摘要: 目的：China-PAR模型已被推荐用于评估CVD 10年发病风险，但能否用于预测急性冠脉综合征患者的不良心血管事件仍不确定，本研究目前调查China-PAR模型与急性冠脉综合征PCI术后患者再入院的关系。方法：回顾性收集我院急诊科2018年至2020年因急性冠脉综合征行冠脉介入治疗且符合入组标准的患者共343例，根据收集的基本资料进行China-PAR模型并结合基线资料，采用多因素Logistic回归模型分析急性冠脉综合征患者PCI术后再入院影响因素，使用Bootstrap法自抽样1000次进行内部验证，并绘制校准曲线。结果：年龄、性别、China-PAR、病变血管支数、糖尿病、高血压、心梗类型、Gensini评分分级、低密度脂蛋白是影响急性冠脉综合征PCI术后患者再入院的独立危险因素。将上述9个独立影响因素作为预测指标，构建高危的急性冠脉综合征患者PCI术后再入院模型，并进行内部验证，显示实际曲线与理想曲线的吻合度较好。结论：China-PAR模型是影响ACS患者PCI术后再入院的独立危险因素。
Abstract:
Objectives: The China-PAR score has been recommended to assess the 10-year risk of CVD, but whether it can be used to predict adverse cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome remains uncertain, and the current investigation of this study investigated the relationship between China-PAR score and readmission in patients with acute coronary syndrome after PCI. Methods: A total of 343 patients with acute coronary syndrome who underwent percutaneous coronary intervention (PCI) in our emergency department from 2018 to 2020 and met the criteria were retrospectively collected. China-PAR score was performed according to the collected basic data and combined with baseline data. Multivariate logistic regression model was used to analyze the influencing factors of readmission after PCI in patients with acute coronary syndrome. Bootstrap method was used to conduct internal validation by self-sampling for 1000 times, and the calibration curve was drawn. Results: Age, gender, China-PAR, number of diseased vessels, diabetes, hypertension, type of myocardial infarction, Gensini score grade, and low-density lipoprotein were independent risk factors for readmission in patients with acute coronary syndrome after PCI. The above 9 independent influencing factors were used as predictors to construct a readmission model for patients with acute coronary syndrome after PCI, and internal validation was performed, showing that the actual curve was in good agreement with the ideal curve. Conclusion: China-PAR model is an independent risk factor for readmission after PCI in ACS patients.
1. 引言
急性冠脉综合征(ACS)是冠心病中死亡率最高的疾病，是不稳定冠状动脉粥样硬化斑块形成后心肌缺血的结果，临床表现包括急性心肌梗死(AMI)和不稳定型心绞痛(UA)，其特点是严重的健康并发症 [1]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是ACS患者血运重建的主要策略 [2]。尽管PCI显著改善了这些患者的预后，但一些患者在PCI后会发生严重的心血管不良事件(MACE)，尤其是术后的再次入院，造成生活质量的下降和经济负担。但目前仍缺乏高度敏感和特异性的方法来监测ACS患者的临床状况和评估预后，因此采用合适的工具早期识别一些高危的ACS患者，进行积极的干预和治疗是十分必要的。
