1. 引言
IgA肾病(IgAN)是中国乃至全世界最常见的原发性肾小球疾病 [1] [2]，发病者多为青壮年，以男性居多，约有15%~40%的患者会在发病后进展为终末期肾脏病 [3]。
原发性IGA肾病的病因及发病机制尚不明确，系膜区可见以IGA为主的免疫球蛋白沉积是其特征性病理。目前研究主要认为IGA肾病发病与遗传及免疫炎症因素密切相关，IGA患者体内高水平的血清半乳糖缺乏的IGA1可诱发特异性的免疫反应，同时与多聚IgG结合形成免疫复合物使免疫炎症反应爆发而损害肾脏，且白细胞介素(IL)、核转录因子-κB (NF-κB)、人系膜细胞(HMC)等细胞因子参与并诱导了IGA肾病体内免疫炎症反应。疾病过程往往伴有肾间质的纤维化或肾小管萎缩等病理改变 [4] [5]。西医治疗主要以免疫抑制、抗炎、控制蛋白尿及优化支持治疗为目标 [6]，中医治疗在控制蛋白尿、改善临床症状及生活质量、延缓疾病进展等方面展现了独特的治疗思路和较好的效果。
王小琴教授是湖北中医名师，全国第一批优秀中医临床人才，在临床及教学工作30余年间，擅长运用中医及中西结合等方法防治各种肾脏疾病，现就王教授运用清新莲子饮治疗IGA肾病相关经验进行简单的总结与分析。
2. IGA肾病的病因病机
根据其临床症状辨证，IGA肾病总属“血尿”“水肿”“腰痛”“虚劳”等范畴。张惜燕等 [7] 认为本病的发病及表现与风邪的特性相符合，风性善行数变，易夹湿邪侵袭人体，进而化热，认为风邪扰肾是发病关键。高雅禅 [8] 等认为IGA肾病出现血尿与气虚无力固摄、湿热蕴结阻滞肾络、瘀血日久伤肾密切相关。张铎教授 [9] 认为IGA肾病急性进展期多见肾经实热证，拟泻肾方加减治疗；慢性期则以气阴两虚为主，宜调补气阴，通络化瘀。邓跃毅、陈万佳等 [10] 通过对临床209例IGA患者进行统计分析及中医证候分型，大致将其分为气阴两虚型、肝肾阴虚型、肺脾气虚型兼湿热以及脾肾阳虚兼瘀证。赵洁等 [11] 根据IGA肾病具有潜伏期、隐匿性及病情反复等特征将本病病机概括为邪伏于少阴，发于少阳，认为机体感受外邪，邪入少阴，伏于肾脏，每遇外邪引动或机体正气不足时发病，其中常见症状咽痛是伏邪转少阳化热的表现。
王教授认为各种慢性肾脏病蛋白尿、血尿、水肿等临床表现与“肾主水功能失司”及“肾的封藏失司”密切相关 [12]。对于IGA肾病则认为表虚不固，肾先受邪是其主要的发病病机，IGA肾病本虚以肾气肾阴两虚为主，由于患者先天不足或后天不调、饮食偏嗜、劳伤、或因治疗过程中长期使用糖皮质激素，助阳化热，使肾阴亏损，肾失封藏，精耗而气衰，出现肾气阴两虚之证。心肾精血同源，水火相济，升降相依，肾阴充足，涵养相火，则相火潜藏肾中，各安其位；若水不济火，则阴虚于下而火亢于上。心火亢盛煎熬肺津，损耗肺气；肺肾金水相生，肾阴亏虚则肺阴不足，肺津亏虚，肺气不足，表虚不固。《医医偶录》曰：“肺气之衰旺，全恃肾水充足，不使虚火炼金，则长保清宁之体。”卫表不固，易感邪深入，又以阴虚之体，易受以风热、湿热之邪侵袭。风热之邪侵袭人体，客于喉咙，咽喉属肾所主、肺之系，《灵枢·经脉》指出：“肾足少阴之脉，……其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”风热之邪蕴结咽部，邪毒从咽喉循经入里，下扰少阴，封藏失司，则发为血尿 [13]。肾阴虚生内热，内外相合，虚实夹杂，热入营血，灼伤肾络，出现血尿；肾为先天之本，先后天不能相资，脾肾亏虚 ，固摄无权，气血阴阳失衡，精微下泄出现蛋白尿；肾失蒸化，体内津液代谢异常，土不制水，水湿停聚于身体各处。热邪进一步损耗真阴，加重气阴两虚的程度，阴损及阳，致肾阴阳两虚，脾虚生湿，湿热相合，病程日久，气血运行不畅，肾脏进一步受损，疾病发展至后期，则出现血瘀证或瘀水互结之证，体内瘀血、水湿及湿热等病理因素又会影响气血运行及水液代谢，病情反复难愈。
