1. 引言
阵发性交感神经功能亢奋(Paroxysmal sympathetic hyperactivity, PSH)是一种高肾上腺素能综合征,多发生在颅脑损伤后,其特征是发作性的高肾上腺素能改变,包括阵发性心动过速、血压升高、呼吸急促、体温过高和传入刺激反应过度等特点 [1] [2] [3] [4]。目前对其发作的病理生理机制尚无统一意见,但大多数研究人员认为这是一种“断裂综合征”,是由于兴奋性自主中心丧失抑制性控制而引起的阵发性发作 [5]。
2014年的专家共识明确了PSH的诊断标准。采用PSH临床评估方法(PSA-AM)来诊断PSH,一是诊断可能性工具(DLT) [6],包括:心率 > 120次/分,体温 > 38℃,呼吸频率 > 20次/分,收缩压160 mmHg,伴有出汗及肌张力障碍;二是临床表现严重程度的临床特征量表(CFS) [6],DLT包括11项诊断细则:获得性脑损伤病史,临床症状同时发生,阵发性的发作形式,非有害刺激可引起交感神经过度反应,每日发作次数 ≥ 2次,临床症状连续出现3 d及以上,脑损伤持续2周以上,发作中无副交感神经兴奋表现,针对其他可能的诊断治疗无效,需用降低交感神经兴奋的药物,排除其他原因(出现以上诊断细则各赋分值1分),因此关于该病的发作时间、严重程度和发作次数的细节已经达成了共识 [2] [6]。本文主要就近年来文献报道PSH的诱因、发病机制以及药物治疗作简单综述,以期为其综合性的临床诊治提供参考,使患者能够从中获益。
2. PSH的诱因
在临床工作中,PSH常由非有害刺激(例如物理刺激)引起,或是对有害刺激的持续生理反应,例如疼痛、烦躁、尿潴留、气管插管及气管切开吸痰护理等因素,要避免引发阵发性发作的触发因素,减轻过度交感神经兴奋,因此在行护理操作时动作要尽可能轻柔,病房内的环境要尽可能保持安静,同时减少患者的搬动,密切监测患者体温,减少体温波动,必要时给予镇痛镇静减轻患者对外界刺激的反应性 [2] [7] [8] [9]。
3. PSH的发病机制
目前对于PSH的病理生理机制仍不清楚。自主神经系统调节人体内脏器官,控制心率、血压、出汗、消化、呼吸、瞳孔反应、排尿和性唤起。而自主神经系统的紊乱都会导致机体现混乱 [10]。尽管PSH患者的常规脑MRI结果未发现任何异常,但我们推测脑MRI发现脑深部组织结构,脑室周围白质,间脑或脑干的损伤似乎都与PSH的发展有关,且该病在年轻患者和格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale, GCS)评分较低的患者中发生率更高,均提示弥漫性轴索损伤可能是该病的重要病因 [11]。当前,已经提出了两种主要机制假说:1) 皮质抑制中心(如岛和扣带回皮层)与负责交感神经上调的下丘脑控制的大脑区域(下丘脑、脑干)简单断开连接,2) 兴奋抑制比模型 断续下降的抑制途径断开后,脊髓内异常刺激的异常处理导致了阵发性发作 [6]。
4. PSH的临床特点主要分3期
隐匿期:PSH可能是在镇静期间(第一次发作之前)启动的,由于脑损伤早期治疗使用大量的镇静剂,不仅减轻了大脑组织的耗氧量,且降低了颅内压,此期无症状或者症状不典型诊断比较困难,若在此期间确定并治疗该病,患者的预后可能会更好 [6]。
典型发作期:在降低镇静水平后,PSH症状逐渐明显,随后出现特征性的PSH症候群,包括中枢性高热(无感染源性的反复发热),其次出现包括血压升高(收缩压 > 160 mmHg),心动过速(心率 > 140次),呼吸急促(呼吸频率 > 30次/分),发汗和或肌张力障碍,且每天最少发作1次、持续最少3天 [3],并排除其他疾病。
缓解期:随着患者意识水平及神经功能改善,症状逐渐缓解,但可能留有肌张力障碍及关节痉挛。
5. PSH的治疗