China-PAR模型是首个以我国人群为基础建立的中国动脉粥样硬化心血管疾病风险预估模型，用于预测10年心血管疾病(CVD)的风险 [3]。由于其良好的验证性，已被纳入最新的心血管预防指南中 [4]。但China-PAR模型与急性冠脉综合征的关系，目前暂不明确。故本研究探讨China-PAR模型与急性冠脉综合征PCI术后患者再入院的关系。
2. 对象与方法
2.1. 对象
回顾性收集我院急诊科2018年至2020年因急性冠脉综合征行冠脉介入治疗且符合入组标准的患者共343例。所有患者行冠脉介入治疗前均签署冠脉介入治疗知情同意书。
2.2. 纳入排除标准
纳入标准：① 符合急性冠脉综合征诊断并行PCI治疗，年龄 ≤ 90岁的患者；② 终点事件为因心血管事件再次入院；③ 临床资料完整者。排除标准：① 非首次行PCI术的患者或计划内再次入院行PCI治疗的患者；② 既往有冠状动脉搭桥术患者；③ 明确既往患有心力衰竭、严重心律失常、先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、心脏瓣膜病等，或患有其他可能导致患者再入院的心血管疾病；④ 合并慢性炎症性疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、严重肝肾功能不全等慢性疾病患者；⑤ 临床资料不全者
2.3. 临床资料收集
临床资料包括：基线资料、既往病史、吸烟史、饮酒史、血生化指标结果及Gensini评分、梗死类型、病变血管支数等。PCI术后随访24个月。
2.4. 方法
采用SPSS 25.0软件分析各项数据，计数资料以n (%)表示，组间的比较采用两独立样本χ2检验；正态分布计量资料以
表示，如满足方差齐性检验，组间比较采用两独立样本t检验，如方差不齐，则组间比较采用t’检验；偏态分布计量资料以M (Q1, Q3)表示，组间比较采用非参数秩和检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，以Log-rank法对各变量差异进行统计学验证，应用COX比例风险模型进行多因素分析，采用输入法确定独立危险因素。根据COX多因素分析结果，使用R4.1.1软件中的rms软件包建立Nomogram模型，并绘制列线图。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2.5. 预测模型的验证与评价
采用Bootstrap自抽样法对预测模型进行内部验证，计算一致性指数(C-index)，综合评价预测模型的预测能力。
3. 结果
3.1. 建模组基线资料分析
建模组共343例患者，分为再入院组(72例)，非再入院组(271例)，再入院组中男性较多，约占再入院患者的70.8%；再入院组患者年龄及BMI普遍较非再入院组高，再入院组75~90岁年龄段患者占比较高。
再入院组与非再入院组的China-PAR评估存在显著差异，差异具有统计学意义(P < 0.001)。再入院组既往患糖尿病及高血压的患者较多，与非再入院组存在显著差异(P < 0.001)。再入院组造影结果中病变血管支数与非再入院组存在显著差异(P = 0.002)，且组间比较的结果示两支血管病变与三支血管病变之间存在差异，差异具有统计学意义(P < 0.05)。再入院组的心肌梗死类型与非再入院组之间具有差异，差异具有统计学意义(P < 0.001)。再入院组的Gensini评分较非再入院组高，差异有统计学意义(P < 0.001)。再入院组Gensini评分分级IV级占比较非再入院组高，差异具有统计学意义(P < 0.05)。在相关生化指标中，再入院组ALT、直接胆红素、间接胆红素、LDL、血糖、D二聚体水平较非再入院组高，白蛋白较非再入院组低，差异具有统计学意义。心电图及心脏超声等指标中，再入院组与非再入组间ST-T异常、完全性右束支传导阻滞、左室功能减低及PASP均具有显著统计学差异(P < 0.05)。详见表1。
Table 1. Baseline characteristics of modeling group case (%)/M(Q1, Q3)
表1. 建模组的基线特征 例(%)/M(Q1, Q3)
*表示差异存在统计学意义；**表示组间比较存在差异，且差异具有统计学意义；Gensini评分定义为：I级(<40分)，II级(40~60分)，III级(61~90分)，IV级(>90分)；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；UA：不稳定型心绞痛；BNP：脑钠肽；TNT：肌钙蛋白T；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；LDL：低密度脂蛋白胆固醇；HDL：高密度脂蛋白胆固醇；SCr：血肌酐；完右：完全性右束支传导阻滞；EF：左室射血分数；PASP：肺动脉收缩压。
3.2. 影响患者再入院的独立危险因子
