1. 引言
大肠癌是常见的恶性肿瘤，其发病率及死亡率在各种恶性肿瘤中位居前列 [1]。切除手术是大肠癌常用的治疗手段，但术后常出现转移、复发及并发症 [2] [3]。且近三分之一的患者表现为晚期、远端转移等无法进行手术治疗的状况，因此，化疗成为大肠癌术后常见的辅助治疗手段 [4]。但在化疗过程中出现的副作用，及化疗抗性，使得患者生存质量及生存率降低 [5]。因此，探究缓解患者化疗副作用的辅助治疗方法，对提高患者生存状况，改善患者术后生活质量具有重要意义。脾虚是大肠癌术后的常见的中医证型，与患者的术后康复状况密切相关 [6]。随着中医中在临床上的广泛应用，其能够缓解化疗相关的不良反应，提高患者生存质量 [7] [8]。本研究对大肠癌术后脾虚型患者进行增益方(党参、茯苓、白术、甘草、土茯苓、预知子、鸡内金、陈皮等)联合化疗治疗，探究增益方对患者脾虚的缓解作用及潜在作用机制。
2. 临床资料及方法
2.1. 患者纳入及资料收集
本研究于2015年2月至2019年4月纳入共66名大肠癌术后脾虚型患者。纳入及排除标准如下：
1) 18~85周岁，确诊为大肠癌，接受手术及术后化疗治疗；
2) KPS评分 ≥ 60，预计生存期 ≥ 6个月；
3) 临床资料完整，且签署知情同意书；
4) 无心、肝、肾及造血系统疾病；
5) 无转移或伴有其他肠道疾病；
6) 参与本研究前未接受其他抗癌治疗。
本研究已获得淄博市中西医结合医院伦理委员会批准。
2.2. 一般资料及分组
纳入患者随机分为对照组(32例)和治疗组(34例)，研究过程中，6名患者(对照组2例，治疗组4例)因治疗不全、依从性差脱落，排除研究。对照组剩余30例患者，包括男性患者20例，女性患者10例，治疗组包括男性患者22例，女性患者8例。具体临床资料见表1。
对照组患者术后仅接受化疗治疗，包括FOLFOX6方案(第一天给予奥沙利铂85 mg/m2、静脉滴注亚叶酸钙400 mg/m2，之后静脉注射氟尿啶400 mg/m2，氟持续静脉泵入尿嘧啶2400 mg/m2 46 h；连续治疗3个疗程，每个疗程2周)及XELOCX方案(第一天静脉滴注奥沙利铂130 mg/m2；每个疗程从第一天开始口服卡培他滨片，每次3片，2次/日，连服14 d；连续治疗2个疗程，每个疗程21 d) [9]。
治疗组患者化疗方案与对照组患者相同，同时服用增益方每日1剂，21 d为一个疗程，共服用两个疗程 [9]。增益方包括党参、茯苓、白术、甘草、土茯苓、预知子、鸡内金、陈皮等，由淄博市中西医结合医院中药房提供。
电话随访跟踪患者预后状况，随访时间为1~3年。记录患者血常规、肝肾功能、心电图异常、腹痛、腹泻等不良反应情况，评估治疗安全性。
2.3. 中医症候疗效评价
对治疗前后对照组与治疗组患者的中医证候，参照《中医虚证辨证参考指标》、《肿瘤中医治疗指南》及《中药新药临床研究指导原则》进行评分。根据中医证候评分减分率评价治疗前后中医证候，具体计算公式及评价标准如下：
中医证候评分减分率 = [(治疗前评分 − 治疗后评分)/治疗前评分] × 100%；
中医证候评分减分率 ≥ 70%为显效，30%~70%为有效，<30%为无效。
2.4. 细胞免疫功能分析
入组病例治疗前1天、治疗两疗程后，分别取2 mL静脉全血于抗凝管中，经EDTA-K2抗凝后，加入相应荧光标记抗体，室温避光孵育15 min，通过流式细胞仪检测不同免疫细胞比例
取静脉血3 mL，离心后收集上清血清样品，采用酶连免疫吸附法及相应试剂盒，检测IL-6及IFN-γ的水平。
2.5. 统计学分析
采用SPSS 20.0版本对数据进行分析，组间差异采用t检验进行评估。患者预后情况通过Kaplan-Meier和log rank检验进行分析。P < 0.05认为差异具有统计学意义。
3. 结果
3.1. 患者基本临床特征比较
如表1所示，对照组患者包括20例男性患者及10例女性患者，平均年龄为54.10 ± 8.76，平均BMI为22.97 ± 3.87。治疗组患者包含22例男性患者及8例女性患者，平均年龄为55.03 ± 9.24，平均BMI为23.61 ± 3.42。两组患者年龄、性别组成及BMI均无显著差异(P > 0.05)。
Table 1. Comparison of basic clinical features of patients
表1. 患者基本临床特征比较
3.2. 患者中医证候疗效及预后状况比较
治疗组中，显效患者10人，比例为53.33%，显著高于对照组(2人，6.67%)，而无效患者4人，占比为13.33%，显著低于对照组(16人，53.33%)。治疗组的总有效率显著高于对照组(P < 0.001，图1)。
Figure 1. Comparison of TCM syndrome effect between the control group and the treatment group after receiving corresponding treatment. *P < 0.05 vs. control group
图1. 对照组与治疗组患者接受相应治疗后中医证候疗效比较。*P < 0.05 vs. 对照组