因此，王师十分重视本病早中期的治疗及控制，认为早中期总以气阴两虚为本，急性期受外邪侵袭，外热引动内火，治疗上重在清热养阴，补肾益气；非急性期仍有阴虚火旺之病机，重在补益气阴，调理脏腑，平衡阴阳。
3. 运用清心莲子饮加减治疗IGA肾病
《太平惠民和剂局方》中记载清心莲子饮，该方由石莲肉、茯苓、黄芪、人参、黄芩、车前草、炙甘草、地骨皮、麦冬等九味药组成。《中华人民共和国卫生部药品标准·中药成方制剂》则在上九味的基础上增加了柴胡一味药，本方临床运用广泛，亦常用于慢性泌尿系统疾病 [14]。《太平惠民和剂局方》曰：“治心中蓄积，时常烦躁，因而思虑劳力，忧愁抑郁，是致小便白浊，或有沙膜，夜梦走泄，遗沥涩痛，便赤如血，或因酒色过度，上盛下虚，心火炎上，肺金受克。”清心莲子饮长于清心养阴安神，秘精补虚，调顺血气，可清心火，交心肾，养气阴，清湿热。方中石莲肉清心火，甘温益脾，交接水火，可收涩蛋白尿 [15]，黄芪、人参补气固表，黄芩清心肺热，泻火养阴，麦冬养阴清心安神，地骨皮清肺肾虚热，车前草、茯苓清热利湿，炙甘草补脾益肺，甘平而润。
研究表明石莲子提取物溶于不同溶剂后均具有一定程度的体外抑菌作用 [16]；地骨皮除了降糖降脂作用外，还能抑制NF-κB活性，降低炎症因子水平，控制炎症反应以减轻肾脏损伤 [17]。同时麦冬、车前子、茯苓亦能有效控制炎症 [18]。党参能够增强机体免疫功能，还具有抗炎、改善微循环的功效 [19]。黄芪具有免疫双向调节、改善循环、保护电荷屏障及机械屏障的作用，实验表示黄芪能减轻IGA大鼠尿蛋白，并减少肾小球IGA的沉积，减轻血尿 [20]。CJ Hsieh等研究发现黄芩素可以抑制NF-κB活化和IκBα磷酸化，抑制炎症因子的产生达到抗炎作用 [21]。
张琪教授认为慢性肾炎及尿路感染等病多呈气阴两虚兼湿热之证，常用清新莲子饮加清热解毒类药物如金银花等药物扶正祛邪，标本兼治 [22]。朱荣宽等 [23] 筛选本院确诊的IGA肾病气阴两虚证患者60例分为清心莲子饮加减治疗组及贝那普利对照组，通过观察24小时尿蛋白定量、尿红细胞、尿素、血肌酐、胱抑素C等指标的变化，结果显示治疗组有效率为86.67%，对照组为73.33%，差异有意义，且降低尿蛋白定量的效果治疗组明显优于对照组。何长远 [24] 收集40例气阴两虚型IGA肾病患者，使用加味清新莲子饮治疗，对照组为雷公藤多苷片治疗，发现加味清心莲子饮较对照组更能有效改善患者症状。
4. 验案
许某，男，40岁，2019年3月体检发现蛋白尿3+，住院行肾穿刺提示IGA肾病(M0E0S1T1C0) Lee氏分级III级，予激素抗炎、护肾、降蛋白、控制血压、预防血栓形成等治疗，出院后定期服药，定期复查尿蛋白波动在+至2+之间，尿隐血波动在+至2+之间，为求中医治疗于我院门诊就诊，检查提示尿蛋白2+，尿隐血2+，24小时尿蛋白定量0.96 g，肌酐188 μmol/L，尿酸459 mmol/L，就诊时血压124/88 mmHg，患者诉平时畏寒，现精神欠佳，倦怠乏力，偶口干口苦，烦躁，小便次数多，色黄，可见泡沫，夜尿1~2次，大便偏稀，偶不成形，每天1~2次，无明显双下肢水肿，偶有手足心发热，纳食一般，夜寐可。