根据单因素分析结果，将单因素分析中差异具有统计学意义的分类变量采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，通过Log-Rank法对各变量差异进行统计学检验。结果表明吸烟、ST-T异常、完全性右束支传导阻滞、左室功能减低等指标不满足等比例风险假定，故予以舍弃。余指标如性别、ChinaPAR、糖尿病、高血压、Gensini评分分级、病变血管、心梗类型等行Log-Rank检验示P值 < 0.05，具有统计学意义。见图1。
将上述有统计学差异的指标纳入COX多因素分析中，结果表明年龄、性别、China-PAR、病变血管支数、糖尿病、高血压、心梗类型、Gensini评分分级、LDL是心梗患者PCI术后再入院的独立危险因素(P < 0.05)，见表2。
3.3. 列线图模型的建立与验证
将COX多因素回归分析中具有统计学意义的指标纳入R软件，应用rms分析包建立列线图，见图2。列线图预测整体再入院生存时间C-index为0.911，95%CI为0.899~0.923，使用Bootstrap法自抽样1000次进行内部验证，并绘制校准曲线，如图3。由校准曲线可以看出该模型的实际曲线与理想曲线的吻合度较好。
Table 2. COX multivariate regression analysis results
表2. COX多因素回归分析结果
Figure 2. The nomogram prediction of readmission after PCI in patients with acute myocardial infarction
图2. 预测ACS患者PCI术后再入院的列线图
Figure 3. Calibration curves of 1-year survival rate and 2-year survival rate
图3. 1年生存率及2年生存率校准曲线
4. 讨论
急性冠脉综合征(ACS)仍然是全球死亡和健康支出的主要原因 [5]。虽然经皮冠状动脉介入降低了ACS亡率，但ACS之后的心血管事件的发生率仍然很高，并且预示着死亡率会增加 [6]。从个体的角度来看，由于大量的影响变量及其在住院期间的动态变化，成本通常难以预测。传统的风险评分改进了ACS初始治疗策略的定义，但它们并未考虑住院治疗的影响或轻微但昂贵的结果的风险，例如因心力衰竭住院、糖尿病、需要复发血运重建或严重肾损伤 [7] [8]。因此准确和早期识别出这些具有高风险的患者将有助于未来更好的临床管理。
风险预测无论在一级预防还是二级预防都起重要作用。China-PAR模型是一个起源于中国的新型风险预测模型，它不仅纳入了常见的血压、胆固醇、糖尿病病史等，还有地区、腰围等新的危险因素，更加全面和精准。一项来源于贵阳地区的研究发现，由于性别和地区的差异，相比PCE和FSP评分，China-PAR风险指数更加符合实际情况 [9]，这于唐迅 [10] 等人在中国北方人群中的研究结果是相符合的。而在一项绝经后女性未来10年CVD发生的风险中，China-PAR模型也是较FSP更加准确 [11]，以上均说明China-PAR模型是一个更加符合中国人的风险预测模型。除了在预测心血管疾病中发挥作用，它也被推荐为卒中风险评估的重要工具之一 [12]。同时与亚临床血管病变中如动脉僵硬度增高也是紧密相关的 [13]。由此可见，对China-PAR模型的应用和进一步的作用探讨是十分必要的。
本研究建立了急性冠脉综合征患者PCI术后再入院预测模型，共纳入了9项指标，其中性别、年龄、糖尿病史、高血压病史、LDL与发生心血管不良事件(MACE)之间存在显著关系。Gensini评分作为评价患者冠脉血管狭窄严重程度的指标 [14]，临床应用极为广泛，但在临床研究中却鲜有报道该评分与患者预后之间的关系，在本研究中病变血管的支数与Gensini评分作为影响患者再入院的独立危险因素，对于评估患者再入院具有不可忽视的作用。急性冠脉综合征包括STEMI、NSTEMI及不稳定型心绞痛。STEMI患者血管阻塞严重，冠脉血流几乎完全中断，心肌长时间处于缺血、缺氧状态，易引起心肌不可逆损伤，这就导致STEMI患者心功能快速下降或因心脏原因不得不再次入院接受治疗。不稳定型心绞痛患者有一部分是由于冠脉微循环功能障碍所引起，行冠脉造影检查往往并无阳性发现，或仅有慢血流现象 [15]，针对冠脉微循环障碍的药物早已应用于临床，但仍有部分患者的临床症状无法得到明显改善。
本研究将China-PAR模型的预测结果作为研究患者再入院的相关因素之一，并通过分析得出China-PAR模型可以作为影响患者再入院的独立危险因素的结论，本研究中有近1/3的患者10年发生心脑血管事件风险评估为高危，在这些高危患者中再入院的比例约占2/3，表明China-PAR模型可能是潜在的预后指标。此外，本研究还构建了预测模型，将高危因素进行量化，更加直观的呈现出ACS患者PCI术后再入院的风险，具有良好的临床指导意义。本研究局限性体现在，该研究纳入样本量较少，可能会导致选择偏差对结果的影响较大。其次，这是一项单中心研究，模型验证单纯使用内部验证，缺乏外部验证。因此，我们的发现需要在更大样本量的多机构研究中得到验证。
5. 结论
综上所述，China-PAR可以作为影响患者再入院的因素，这一发现为临床医师对ACS评估预后，以期进行早期干预和个体化治疗提供新的理论依据。
利益冲突
所有作者均声明不存在利益冲突。
NOTES
*第一作者Email: 240831788@qq.com
#通讯作者Email: 18661806937@163.com