Kaplan-Meier结果显示，治疗组患者术后预后情况显著优于对照组患者预后情况(log rank P = 0.033，图2)。
3.3. 患者细胞免疫功能比较
与对照组相比，治疗组患者外周血中CD4、CD8及NK细胞水平均优于对照组患者(P < 0.05，P < 0.01)。在接受治疗后，治疗组患者外周血中CD8细胞所占百分比较接受治疗前显著降低，CD4及NK细胞占比显著升高，CD4/CD8显著升高(P < 0.05，P < 0.01，图3(a))。
Figure 2. The progression-free survival status of patients in the control group and the treatment group after receiving corresponding treatment
图2. 对照组与治疗组患者接受相应治疗后的无进展生存状况
(a) (b)
Figure 3. Comparison of cellular immune function between control group and treatment group before and after treatment. (a) Levels of CD3, CD4, CD8, CD4/CD8 and NK cells in peripheral blood of patients; (b) Serum levels of IL-6 and IFN-γ. *P < 0.05, ***P < 0.001 vs. control patients receiving treatment; #P < 0.05, ##P < 0.01 vs. treatment group before treatment
图3. 对照组与治疗组患者治疗前后细胞免疫功能比较。(a) 患者外周血中CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、NK细胞水平；(b) 患者血清中IL-6及IFN-γ水平。*P < 0.05, ***P < 0.001 vs. 对照组患者接受治疗；#P < 0.05，##P < 0.01 vs. 治疗组患者接受治疗前
此外，对照组患者及治疗组患者在接受相应治疗后，血清中IL-6的水平显著降低，而IFN-γ显著升高(P < 0.05，图3(b))。与对照组患者相比，治疗组患者血清中IL-6水平显著降低，IFN-γ显著升高(P < 0.05，图3(b))。
3.4. 患者不良反应比较
对照组与治疗组患者在接受相应治疗后均有出现不同程度的不良反应，具体症状包括，中性粒细胞、血红蛋白、血小板、肝脏毒性、肾脏毒性及消化道反应。其中对照组出现消化道不良反应的病例数较多，而治疗组出现不良反应的病例数显著少于对照组。
4. 讨论
大肠癌手术或放化疗治疗会损伤脾胃，导致脾胃气虚，脾虚及脾虚为基础的证型占大肠癌总证型的43.6%，且有研究发现，大肠癌患者术后常见中医证型包括脾虚湿蕴型及气血双亏型，健脾益气可作为大肠癌术后脾虚患者的主要治疗策略 [10] [11] [12]。增益方以益气健脾为治疗总则，其中四君子汤健脾、扶正固本，八月扎、陈皮理气健脾，白花蛇舌草清湿热，与大肠癌术后脾虚患者治疗原则契合。
本研究结果显示，增益方联合化疗治疗能够显著提高治疗的有效率，提高患者的生存质量，改善患者预后状况。此外，增益方治疗显著提高了患者外周血中CD4/CD8及NK细胞的占比。CD4细胞能够对抗病毒入侵，控制和消灭多种感染，而CD8细胞是机体免疫防线的重要成员，对肿瘤细胞及病毒等具有杀伤作用 [13] [14]。因此，CD4/CD8是免疫调节的重要指标，能够指征细胞免疫功能的紊乱 [15] [16]。接受增益方治疗的患者外周血中CD4细胞显著增加，CD8细胞显著减少，使得CD4/CD8显著升高。另外，NK细胞作为机体重要的免疫细胞，是天然免疫系统的核心细胞，不仅能够参与免疫调节，而且能够识别靶细胞、杀伤介质 [17]。因此，CD4/CD8值及NK细胞的占比的升高说明，接受增益方治疗的患者的细胞免疫功能得到极大改善。
同时，增益方联合化疗治疗降低了患者血清中IL-6的水平，提高了IFN-γ的水平。IL-6作为重要的炎性因子，其水平的显著降低，证明增益方能够明显改善大肠癌脾虚患者的炎症反应，从而达到改善患者术后脾虚的作用 [18] [19]。而IFN-γ居于抗病毒、免疫调控及诱导巨噬细胞的重要作用，能够调控多种细胞反应，同时对NK细胞的活性也具有促进作用 [20]。增益方治疗对IFN-γ的促进作用，说明增益方通过促进吞噬细胞的吞噬功能及促进NK细胞活性，从而发挥对大肠癌脾虚患者的治疗作用。值得一提的是，接受增益方治疗的患者出现不良反应的频率较单接受化疗治疗患者更低。因此，增益方联合化疗治疗在大肠癌脾虚的治疗中具有良好的临床应用前景。但本研究样本量较小，限制了研究结果及增益方联合治疗的临床效果。因此，未来研究应增大样本量，以更深入地评估增益方联合化疗的临床治疗疗效。
综上所述，增益方联合化疗治疗能够改善患者炎症反应，促进细胞免疫功能，进而提高患者术后生存质量，且临床引用不良反应较少，对大肠癌脾虚型患者具有积极作用。
NOTES
*通讯作者。