咽喉部无明显红肿，舌边尖红，苔少偏黄，脉沉细软。辨证为脾肾气阴两虚，心火内炽，治以健脾补肾，益气固表，养阴清热。处方：莲子米30 g，地骨皮15 g，太子参15 g，柴胡10 g，茯苓20 g，黄芩10 g，黄芪30 g，菟丝子15 g，防风15 g，车前子15 g，汉防己15 g，桂枝10 g，炒白术15 g，炙甘草6 g，两天一付药，连续服用1月，联合控制血压、降尿蛋白、控制血尿酸、预防血小板形成等治疗。
二诊患者诉畏寒，精神可，乏力感较前好转，仍烦躁，夜尿1次，大便不成形每天1~2次，食欲一般，睡眠尚可，舌红苔薄黄，脉沉软。查：24小时尿蛋白定量0.60 g，尿蛋白+，尿隐血+，肌酐133 μmol/L，血压112/74 mmHg，处方：中药上方中莲子肉改为20 g，加积雪草20 g，连服两个月。
三诊患者诉精神佳，偶有进食后腹胀，夜尿1次，食欲一般，夜寐可，大便每日1~2次，成形，舌淡红苔微黄，脉沉。查：24小时尿蛋白定量0.553 g，尿阴血+，尿蛋白+，肌酐134 μmol/L，血压108/78 mmHg，处方：上方加川芎10 g，神曲10 g，连续服用1月。
按：上案例中患者以气阴两虚为主，气虚表现为倦怠乏力，精神欠佳，蛋白尿，气虚日久伤阳，因此患者平素畏寒，亦是表虚不固的表现，所谓“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。王师喜用太子参加黄芪，补气养阴的同时亦有清热生津之效，合用玉屏风散及桂枝、防己，补虚固表，温阳利水。从舌脉可见，体内阴液亏虚，舌边尖红提示心肺有热，出现时时烦躁，口干口苦，君药莲子清心除烦，益心肾，固精气，地骨皮、黄芩、柴胡清肺热及虚热；茯苓、车前子、炒白术健脾土，燥湿利水，菟丝子平补阴阳。二诊患者精神可，复查蛋白尿降低，仍烦躁，大便不成形，结合辨证加用积雪草清热利湿，研究表明积雪草可以抑制炎症通路及炎症因子的表达，阻断炎症反应减少肾损伤 [25] [26]，同时通过抑制TGF-β1/Smads信号通路，减少肾纤维化以保护肾脏 [27]。三诊乏力及烦躁均改善，出现进食后腹胀，予川芎、神曲行气除胀消食。用药4月余，患者尿蛋白定量逐渐减少，症状亦有明显改善。
5. 加减
湿热偏盛者，加用积雪草、萆薢清热利湿泄浊；风热偏盛加金银花、防风祛外风解风热；气虚甚者，予党参、黄芪补元气，合用炒白术、升麻、柴胡、陈皮等补中气，升清阳；肾阳虚者，加淫羊藿、巴戟天补肾助阳兼祛风；阴虚者，加用墨旱莲、枸杞子滋阴益肾，凉血止血；水肿者予玉米须利水消肿；风水者合用防己黄芪汤祛风利水；夜寐欠佳者加用酸枣仁汤养阴安神。
6. 注重饮食调护及避免外感
除了辨证论治以及对症治疗外，王师更加注重患者平时的饮食及运动的调护，强调健康饮食，摄入适量多种类的优质蛋白质，限制钠盐，顾护脾胃，以养正气，结合适量的轻中强度运动，推荐学习八段锦等养生操。服用药物时亦考虑以不增加患者脾胃及水液负担为度，建议患者控制中药摄入量。IGA肾病的病人应注意避免外感，风邪易夹其他邪气侵袭人体，比起控制炎症，更有效的途径应该是预防炎症的发生，避免发生肾脏纤维化及损伤肾功能。
7. 小结
IGA肾病病情反复难愈，且随着炎症发作次数的增加，肾功能逐渐恶化，王师治疗IGA肾病主张从本虚出发，兼顾邪实，扶正祛邪，同时改善患者症状，减少外感发生，延缓疾病进展。可以看到，运用清新莲子饮加减治疗IGA肾病具有可观的疗效，值得我们深入学习和钻研。