(2018-2020)-FWTX=7001]；上海市嘉定区医学重点专科(2017.7.1-2020.6.20)，项目编号为：(JDYXZDZK-7)。