由于尚未清楚了解疾病的病因,因此没有统一的PSH治疗标准,对其治疗一直集中在控制症状上 [12]。据文献研究报道,PSH与患者的发病率、住院时间延长、推迟转到康复中心及增加治疗费用有关 [7]。治疗PSH的主要方法包括避免阵发性的触发因素,预防和减轻过度的交感神经过度活动以及通过支持疗法解决PSH对其他器官系统的影响。临床药物的治疗主要原则:抑制交感神经的兴奋。PSH的治疗首选镇静镇痛药、β-肾上腺素能阻滞剂,阿片类药物和神经调节剂 [9]。
镇痛剂通常能有效缓解患者的症状。临床上常用的酒石酸布托啡诺是一种合成阿片类部分受体激动剂。与CNS中的上述受体相互作用,可发挥镇痛、抑制自主呼吸活动、止咳、催吐、瞳孔放大和镇静等作用,临床使用时应注意观察患者病情,实时调整剂量。吗啡是一种μ阿片受体激动剂,主要通过抑制中枢途径和抑制交感神经来有效终止PSH发作,但长期服用后具有强烈的剂量依赖性和高度成瘾性,医生通常会选择丙泊酚作为首选镇静剂 [1]。
镇静剂也可用于治疗PSH症状,已经发现丙泊酚也可以有效地控制PSH的症状。丙泊酚是烷基酸家族的一种短效静脉麻醉剂,可通过静脉注射在体内迅速分布,并在40秒内启动睡眠状态。丙泊酚的作用机制是快速麻醉并抑制呼吸和循环系统,可改善PSH患者阵发性肌强直,控制高血压和缓解呼吸急促。右美托咪定是美托咪定的活性右旋异构体,其特征在于其抗交感、镇静和止痛作用。可通过刺激突触前膜和突触后膜,抑制交感神经活动,导致血压和心率降低;还可激动脊髓中的α2受体产生镇痛作用,目前已成为围手术期严重颅脑损伤患者的理想镇静剂 [2]。
β-受体阻滞剂是一种脂溶性药物,可以穿透血脑屏障,有效降低循环系统中的儿茶酚胺水平和静息状态下的代谢率。一些研究表明,β受体阻滞剂可积极影响大多数与PSH相关的临床症状,例如高血压,多汗症,热疗,心动过速和肌张力障碍 [7]。但目前β受体阻滞剂在PSH中的实用价值尚不确定。
神经调节剂GABA激动剂(如巴氯芬ITB)可以激活GABAβ受体,降低突触的反射能力,使骨骼肌松弛,减少痉挛发作的频率,缓解与痉挛有关的阵挛、疼痛和肌肉僵硬等。由于ITB的血脑屏障通透性较差,需口服高剂量才能产生治疗效果 [13]。但口服高剂量ITB会增加全身性不良反应。有研究表明,鞘内注射ITB可将其直接递送至其作用部位且用量较少。苯二氮卓类与GABAα受体结合可通过刺激网状激活系统中的GABA受体来增强中枢神经系统对GABA的抑制作用,它作为肌松剂非常有效。加巴喷丁、劳拉西泮,咪达唑仑和地西泮也常用于治疗PSH,但对重度阵发性肌张力障碍(次于阿片类药物,如吗啡)的患者效果较差 [14]。
多巴胺受体激动剂尤其是溴隐亭,已被证明能改善PSH的症状。溴隐亭的作用具有温和性、滞后性,而且可以降低癫痫的发作阈值。但是溴隐亭可能会引起情绪激动、神志不清、恶心、运动障碍和轻微低血压等不良反应,通常与其他药物联合使用效果会更好 [15]。
6. 小结
PSH是严重脑损伤后交感神经活动增强的一种情况。PSH主要由脑外伤引起,占所有病例的80%,其次是缺氧性脑损伤,中风,脑积水和肿瘤。在患有脑损伤的成年人中,PSH与较差的临床结局有关,包括住院时间更长,认知和运动功能较差 [3]。我们发现PSH综合征通常不能及时诊断或经常被误诊。当患者术后出现阵发性肌强直和呼吸急促,以及呼吸机对抗,且持续药物治疗无法缓解其症状时,积极进行症状管理可以潜在地改善脑损伤后的预后。在镇静镇痛时,要注意气道管理,保证脑灌注压,避免脑缺氧。且发生PSH时,体内能量的消耗可达正常时的2~3倍,注意能量和蛋白质的补充 [16]。在应用脱水药时要监测电解质保护器官功能,减轻心脏、肝脏、肾脏功能受损 [17]。
基金项目
昆明医科大学研究生创新基金项目。
NOTES
*通讯作者。